《讀醫隨筆》~
1. 卷二下
2. 脈法類
（此卷是發《脈簡補義》未盡之餘義也）
白話文：
脈法類：這本書補充了《脈簡補義》未盡之處。
3. 單診總按不同
脈有單診、總按不同者，或單診強，總按弱也；或單診弱，總按強也；或單診細，總按大也；或單診大，總按細也。凡單按弱總按強者，此必其脈弦滑，一指單按，氣行自暢，無所搏激；三指總按，則所按之部位大，氣行不暢，而搏激矣。此脈本強，而總按更強於單按也。
單按強總按弱者，此必其脈氣本弱，但食指較靈，單按指下較顯，名、中二指較木，總按即不顯其振指也。此脈本弱而總按更弱於單按也。單按細總按大者，是其脈體弦細而兩旁有暈也。總按指下部位大，而暈亦鼓而應指矣。單按大總按細者，必其人血虛氣燥，脈體細弱，而兩旁之暈較盛也。
食指靈，而暈能應指，名、中二指木，而暈不能應指矣。更有單按浮總按沉，單按沉總按浮者，其浮即暈也；抑或脈體本弱，輕按氣無所搏，力不能鼓，重按氣乃搏鼓也。又有醫者操作用力，指尖動脈盛大，與所診之脈氣相擊，而亦見盛大者。又有醫者久行久立，指頭氣滿，皮膚膹起，因與脈力相隔而不顯者。
此皆極瑣細之處，前人所不屑言，而所關正非淺鮮也。
大抵單診、總按，而指下顯判大小強弱之有餘不足者，其有餘總屬假象。在無病之人固為正氣衰微，即有病之人亦正氣不能鼓載其邪，使邪氣不能全露其形於指下，而微露此幾希也。當以正虛邪實例治之，固不得重於用攻；亦不得以為邪氣輕微，專於用補也。
即如總按大單診細者，其細多是指下梗梗如弦，起伏不大，其中氣之怯弱可知；單診大總按細者，其細多是指下駛疾，累累似滑，是氣力不足於上充，而勉強上爭也，其中氣之竭蹶更可知矣。強弱亦如是也，總是因稟賦薄弱，或勞倦內傷，或久病氣血困憊，胸中窄狹，動作乏力，乃多見之。是因虛生實，清濁混處，氣鬱不舒之象也。
白話文：
單診總按不同是指用單指觸診和用三指總按診脈時，脈象表現有所差異。有時單指觸診脈象強勁，而三指總按卻較弱；有時單指觸診脈象微弱，而三指總按卻較強；有時單指觸診脈象細小，而三指總按卻較大；有時單指觸診脈象大而有力，而三指總按卻較細小。
如果單指觸診脈象較弱，而三指總按卻較強，這通常是因為脈象弦滑，單指觸診時氣血運行通暢，沒有阻滯感；而三指總按時，按壓範圍較大，氣血運行不暢，產生阻滯感。這種脈象實際上是比較強壯的，只是三指總按比單指觸診更能顯示其強勁的搏動。
如果單指觸診脈象較強，而三指總按卻較弱，這通常是因為脈象本身較弱，但是食指較為靈敏，單指觸診時指下感覺較明顯；而中指、無名指較遲鈍，三指總按時就感覺不到明顯的搏動。這種脈象本身就較弱，三指總按更弱於單指觸診。
如果單指觸診脈象細小，而三指總按卻較大，這表示脈象弦細，但兩旁有暈（脈象的擴散）。三指總按時，按壓範圍較大，暈也隨之擴大，明顯感覺到搏動。
如果單指觸診脈象大，而三指總按卻較細小，這通常是因為患者血虛氣燥，脈象本身細弱，但兩旁的暈較明顯。食指靈敏，能感覺到暈的搏動；而中指、無名指較遲鈍，感覺不到暈的搏動。
此外，還存在單指觸診浮而三指總按沉，或單指觸診沉而三指總按浮的情況。浮其實是指暈的搏動；也可能是脈象本身較弱，輕輕按壓時感覺不到搏動，用力按壓時才感覺到搏動。也可能是醫生操作用力不當，指尖動脈跳動過大，與所診脈象產生干擾，而造成誤判。還可能是醫生長時間站立或行走，手指氣血充盈，皮膚腫脹，影響了對脈象的判斷。
這些都是非常細微的診斷細節，古人往往忽略不提，但其臨床意義卻不容小覷。
總而言之，單指觸診和三指總按，可以判斷脈象的大小強弱，但其中部分現象屬於假象。對於健康的人來說，這可能是正氣衰弱的表現；對於病人來說，這可能是正氣不足以完全顯示邪氣的表現，只能略微顯露。因此，應根據患者正氣虛弱和邪氣盛衰的具體情況辨證論治，不可過度使用攻邪之法，也不可因為邪氣輕微而單純使用補益之法。
例如，三指總按脈象大而單指觸診脈象細小，這種細小通常是指下脈象梗阻，起伏不大，顯示氣血虛弱；單指觸診脈象大而三指總按脈象細小，這種細小通常是指下脈象快速而滑利，表示氣血不足，勉強上行。強弱的判斷也類似，大多數是因體質虛弱，或勞累、內傷、久病導致氣血虧虛、胸悶氣短、動作乏力等原因造成。這是虛證導致實證，陰陽失衡，氣機阻滯的表現。
4. 浮沉起伏中途變易
舊說脈之浮沉不同者，不過浮大沉小，浮小沉大，浮滑沉澀，浮澀沉滑云云耳!未有於起伏之間，察其中途變易者也。近來診視，曾見有兩種脈，一種其氣之初起，自沉分而至於中也，滑而踴躍有勢，及至中分，忽然衰弱無力，緩緩而上至於浮，形如泥漿；其返也，亦自浮緩緩而下於中，由中至沉，滑而有勢，輕按重按，指下總是如此。
其證身體困倦，終日昏迷，似寐非寐，心中驚惕，惡聞人聲，目畏光明，面帶微熱，四肢微冷，不飢不欲食，但口渴索飲不止。此衛濕、榮熱、風燥在肺、痰熱在胃也。身中伏有濕邪，而又吸受亢燥之新邪也。
以防風、藁本，通衛陽、驅表濕，紫菀、白薇、杏仁、蔞皮、宣泄肺中濁氣，焦查、竹茹、煅石膏、煅瓦楞子，降滌胃中熱痰，兼以白芍清肝，天竹黃清心，而神清氣爽，身健胃開矣。一種脈氣，正與此相反。其初起自沉而中也，艱澀少力，由中而浮也，躁疾如躍；其返也，亦由浮而疾下於中，由中而沉遲弱無勢，輕按重按，指下總是如此。其人嗜好洋菸，飲食不強，陰痿不起。
此表分無病，而里有痰飲，又上虛熱下虛寒也。治當疏中溫下。此二脈者，皆古書所未言也，豈真古人未見此脈哉?見之而詞不能達，徒以浮滑、沉澀、浮數、沉遲了之，不知浮沉之間，遲數不能有二，滑澀各自不同，與此之起伏中變者迥別也。故凡著醫案，於脈證曲折處，必不憚反復摩繪，方能開發後學。
白話文：
浮沉起伏中途變易
古人論脈的浮沉，只談浮大沉小、浮小沉大、浮滑沉澀、浮澀沉滑等，從未仔細觀察脈象在起伏變化過程中的中途轉變。我最近診治病人，發現兩種脈象，古書上從未記載。
第一種脈象，一開始從沉脈轉為中脈，脈象滑利而有力，但到中脈時，突然變得衰弱無力，緩緩上升到浮脈，感覺像泥漿一樣；回落時，也是從浮脈緩緩下降到中脈，再從中脈轉為沉脈，脈象滑利而有力，無論輕按重按，都是如此。
患者症狀為身體疲倦，整天昏昏沉沉，似睡非睡，心驚膽戰，討厭聽到人聲，畏懼光亮，臉上微熱，四肢微冷，不餓不想吃東西，但口渴得不停喝水。這是衛氣受濕邪影響、營血有熱邪、肺部有風燥、胃部有痰熱的表現。體內潛伏著濕邪，又同時受到燥邪的侵襲。
治療用防風、藁本通暢衛陽、驅除表層濕邪；紫菀、白薇、杏仁、蔞皮宣泄肺部濁氣；焦查、竹茹、煅石膏、煅瓦楞子降滌胃中熱痰；再用白芍清肝，天竹黃清心，如此便能神清氣爽，身體健康，胃口大開。
第二種脈象與第一種恰好相反。一開始從沉脈轉為中脈，脈象艱澀無力，由中脈轉為浮脈時，則躁急跳躍；回落時，也由浮脈快速下降到中脈，再從中脈轉為沉脈，脈象遲緩無力，無論輕按重按，都是如此。
此人嗜好抽洋菸，食慾不振，性功能障礙。
此種脈象表面看似無病，但內裡有痰飲，又兼有上虛熱下虛寒的症狀。治療應疏通中焦，溫和下焦。
這兩種脈象，古書上都沒有記載。難道古人從未見過這樣的脈象嗎？還是見過卻無法準確描述，只能籠統地用浮滑、沉澀、浮數、沉遲來概括，卻不明白浮沉之間，遲數各有不同，滑澀也有各自的變化，與這種起伏中的變化完全不同。所以，撰寫醫案時，對於脈證的曲折變化，一定要反覆推敲描繪，才能更好地啟發後學。
5. 脈不應病及脈平而死
《難經》曰：脈不應病，是為死病也。仲景曰：邪不空見，中必有奸，設有不應，知變所緣。二者其義不同。知變所緣者，以其必有所挾之宿疾、所伏之隱疾也。其脈雖不應顯見之證，而仍與隱伏之病相應也，故曰中必有奸。若《難經》直言死病者，是其並無所挾、無所伏而真不應者也。
何也?凡病之應見於脈者，為其邪在於經，搏於正氣，正氣失其常度，脈遂失其常形也。若臟氣潰敗，陰陽失維，升降出入之順逆遲速；一隨邪氣之所為，而正氣之力不能與之相搏而相激，其脈往往通暢如常，起伏如常，不見邪氣格拒之象，僅微覺指下呆長，乏於神力而已。
此真氣已漓，其人必困乏無力，飲食少思，有時又飢，迫欲得食，行動氣喘，面色蒼黃，或耳暴聾，或目暴無所見。又有老痰伏結，以及痞塊僻在偏隅，不當氣血沖道，氣血與之相避，不致相格，而脈自長滑流行者，此遷延不已之痼疾也。故每見陰陽離脫之人，腎水虛寒，脾陽枯燥，肝風內煽，兩尺長緩起伏條暢，此所謂緩臨水宮也。
指下頗似充足有餘，而圓而無暈，呆而不靈；且或左或右，或寸或關，必有一部稍見沉弱不及，此虛損久病，及老年氣盡，未死前數月必見之。大率多起於冬至，死於春分者，以水枯不能涵木，其始肝風內灼，其繼肝氣外脫也。前人謂緩臨水宮，弦居土位，同為敗脈。據生平所診，弦居土位，猶有可以挽回；緩入水宮，未有能濟者。
豈非以緩為真陰真陽之渙散乎?陰散，故脈不能緊；陽散，故脈不能洪。不緊、不洪，故似緩也。《難經》又謂：人病脈不病，雖困無害。此措詞軒輊失當。脈不病者，脈不敗也；若病久且困，不能飲食，不能轉側，雖神識清明，言語不亂，脈來勻滑長緩，亦終於敗而已。何者?五臟清枯，故神明不亂；大氣孤行，故脈不變；血絡已竭，故身不能動也。
故《難經》又謂：寸口脈平而死者，生氣獨絕於內也。至於老痰痼疾，不見於脈者，以其不當氣血沖道也，故有患積，而情急欲死者，正當沖道也；有發之頻數者，迫近沖道也；有寬緩無事者，遠於沖道也。前人以此為氣血與之相習，非也。夫果氣血相習，是陰陽失維，正氣無權矣。
白話文：
脈象不反映疾病，甚至脈象平和卻死亡
《難經》說：脈象不反映病情，就是死症。張仲景說：邪氣不會無緣無故地顯現，其中必有隱情，如果脈象不反映病情，就知道病因所在。兩者的意思不同。《難經》直接說是死症，是指沒有其他疾病夾雜、沒有隱藏的疾病，而脈象真的不反映病情。
張仲景所指的「隱情」，指的是患者可能伴隨有其他久病、隱疾。雖然脈象沒有顯現出明顯的病症，卻與隱藏的疾病相符，所以說「其中必有隱情」。
為什麼有些疾病會在脈象上表現出來？因為邪氣在經絡中，衝擊正氣，正氣失去正常的狀態，脈象也就失去正常的形態。如果臟腑機能衰竭，陰陽失衡，升降出入的順序和速度都受到邪氣的影響，而正氣的力量無法與邪氣搏鬥，脈象往往通暢如常，起伏如常，看不到邪氣阻礙的現象，只是略微感覺到脈象呆滯綿長，缺乏力量。
這種情況下，真氣已經衰竭，病人必然疲乏無力，食慾不振，有時又感到飢餓，迫切想吃東西，活動時氣喘，面色蒼白，或者耳聾，或者目盲。還有些是陳舊痰飲積聚，以及痞塊位於偏僻的地方，不在氣血流通的通道上，氣血避開它，不與它相衝擊，脈象就呈現長滑流利的狀態，這是久拖不治的痼疾。所以經常看到陰陽離絕的人，腎水虛寒，脾陽不足，肝風內動，兩尺脈長緩起伏通暢，這就是所謂的「緩脈臨水宮」。
指下感覺脈象好像充實有餘，圓滑卻無光澤，呆滯而不靈活；而且可能在左手或右手，寸關尺中的某一部位略微感到沉弱，這就是虛損久病，以及老年精氣耗盡，臨死前幾個月必然出現的現象。大多數從冬至開始，死於春分，因為水枯竭不能滋養木，開始是肝風內灼，繼而肝氣外洩。前人認為「緩脈臨水宮」、「弦脈居土位」都是敗壞的脈象。根據我平生的診斷經驗，「弦脈居土位」還有可能挽回；「緩脈入水宮」，則沒有能夠治癒的。
難道是因為緩脈是真陰真陽散亂的表現嗎？陰氣散亂，所以脈象不能緊；陽氣散亂，所以脈象不能洪。不緊不洪，所以表現為緩脈。《難經》還說：人病了脈象卻正常，雖然疲倦卻無大礙。這種說法輕重失當。脈象正常是指脈象沒有敗壞；如果病情久拖不治，而且疲倦不堪，不能飲食，不能翻身，即使神志清醒，言語正常，脈象仍然是勻滑長緩，最終還是會走向敗亡。為什麼？因為五臟精氣枯竭，所以神志清醒；因為元氣獨行，所以脈象不變；因為血脈已經枯竭，所以身體不能動彈。
所以《難經》還說：寸口脈平和卻死亡，是生機在體內自行斷絕。至於陳舊痰飲痼疾，不在脈象上表現出來，是因為它不在氣血流通的通道上，所以有病情積聚，而病情危急將死的人，病情正處於氣血流通的通道上；病情發作頻繁的人，病情逼近氣血流通的通道；病情緩和無事的人，病情遠離氣血流通的通道。前人認為這是氣血與疾病相安無事，這是錯誤的。如果真是氣血與疾病相安無事，那就是陰陽失衡，正氣衰敗了。