《血證論》~ 卷二 (6)

1. 吐血

上合陽明之治法也。然沖為氣街，氣根於腎。血海即丹田，腎氣之所藏也。若衝脈挾腎中虛陽，上逆喘急者，宜用四磨湯；調納逆氣，是仲景桂苓甘草五味湯意。但仲景用桂枝化膀胱之寒水，謂氣從少腹，上衝咽喉，面熱如醉，或熱流於兩股，或小便難而昏冒，忽上忽下，如電光之閃灼無定，乃陰盛格陽，而陽氣飛越，故以辛溫化之。今系失血，陰氣既傷，再用桂枝，豈不犯陽盛則斃之戒？故用沉香代桂，以納浮陽，而即用人參以滋陰。沉香直走下焦，烏藥治膀胱腎間之氣。沖為血海，居膀胱腎間之地。治陽明者，治其末；治膀胱腎間者，是治其本也。若腎中陰氣大虛，而衝陽不能安宅，則用四磨湯，加熟地、棗皮、山藥、五味、枸杞子，滋陰配陽以安之。若其人素有水飲，格陽於上，因而動血者，仲景桂苓甘草五味湯，又為對證。第其方，與血證本不相關，可加當歸、白芍、丹皮、阿膠。或用蘇子降氣湯，利痰降氣，以靖沖逆。或用小柴胡湯，加龍骨、牡蠣，以導沖逆。桂苓蘇子湯，是治痰飲以治沖之法；小柴胡，又是清火以治沖之法。本方治熱入血室。血室者，肝之所司也。衝脈起於血室，故又屬肝。治肝即是治沖。血室，在男子為丹田；在女子為子宮。其根系於右腎。腎中真陽寄於胞中，為生氣之根，乃陰中之陽。肝木得之，發育條達，是為相火。其火如不歸根，即為雷龍之火。龍骨、牡蠣，乃陽物而能蟄藏，取其同氣，以潛伏陽氣。此尤治衝脈，更進一層之法。合小柴胡，大有清斂相火之功。若腎經陰虛，陽無所附，雷龍之火上騰者，用二加龍骨湯，加阿膠、麥冬、五味，以引歸其宅亦妙。腎氣丸、麥味地黃湯，皆可酌用。二方，一以溫藥化氣；一以陰藥滋降。腎居衝脈之下，又為衝脈之根。安腎氣，即是安沖氣。沖氣安而血海寧，自不至於潮上矣。總而論之，血之所以不安者，皆由氣之不安故也。寧氣即是寧血。以上所論各氣治法，亦云詳備。在臨證者細審處之。四補血。邪之所輳，其正必虛。不獨補法是顧虛，即止血消瘀，用攻治法，亦恐其久而致虛，故亟攻之，使邪速去，以免其致虛耳。但彼時雖恐其虛，而猶未大虛，故以去邪為急。若延日已久，未有不虛怯者。即血既循經，一如平人，而前次所吐之血，已屬有去無回，其經脈臟腑，又系血所走泄之路。非用封補滋養之法，烏能完全？補法不一，先以補肺胃為要。肺為華蓋，外主皮毛，內主制節。肺虛則津液枯竭，喘嗽痿燥諸證作焉。因其制節不得下行，故氣上而血亦上。未有吐血，而不傷肺氣者也。故初吐必治肺，已止，尤先要補肺。用辛字潤肺膏，滋補肺中陰液。肺既津潤，則其葉下垂；氣澤因之得以下降，利膀胱，傳大腸；諸竅通調，五臟受益。如肺葉枯焦，不能覆下，則翹舉而氣亦上逆，不得臥息；外應皮毛不榮，下則二便不調，足痿腸燥，百病俱生。惟此膏潤津，為痿燥良劑。近人黃坤載，所立地魄湯，補土生金。

白話文：

這是關於吐血的治療方法。

首先，要考慮到病因是陽明經的問題，但也要注意到衝脈，它是氣的通道，氣的根本在腎。血海，也就是丹田，是腎氣儲藏的地方。如果衝脈挾帶著腎中虛陽上逆，導致呼吸急促，應該使用四磨湯來調順逆氣，這就像張仲景桂苓甘草五味湯的用意。但仲景用桂枝來化解膀胱的寒氣，是因為氣從下腹部上衝到咽喉，臉色發紅像喝醉酒一樣，或者熱流向大腿，或者小便困難，昏昏沉沉，忽上忽下，像閃電一樣不定。

這是陰氣過盛，把陽氣逼迫往上跑的現象。所以用辛溫藥來化解。但現在是失血的情況，陰氣已經損傷，如果再用桂枝，不是犯了陽盛則死的禁忌嗎？所以用沉香代替桂枝，來收斂浮陽，並用人參來滋養陰氣。沉香能直接下行到下焦，烏藥能治療膀胱腎之間的問題。衝脈是血海，位置在膀胱和腎之間。治療陽明，是治療末梢，治療膀胱和腎之間，是治療根本。如果腎中陰氣大虛，而衝脈的陽氣不能安穩，就用四磨湯，再加熟地、棗皮、山藥、五味子、枸杞子，來滋養陰氣，配合陽氣，讓它安定下來。如果病人本來就有水飲，導致陽氣上逆而動血，張仲景的桂苓甘草五味湯也對症，但這個方子本來不是治療血症的，可以加上當歸、白芍、丹皮、阿膠。或者用蘇子降氣湯，來化痰降氣，平定衝脈的逆亂。或者用小柴胡湯，加龍骨、牡蠣，來引導衝脈的逆氣。桂苓蘇子湯是治療痰飲來治療衝脈的方法，小柴胡湯是用清火來治療衝脈的方法。這個方子本身是治療熱入血室的，血室是肝所主管的，衝脈從血室發出，所以也屬於肝。治療肝也就是治療衝脈。血室，在男子是丹田，在女子是子宮，它的根在右腎。腎中的真陽寄存在胞中，是生命力的根本，是陰中的陽氣。肝木得到它，就能生長發育。這就是相火。如果這個火不歸根，就會變成雷龍之火。龍骨、牡蠣是陽性藥物，但能潛藏，取它們同氣相求的特性，來潛伏陽氣，這也是治療衝脈更深一層的方法。配合小柴胡湯，能更好地清斂相火。如果腎經陰虛，陽氣沒有依附的地方，雷龍之火上騰，就用二加龍骨湯，加阿膠、麥冬、五味子，來引導它歸位，也很好。腎氣丸、麥味地黃湯都可以酌情使用。這兩個方子，一個是用溫藥來化氣，一個是用陰藥來滋養和降火。腎位於衝脈之下，也是衝脈的根本。安穩腎氣，就是安穩衝氣，衝氣安定，血海也就寧靜，自然不會向上翻湧。總的來說，血之所以不安，都是因為氣不安的緣故。安定氣也就是安定血。以上所說的各種氣的治療方法，已經很詳細了，醫生要仔細審查病情來決定如何用藥。

還有關於補血的問題。邪氣容易聚集的地方，正氣一定虛弱。不只是補法才要顧及虛弱，即使是止血消瘀，用攻邪的方法，也怕時間長了會導致虛弱。所以要趕快攻邪，讓邪氣快速去除，以免導致虛弱。但是那個時候雖然擔心虛弱，但還沒有到大虛的程度，所以去除邪氣是當務之急。如果拖延時間久了，沒有不虛弱的。即使血已經回到經脈，像正常人一樣，但之前吐的血已經沒有回來，它的經脈臟腑，又是血流失的通道，如果不用封補滋養的方法，怎麼能完全恢復呢？補法有很多種，首先要補肺胃。肺像華蓋，在外面主管皮膚毛髮，在內主管制約調節。肺虛就會導致津液枯竭，出現喘咳、痿弱乾燥等症狀。因為肺的制約調節功能不能下行，所以氣往上跑，血也跟著往上跑。沒有吐血而不傷肺氣的。所以開始吐血要先治肺，止血後更要先補肺。可以用辛字潤肺膏，滋養肺中的陰液。肺一旦津潤，它的葉片就會下垂，氣也因此能下降，有利於膀胱，傳導大腸，各個孔竅通暢，五臟都能受益。如果肺葉枯焦，不能下覆，就會翹起，氣也跟著上逆，無法躺下休息，外面皮膚毛髮失養，下面二便不調，腳痿軟，腸道乾燥，各種疾病都會產生。只有這個膏潤津液，是治療痿弱乾燥的良藥。近代黃坤載所立的地魄湯，也是補土生金的方法。