《讀醫隨筆》~ 卷一 (9)
卷一 (9)
1. 升降出入論
其方位也，則有四正、四隅，此方位之合於四時八節也。諸家之論，闡發無餘蘊矣。
升降出入者，天地之體用，萬物之橐籥，百病之綱領，生死之樞機也。茲更舉天地之氣、人身之氣，與夫脈象、病機、治宜，一一而條析之。
四時之氣，春生、夏長、秋收、冬藏。其行也。如輪之轉旋，至圓者也。如春氣自下而上，直行者，是冬氣橫斂已極，堅不可解，若徑從橫散，則與冬氣驟逆矣。氣不可逆也，故先從直行以活其機，而後繼以夏之橫散也。夏氣疏散已極，若徑從橫斂，又與夏氣驟逆矣。轉旋之機不可驟也，故先以秋之直降，而後繼以冬之橫斂也。
所以然者，各以其橫行、直行之極也。直行極，則不可以徑從直升、直降，而必先有橫行開闔之氣以疏之；橫行極，則不可以徑從橫散、橫斂，而必先有直行浮沉之氣以達之。若直行未極，則升者未嘗不可以直降，降者未嘗不可以直升；橫行未極，則散者未嘗不可以橫斂，斂者未嘗不可以橫散。
即如春日未嘗無秋風，而春之後，決不可繼以秋也；夏日未嘗無冬風，而夏之後，決不可繼以冬也。此天地四時斡旋之機妙也。
人身肌肉筋骨，各有橫直腠理，為氣所出入升降之道。升降者，裡氣與裡氣相迴旋之道也；出入者，裡氣與外氣相交接之道也。裡氣者，身氣也；外氣者，空氣也。鼻息一呼，而周身八萬四千毛孔，皆為之一張；一吸，而周身八萬四千毛孔，皆為之一翕。出入如此，升降亦然，無一瞬或停者也。
《內經》曰：陽在外，陰之使也；陰在內，陽之守也。又曰：陽氣者，衛外而為固也；陰氣者，藏精而起亟也。此出入之機也。又曰：天地之精氣，其大數常出三而入一，故谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣。此出入之數也。《推求師意》曰：在肝則溫化，其氣升；在心則熱化，其氣浮；在脾則沖和之化，其氣備；在肺則涼化，其氣降；在腎則寒化，其氣藏。《內經》曰：濁氣在上，則生䐜脹；清氣在下，則生飧泄。
又曰：夏暑汗不出，秋成風瘧。冬不藏精，春必病溫。此升降出入之常變也。內而臟腑，外而肌肉，縱橫往來，並行不悖，如水之流，逝者自逝，而波浪之起伏自起伏也。
其合四時也，春則上升者強，而下鎮者微矣；夏則外舒者盛，而內守者微矣；秋則下抑，而上鼓者微矣；冬則內斂，而外發者微矣。此其常也。逆冬氣，則奉生者少矣；逆春氣，則奉長者少矣；逆夏氣，則奉收者少矣；逆秋氣，則奉藏者少矣。太過不及，皆為逆也，此其變也。故聖人必順四時，以調其神氣也。
其在脈象，則有三部九候。三部者，寸關尺也，以候形段之上下，以直言之也。九候者，浮中沉也，以候形層之表裡，以橫言之也。病在上則見於寸，在下則見於尺；病在裡則見於沉，在表則見於浮；裡寒外熱，則沉緊浮緩；裡熱外寒，則沉緩浮緊。上虛下實，則寸小尺大；上實下虛，則寸強尺弱。此脈象之大略也。
白話文：
升降出入論
天地萬物運行，皆有其規律，如同四季循環。古人對此多有論述，已闡述詳盡。
升降出入是天地運行的根本，也是萬物生長的關鍵，更是疾病的根本原因和生死攸關的樞紐。我們將從天地之氣、人體之氣、脈象、病機和治療方法等方面，一一分析。
四季之氣，春生、夏長、秋收、冬藏，運行規律如同車輪旋轉，周而復始。例如，春季之氣由下向上直升，是因為冬季之氣收斂到極點，堅固凝滯，若直接橫向散開，則會與冬季之氣相逆。氣的運行不可逆轉，所以先由下向上直行以啟動生機，然後再轉為夏季的橫向散佈。夏季之氣散佈到極點，若直接橫向收斂，又會與夏季之氣相逆。轉換的過程不可操之過急，所以先以秋季的直降，然後再轉為冬季的橫向收斂。
之所以如此，是因為氣的橫向和直向運行都有其極限。直向運行到極點，就不能直接繼續向上或向下，必須先有橫向開闔的氣機來疏通；橫向運行到極點，就不能直接繼續散佈或收斂，必須先有直向浮沉的氣機來貫通。如果直向運行未達極點，向上升的氣未必不能向下降，向下降的氣未必不能向上升；橫向運行未達極點，向外散佈的氣未必不能向內收斂，向內收斂的氣未必不能向外散佈。
就像春日裡偶爾會有秋風，但春日之後，絕對不能接著就是秋季；夏日裡偶爾會有冬風，但夏日之後，絕對不能接著就是冬季。這就是天地四季運行的奧妙之處。
人體的肌肉筋骨，都有其橫向和直向的紋理，這是氣機出入升降的通道。升降是體內之氣相互迴旋的運行方式；出入是體內之氣與外界之氣相互交接的運行方式。體內之氣即人體自身的氣；外界之氣即空氣。呼吸一次，周身八萬四千個毛孔就都會張開一次；吸氣一次，周身八萬四千個毛孔就都會閉合一次。出入如此，升降亦然，沒有片刻停止。
《內經》說：陽氣在外，是陰氣的作用；陰氣在內，是陽氣的守護。又說：陽氣是衛護體表而使之強固；陰氣是收藏精氣而使其旺盛。這就是出入的機制。又說：天地精氣，其出入的比例通常是三出而一入，所以如果飲食不足，半天氣血就衰弱，一天氣血就更少。這就是出入的數量關係。《推求師意》說：肝氣溫和升發，其氣向上升；心氣熱烈浮動，其氣向上浮；脾氣平和調暢，其氣充足；肺氣清涼下降，其氣向下降；腎氣寒冷收藏，其氣向下藏。《內經》說：濁氣在上，就會導致脹滿；清氣在下，就會導致泄瀉。
又說：夏季暑熱汗出不暢，秋季就會導致風寒瘧疾；冬季不收藏精氣，春季就會患溫病。這就是升降出入的正常變化。從內臟到五臟六腑，從外在肌肉到筋骨，縱橫交錯，同時運行，互不干擾，如同水流，逝者自逝，波浪起伏自有其規律。
與四季相應，春季則上升之氣強盛，而下降之氣微弱；夏季則向外舒展之氣盛，而向內收斂之氣微弱；秋季則向下收斂之氣盛，而向上升發之氣微弱；冬季則向內收斂之氣盛，而向外發散之氣微弱。這是常態。違逆冬季之氣，則生機就會減少；違逆春季之氣，則生長就會減少；違逆夏季之氣，則收穫就會減少；違逆秋季之氣，則收藏就會減少。過猶不及，都屬於違逆，這是非常態。所以聖人必須順應四時，來調節自身的神氣。
在脈象方面，有三部九候。三部指的是寸、關、尺三部脈位，用來診斷人體上下部位的病變，這是縱向的診斷；九候指的是浮、中、沉三種脈象的深淺，用來診斷人體表裡層次的病變，這是橫向的診斷。病在上焦則表現在寸口脈，在下焦則表現在尺脈；病在裡則表現在沉脈，在表則表現在浮脈；裡寒外熱，則沉脈緊而浮脈緩；裡熱外寒，則沉脈緩而浮脈緊；上虛下實，則寸脈弱小而尺脈強大；上實下虛，則寸脈強大而尺脈弱小。這就是脈象的大致規律。