《血證論》~ 卷四 (3)
卷四 (3)
1. 尿血
膀胱與血室，並域而居。熱入血室，則蓄血；熱結膀胱，則尿血。尿乃水分之病，而亦干動血分者，以與血室並居，故相連累也。其致病之由，則有內外二因。
一外因，乃太陽陽明傳經之熱，結於下焦。其證，身有寒熱，口渴腹滿，小便不利，溺血疼痛。宜仲景桃仁承氣湯治之；小柴胡湯，加桃仁丹皮牛膝，亦治之。
一內因，乃心經遺熱於小腸，肝經遺熱於血室。其證，淋秘割痛，小便點滴不通者，呼赤淋。治宜清熱。治心經遺熱，虛煩不眠，或昏睡不醒，或舌咽作痛，或怔忡懊憹，宜導赤飲，加炒梔連翹丹皮牛膝；治肝經遺熱，其證少腹滿，脅肋刺痛，口苦耳聾，或則寒熱往來，宜龍膽瀉肝湯，加桃仁丹皮牛膝鬱金。
尿血治心與肝而不愈者，當兼治其肺。肺為水之上源，金清則水清，水寧則血寧。蓋此證原是水病累血，故治水即是治血。人參瀉肺湯，去大黃，加苦參治之；清燥救肺湯，加藕節蒲黃亦治之。
以上結熱之證，其血溺出，皆有淋滴不通之象，乃尿血之實證也。此外又有虛證，溺出鮮血，如尿長流，絕無滯礙者，但當清熱滋虛，兼用止血之藥，無庸再行降利矣。蓋前陰有二竅，一為水竅，一為血室之竅。血竅在女子，則為胎孕之門；血竅在男子，則為施精之路。故女子血室之血，
能由此崩漏而下；男子血室之血，亦能由此走泄而出。是以血尿之虛證，與女子崩漏之證無異。宜用四物湯加減治之。肝如鬱火者，加丹皮炒梔子柴胡阿膠芥灰；心經血虛火旺者，加黃連阿膠血餘；脾氣虛寒，不能攝血者，四肢清冷，脈微遲，面黯淡，加魚鰾黃耆人參艾葉黑姜甘草五味治之。
房勞傷腎，加鹿膠海螵蛸發灰散治之。又有肺虛，不能制節其下，以致尿後滲血者，審系肺陰虛，則兼氣逆痰咳口渴等證，人參清肺湯主之；若肺陽虛，不能治下，則必有遺溺足冷，水飲喘嗽之證，甘草乾薑湯治之。
白話文：
尿血
膀胱和血室這兩個器官緊鄰而居。如果熱邪侵入血室，就會導致蓄血；熱邪積結在膀胱，就會導致尿血。尿液本身是水分的問題，但也可能影響到血分，這是因為膀胱和血室緊密相連，所以彼此會互相牽連。導致尿血的原因，可以分為內因和外因兩種。
外因是太陽經或陽明經的熱邪傳導到下焦，這種情況的症狀有：身體發冷發熱、口渴、腹脹、小便不順暢、排尿時帶血且疼痛。這種情況適合用仲景的桃仁承氣湯來治療，也可以用小柴胡湯加上桃仁、丹皮、牛膝來治療。
內因是心經的熱邪遺留到小腸，或是肝經的熱邪遺留到血室。這種情況的症狀是：排尿困難、疼痛、小便滴滴答答無法順暢排出，稱之為赤淋。治療原則是清熱。針對心經遺留熱邪，可能出現心煩失眠，或昏睡不醒，或舌頭咽喉疼痛，或心悸不安的症狀，適合使用導赤飲，並加入炒梔子、連翹、丹皮、牛膝來治療。針對肝經遺留熱邪，可能出現少腹脹滿、脅肋刺痛、口苦、耳鳴，或忽冷忽熱的症狀，適合使用龍膽瀉肝湯，並加入桃仁、丹皮、牛膝、鬱金來治療。
如果治療心、肝的相關問題仍無法治好尿血，就應該考慮同時治療肺。肺是水液的上游源頭，肺氣清淨則水液清澈，水液安定則血液也安定。因為尿血本質上是水液的問題連累到血液，所以治療水液的問題也就等於治療血液的問題。可以使用人參瀉肺湯，去除大黃，加入苦參來治療。也可以用清燥救肺湯，加入藕節、蒲黃來治療。
以上提到的熱邪引起的尿血，排尿時通常會有淋漓不盡的現象，屬於尿血的實證。此外，還有一種虛證，排出的鮮血就像水流一樣，沒有阻礙。這種情況應該以清熱滋陰為主，同時使用止血藥，不需要再用藥物來促進排泄。前陰有兩個孔竅，一個是排尿的孔竅，另一個是血室的孔竅。血室的孔竅在女性是懷孕的門戶，在男性則是排出精液的通道。因此，女性血室的血可以經由此處崩漏而出，男性血室的血也可以由此洩出。所以，尿血的虛證，和女性崩漏的症狀很相似。適合用四物湯加減來治療。如果肝火過旺，可以加入丹皮、炒梔子、柴胡、阿膠、芥灰；如果心經血虛火旺，可以加入黃連、阿膠、血餘；如果脾氣虛寒，無法固攝血液，出現四肢冰冷、脈象微弱遲緩、面色暗淡，可以加入魚鰾、黃耆、人參、艾葉、黑薑、甘草、五味子來治療。
如果因為房事勞累損傷腎氣，可以加入鹿膠、海螵蛸、發灰散來治療。還有一種情況是肺虛弱，無法約束下焦，導致排尿後滲血。如果確認是肺陰虛，同時會出現氣逆、咳嗽、口渴等症狀，可以使用人參清肺湯來治療。如果是肺陽虛，無法約束下焦，則一定會有遺尿、腳冷、水腫、氣喘等症狀，可以用甘草乾薑湯來治療。
2. 經血
婦科已有專書。然男女血本同原。故並論之。經云。女子二七而天癸至。任脈通。太衝脈盛。月事以時下。故能有子。天癸者。謂先天腎中之動氣。化生癸水。至者。謂至於胞中也。水為陽氣所化。陽倡而陰必隨之。血者陰也。衝任主之。故應癸水。而即輸血於胞中。血之應水而下。
是謂以陰從陽。衝任兩脈。皆起胞中。上屬陽明。陽明乃後天水穀之海。居中宮稱戊土。
化氣取汁。變赤為血。隨衝任兩脈。以下合癸水。是謂戊與癸合。男女皆然。男子主氣。故血從水化而為精。女子主血。故血從水化而為經。血是男子之精。水中有血。女子之經。血中有水。故行經前後。俱有水漿可驗。夫此水乃腎中衝陽之氣所生。氣亢則水竭。而血不濡。
熱證於是乎生矣。氣寒則水冷。而血不運。寒證於是乎生矣。故凡調血。先須調水。調水即是調氣。氣生於腎。而主於肺。血生於胃。而藏於肝。以血海為肝之部分。肺金司氣之制節。又為水之上源。調血調水。人當知所從事矣。故或調氣中之水以滋血。或調血中之氣而利水。
是女子調經之法。即凡為血證之治法。學者宜鑑觀之。
血熱者。水之不足也。因見行經趲前。發熱口渴諸證。四物湯。加天冬麥冬黃芩花粉柴胡阿膠牛膝等藥。以滋水者濡血。或用六味地黃湯。以滋肺腎。亦能啟水之源。此以滋水為養血之法也。血寒者。水不溫也。因見經水後期。黯淡清冷之狀。以及凝滯疼痛兼作。四物湯。加茯苓甘草桂枝黑姜附子等藥。
以溫水者行氣。氣行則血行也。血虛者。行經太少。以及乾枯淡薄。諸虛證。猶雜出難言。審系腎中天癸之水不足者。必骨熱氣逆。足痿脈數。子宮乾澀。經血前後。均無漿水。宜左歸飲。加菟絲龜板阿膠麥冬五味蓯蓉。以滋天癸之水。審系胃虛。陽明衝任之血不足者。經水必淡。
只有水漿。而少鮮血。宜炙甘草湯。養榮湯。酌而用之。以補生血之源。而血虛可治矣。
血滯者。瘀血阻滯。因見身痛腹脹。寒熱帶漏。散經閉經諸證。總是瘀血阻滯其氣。若無瘀血。則經自流通。安行無恙。何緣而錯雜變亂哉。凡此之類。故總以去瘀為要。四物湯。加元胡桃仁香附乳香沒藥主之。有熱。加黃芩黃連。有寒。加乾薑附片。王清任血府逐瘀湯。膈下逐瘀湯皆宜。瘀血之甚者。非仲景土瓜根下瘀血等湯不治。另詳瘀血門。
總而論之。血氣二者。原不相離。血中有氣。氣即是水。吾於本條。及水火氣血論。已詳言之。知此。則如瘀血阻滯者。乃血阻其氣。是血之咎。故破散其血而氣自流通。桃仁丹皮五靈脂等。在所必用。血分有熱者。乃氣分之水不足以濡血。故令血熱。用梔芩等以瀉火。瀉火即是滋水也。
血分有寒者。乃氣分之水。水凝濕滯而不化。故濡滯不流通也。吳茱萸細辛桂枝艾葉。以溫水者溫血。水溫則氣和。氣和則血和。觀此。可知男子瘀血。熱結寒凝。治法與此皆無異矣。觀於生天癸以生血之法。則知男子滋腎養血之法。觀於補陽明以補血之原。則知男子補血之原矣。
觀於滋肺以養血之法。則知男子生津以養血之法。以至血熱而水凝為痰。血虛而水溢為汗。同類異情。無不畢見。
白話文：
婦科疾病已有專門書籍記載，但男女的血本質上是相同的，所以在此一併討論。
《黃帝內經》說，女子十四歲時，腎氣開始旺盛，任脈暢通，太衝脈也強盛，月經會按時來潮，因此能夠生育。所謂「天癸」，是指先天腎臟中的動氣，它化生為癸水。「至」的意思是指癸水到達子宮。水是由陽氣轉化而來，陽氣上升，陰氣必然跟隨。血屬陰，由衝脈和任脈主管，所以會呼應癸水，並將血輸送到子宮中。血隨著癸水而下，這就是陰隨陽的道理。
衝脈和任脈都起於子宮，向上與陽明經脈相連。陽明經脈是後天水穀之海，位於身體中部，對應五行中的戊土。它將食物中的精華轉化為汁液，再變成紅色血液，經由衝脈和任脈向下與癸水會合，這就是「戊土與癸水結合」的道理，男女都是如此。男子以氣為主，所以血由水轉化成精液；女子以血為主，所以血由水轉化成月經。男子的精液中有血的成分，水中有血；女子的月經中有水的成分，血中有水。因此，月經來潮前後都會有水狀分泌物，可以驗證。
這種水是腎臟中衝動的陽氣所生。如果陽氣過盛，水液就會枯竭，導致血液無法滋潤，這時就會產生熱性疾病。如果陽氣虛寒，水液就會寒冷，導致血液運行不暢，這時就會產生寒性疾病。所以，要調理血液，必須先調理水液；而調理水液，其實就是調理氣。氣產生於腎臟，主導於肺臟；血產生於胃臟，儲藏於肝臟，並以肝臟的血海為其一部分。肺臟的五行屬金，負責調節氣的運行，也是水液的源頭。所以，要調理血液和水液，人們應該知道從何處著手。有時候，可以調理氣中的水液來滋養血液，有時候，可以調理血液中的氣來疏通水液。
這是女子調經的方法，同時也是治療一切血證的原則，學者們應該仔細研究。
血熱，是因為體內的水液不足。常見症狀有月經提前、發熱口渴等。可以用四物湯，加上天門冬、麥門冬、黃芩、花粉、柴胡、阿膠、牛膝等藥材，來滋養水液以滋潤血液；也可以用六味地黃湯來滋養肺腎，以啟動水液的源頭。這就是用滋養水液來養血的方法。
血寒，是因為體內的水液不溫。常見症狀有月經延後、顏色黯淡清冷，以及凝結疼痛等。可以用四物湯，加上茯苓、甘草、桂枝、黑姜、附子等藥材，來溫化水液以推動氣的運行。氣運行暢通，則血液運行暢通。
血虛，是指月經量過少，或顏色乾枯淡薄，以及其他虛弱症狀，情況複雜難以描述。如果判斷是腎中天癸之水不足，就會出現骨蒸潮熱、氣逆上衝、足痿無力、脈搏急促、子宮乾澀，以及經血前後均無水狀分泌物等症狀。應該用左歸飲，加上菟絲子、龜板、阿膠、麥門冬、五味子、肉蓯蓉等藥材，來滋養天癸之水。如果判斷是胃虛，導致陽明經脈和衝任經脈的血液不足，月經顏色就會淡薄，只有水狀分泌物而缺少鮮血。應該用炙甘草湯或養榮湯，根據情況選擇使用，以補充血液生成的源頭，這樣血虛的狀況就可以治療了。
血瘀，是因為瘀血阻礙了氣的運行。常見症狀有身體疼痛、腹部脹滿、忽冷忽熱、漏血不止、月經紊亂甚至閉經等。這些都是因為瘀血阻礙了氣的運行。如果沒有瘀血，經血自然會順暢流通，不會出現任何問題。所以，治療的關鍵是要去除瘀血。可以用四物湯，加上元胡、桃仁、香附、乳香、沒藥等藥材。如果有熱象，加上黃芩、黃連；如果有寒象，加上乾薑、附片。王清任的血府逐瘀湯和膈下逐瘀湯也都適用。如果瘀血嚴重，則非用仲景的土瓜根下瘀血等方劑不能治癒。更詳細的內容可以參考瘀血篇。
總而言之，氣和血是不可分割的。血中有氣，氣就是水。我已經在本篇以及《水火氣血論》中詳細闡述過了。明白這個道理，就會知道瘀血阻滯是血液阻礙了氣的運行，這是血的過錯。所以，只要疏通血液，氣自然會流通。桃仁、丹皮、五靈脂等藥材是必用的。血分有熱，是因為氣分的水液不足以滋潤血液，所以導致血熱。可以用梔子、黃芩等藥材來瀉火，瀉火其實也是在滋潤水液。血分有寒，是因為氣分的水液凝結濕滯而不流通，所以血也濡滯不暢。可以用吳茱萸、細辛、桂枝、艾葉等藥材來溫化水液以溫暖血液。水液溫暖，則氣和順；氣和順，則血液和順。由此可知，男子出現瘀血、熱結、寒凝等情況，其治療方法與此相同。
從產生天癸以產生血液的方法中，可以了解到男子滋養腎臟、養血的方法。從補養陽明經脈以補充血液的源頭的方法中，可以了解到男子補血的源頭。從滋養肺臟以養血的方法中，可以了解到男子產生津液以養血的方法。至於血熱而導致水液凝結成痰，血虛而導致水液外溢成汗等情況，其病理都是同類但情況各異，都已經被充分闡明。