《讀醫隨筆》~ 卷二下 (3)
卷二下 (3)
1. 躁脈有浮沉辨
躁脈有浮沉兩種，沉而來去如掣，或兼細、兼滑、兼弦，而無遠近盛衰之異者，陽氣之虛而內陷，是自郁也；若為寒濕所遏者，必兼緊數矣。浮而來盛去衰，來遠去近，甫去即來，未能極底，如人之以手探湯而回者，此內熱而中氣不安於內，是陰氣不吸也。兼洪緩者，為風熱、濕熱之有餘；兼弱散者，為陰虛骨蒸之不足。
凡患血燥，脈多如此。其證為懊憹煩躁，夜不安眠，大便秘結，頭目昏眩，呼吸短促，多夢紛紜。又骨性堅斂，氣主內吸。骨熱者，脈來上促，出多入少。其證為骨中如堅，肢軟欲痿，頭顱脹疼，筋脈抽掣，心中驚惕，是髓中有熱也；若加浮散，是髓枯也。《內經》曰：熱病髓熱者死。
此之謂也。
白話文：
躁脈分浮沉兩種。沉脈來去迅速，如同拉扯一般，可能兼具細、滑、弦等脈象，但沒有遠近、盛衰的變化，這是陽氣虛弱內陷，屬於自身鬱結所致；如果因寒濕阻遏，則必定同時出現脈象緊數。浮脈來時有力去時無力，來時遠去時近，剛走又來，不能深入到底，像用手探熱湯又縮回來一樣，這是內熱且中氣不穩，屬於陰氣不足。如果同時脈象洪大而緩慢，是風熱、濕熱過盛；如果同時脈象弱而散亂，是陰虛骨蒸不足。
凡是血燥的患者，脈象多呈現這種情況。症狀表現為煩躁不安，夜不能寐，大便秘結，頭暈目眩，呼吸急促，多夢。而且骨骼堅硬，氣血主要內收。骨骼發熱者，脈象向上衝促，出來多進去少。症狀表現為骨骼堅硬，肢體軟弱無力，頭顱脹痛，筋脈抽搐，心驚。這是髓中積熱；如果脈象更加浮散，則是髓液枯竭。《內經》說：熱病合併髓液受熱者會死亡。
這就是躁脈浮沉的辨證。
2. 實洪實散虛洪虛散四脈辨
《脈簡補義》論實散之脈，近於洪而不數不盛。其所以異同之故，尚未揭出。夫洪者，或陰虛陽陷，而陽盛於陰，或陰本不虛，而陽邪自盛。此偏於陽盛一邊，故其脈洪大而充實有力。實散者，或內濕菀久化燥，或風邪內擾其陰。此偏於陰虛一邊，故其脈渙而平軟少力。《慎柔五書》又謂虛損久病，其脈中沉之分，必見虛洪。
此又氣虛血少，陰陽兩虧，而中樞不運者也。血少故不聚不堅，氣虛故起伏甚小而無力，是虛散之未甚者。虛洪見於中沉，升降無力，陽氣弱而猶未離根；虛散僅見於浮，陰不維陽，陽氣散而無根也。故治洪脈，重在泄火，而兼養陰；治實散，重在養陰，而兼理氣；治虛洪，補血益氣，而劑取輕清；治散脈，益氣補血，而劑取溫潤重濁，收攝滋填矣。此四脈者，其辨只在陰陽虛實、偏輕偏重、一微一甚之間。
白話文：
實洪實散虛洪虛散四脈辨析：
脈象的洪大與散漫，與實證或虛證相關，其區別並非十分明顯。《脈簡補義》認為實脈中的洪大脈，雖然脈象洪大，卻脈搏次數不多，力量也不強。洪脈的原因，可能是陰虛陽亢，陽氣過盛於陰氣，或陰氣本不虛弱，但陽邪過盛。這些情況都偏向陽氣過盛，所以脈象洪大而有力。而實散脈則可能是內濕久病化燥，或風邪擾亂陰氣，偏向陰虛，因此脈象鬆散，平軟無力。《慎柔五書》又提到，久病體虛的人，脈象沉取時，會出現虛洪脈。
這是因為氣血不足，陰陽兩虛，臟腑功能失調。由於血少，脈搏不凝聚、不堅實；由於氣虛，脈搏起伏微小而無力，這是虛散脈較輕的表現。虛洪脈出現在脈象沉取的位置，升降無力，陽氣衰弱但尚未完全耗盡；虛散脈則只見於浮取的位置，陰氣不足以約束陽氣，陽氣散漫而無根基。
因此，治療洪脈，應以瀉火為主，同時滋養陰氣；治療實散脈，應以養陰為主，同時調理氣機；治療虛洪脈，應補益氣血，藥物應輕清；治療虛散脈，應益氣補血，藥物應溫潤厚重，以收斂滋補。
這四種脈象的辨別，關鍵在於陰陽虛實、偏盛偏衰以及輕重程度的不同。
3. 濡弱二脈辨
《脈簡補義》謂濡、弱二脈，止以浮、沉分名，主病並無分別。究竟非無分別也，前人未經發明耳!夫濡即軟也，形不硬也；弱，無力也，氣不強也。故濡主濕邪，弱主氣虛。凡肢體困倦，肌膚胕腫，以及瘡瘍癬疥，其脈多濡。史載之所謂按如泥漿者，濕兼熱也，偏於邪實；呼吸不足，不能任勞，以及盜汗自汗，泄利注下，其脈多弱，氣衰不鼓也，偏於正虛。濕能滯氣，形軟者，應指多是無力；虛能生寒，力弱者，其形不必皆軟。
故軟而不弱，必濕中熱盛，濁氣上逆也；弱而不軟，必虛中挾寒，脈為寒急也。其軟、弱並見，而軟甚於弱者，濕邪深入肝、脾，而肺、胃氣鬱也，證見胸膈痞滿，肢體酸痿；弱甚於軟者，心、腎真陽內怯，而脾、肺氣虛也，證見飲食不化，腹痛時泄。陰虛傷濕，脈多沉軟；氣虛傷風，脈多浮弱。
風者，溫而毗於燥者也。若形軟無力，指下如死曲蟮，患風濕表證者可治，為其氣血膹郁停滯也；久病虛損必死，為其氣血已呆而不靈，指下之形，乃陰濁之氣浮溢經絡而僅存未散也。治濡脈者，芳香為主，甘溫佐之；治弱脈者，甘溫為主，芳香佐之。軟而不弱，略加苦寒；弱而不軟，再入辛溫。
此大法也。
白話文：
濡弱二脈的辨別
《脈簡補義》認為濡脈和弱脈，只根據浮沉來區分，主治的疾病沒有差別。其實不然，只是前人沒有深入探討而已！濡脈就是脈象柔軟，缺乏彈性；弱脈就是脈象無力，氣血不足。所以，濡脈主要反映體內有濕邪，弱脈主要反映體內氣虛。
凡是肢體沉重倦怠，皮膚腫脹，以及瘡瘍癬疥等疾病，脈象大多是濡脈。史書記載的按之如泥漿樣的脈象，是濕邪夾雜熱邪，屬於邪氣實證；呼吸短促，不能勞動，以及盜汗、自汗、泄瀉等症狀，脈象大多是弱脈，因為氣虛衰弱，無法鼓動血液，屬於正氣虛證。濕邪能阻滯氣機，脈象柔軟的人，大多也無力；氣虛能導致寒邪產生，脈象無力的人，其脈象不一定都柔軟。
因此，脈象柔軟但無力，必定是濕熱內盛，濁氣上逆；脈象無力但不柔軟，必定是氣虛夾雜寒邪，脈象呈現寒緊狀態。如果同時出現柔軟和無力，柔軟程度重於無力，則濕邪深入肝脾，而肺胃氣機鬱滯，症狀表現為胸膈痞滿，肢體酸軟無力；如果無力程度重於柔軟，則心腎的真陽不足，脾肺氣虛，症狀表現為消化不良，腹痛腹瀉。陰虛導致濕邪，脈象多為沉而柔軟；氣虛導致風邪，脈象多為浮而無力。
風邪溫熱而偏於乾燥。如果脈象柔軟無力，指下如死蚯蚓般，患有風濕表證的，是可以治療的，因為這是氣血鬱滯停滯的緣故；如果是久病導致的虛損，則必死無疑，因為氣血已經衰竭不活躍，指下所感覺到的脈象，是陰濁之氣浮溢於經絡而僅剩未散的部分。治療濡脈，應以芳香化濕藥為主，甘溫藥為輔；治療弱脈，應以甘溫益氣藥為主，芳香藥為輔。如果脈象柔軟但不無力，可以略加苦寒之藥；如果脈象無力但不柔軟，則應再加入辛溫之藥。
這就是治療濡脈和弱脈的大原則。
4. 牢脈本義
牢脈者，沉陰無陽之脈也，是寒濕深入肝脾；肝脾之體，其腠理為瘀血布滿而脹大也。故其證氣呼不入，稍動即喘，兩脛無力，腰強不便，兩脅㽲脹，皮膚微胕似腫，最易出汗，聲粗氣短，喉中介介不清，皆肝脾氣化內外隔絕所致，以其本體內塞，氣無所輸也。近年迭診四人，大率是憂思抑鬱之士也。
一以會試留京苦讀，冬寒從兩足深入上攻，立春之日，忽覺兩腿無力，行及數武，即汗大出、氣大喘，延至長夏，痿廢胕腫，五液注下。一以久居卑濕，經營傷神，春即時覺體倦食少；夏遂全不思食，體重面慘，腰下無汗，身冷不溫，行動即喘，肢軟腰痠，不能久坐；入冬痿廢，次春不起。
一以經營勞力，又傷房室，寒濕內漬；夏患咳嗽，誤用清肺，咳極血出；入秋遂唾血沫，色赤如朱，遍身微胕似腫，行動即喘，汗出如注，膚涼不溫，醫仍作內熱，治以清泄，秋分不起。一以被劾褫職，先患遍身胕腫，氣促喘急，日夜危坐，不能正臥，醫治暫愈，仍覺聲粗氣浮，兩腿少力，秋分復發，無能為矣。
此四人者，其脈皆沉大而硬，以指極按至骨，愈見力強沖指而起，雖盡肘臂之力以按之，不能斷也。指下或弦緊不數，或渾濁帶數，或渾濁之中更帶滑駛，指下如拖帶無數黏涎也。兩寸皆短，兩關先左強右弱，後左右皆強，或右強於左，中間亦有時忽見和緩，而未幾仍歸於牢，且或更甚於前日也。大便不硬而艱秘不下，仲景所謂腹滿便堅，寒從下上者也。
推其本原，大率是體質強壯，氣血本濁，加以濕邪深漬，原籍肝脾正氣以噓吸而疏發之，而乃勞以房室，抑以憂思，久之肝脾正氣內陷，不能疏發，而寒濕遂乘虛滯入肝脾之體矣。血遂凝於腠理，不得出入，而體為之脹滿腫大矣。血凝而堅，氣結而濁，故脈為之沉伏堅大也。
何以知其為肝脾脹大也?凡六腑五臟，皆有脈以通行於身。寒濕之邪，由脈內傳於臟，臟氣分布之細絡，閉塞不得輸泄，而氣專注於大脈矣。肝脾主血，其體堅實而澀，最易凝結，故鬥毆跌僕瘀血內蓄之人，其脈多有沉弦而大，重按不減者。又瘧疾死者，西醫謂肝脾脹大，倍於常人。
（《千金翼方》第二十六卷末，有瘧證不能俯仰，目如脫，項似拔。葉天士《臨證指南》亦謂瘧疾腰痛脹為肝病，是中醫早有此說矣。西醫謂此即瘧母，殊未是。）每診久瘧敗證，脅脹腰急，其脈亦多是沉大而弦，重按不減也。且見是脈者，多死於秋，或死於春，罕見死於正冬、正夏者。
肝、脾受克之期，於病機尤宛然可徵者也。當微見未甚之時，急用芳香宣發之劑，疏化寒濕，舒肝醒脾，佐以苦降淡滲，使寒從下上者，仍從下出；加以行血通絡，使腠理瘀痹者，漸得開通，或可挽回一二。峻藥急服，非平疲之法所能為力也。
白話文：
牢脈本義
牢脈是指脈象沉而陰虛無陽的脈象，這是寒濕之邪深入肝脾所致。肝脾的組織結構因瘀血充塞而腫脹。因此，患者會出現氣息不通暢，輕微活動就氣喘，兩腿無力，腰部僵硬不適，兩脅脹滿，皮膚略微浮腫，容易出汗，聲音嘶啞氣短，喉嚨有異物感不清爽等症狀，都是因為肝脾的氣化功能內外隔絕造成的，根本原因是體內阻塞，氣血無法運行輸布。近年來診治的四位患者，大多是憂思鬱鬱的文人。
其中一人因會試後留在京城苦讀，冬天寒邪從雙腳侵入，向上蔓延，立春之日，突然感覺兩腿無力，走了幾步就大汗淋漓、氣喘吁吁，延至長夏，肢體痿廢腫脹，體液大量流失。一人長期居住在潮濕陰冷的地方，操勞傷神，春天就感覺身體疲倦，食慾不振；夏天完全不想吃東西，身體消瘦，面色蒼白，腰部以下不出汗，身體寒冷，行動就氣喘，肢體軟弱，腰痠背痛，不能久坐；冬天病情加重，到第二年春天就去世了。
一人因勞累過度，又房事過度，寒濕內侵；夏天患咳嗽，錯誤地服用清肺藥物，咳嗽劇烈到咳血；入秋後又吐血沫，顏色鮮紅，全身輕微浮腫，活動就氣喘，汗出如注，皮膚冰冷，醫生誤認為是內熱，用清泄的方法治療，秋分時節去世了。一人因被彈劾罷官，首先出現全身浮腫，氣促喘急，日夜只能危坐，不能平臥，經治療暫時好轉，但仍然感覺聲音嘶啞，氣息浮淺，兩腿無力，秋分再次發作，最終無力回天。
這四位患者，他們的脈象都是沉而大且硬，用手指用力按壓到骨頭上，還能感覺到強烈的脈象衝擊手指，即使用盡全力按壓，也無法阻斷脈搏。指下有時感覺弦緊而脈搏不規則，有時感覺脈象渾濁且脈搏頻數，有時在渾濁中又帶有滑利，指下感覺像拖著黏膩的涎液。寸關尺三部脈，寸脈都短，關脈初期左側強而右側弱，後期左右都強，或右側強於左側，中間有時會突然出現和緩，但不久又恢復牢脈，甚至比之前更嚴重。大便不硬卻排便困難，這正如張仲景所說「腹滿便堅，寒從下上」的症狀。
追溯其病因，大多數是因為體質強壯，氣血原本就濁，再加上濕邪深漬，原本依靠肝脾的正氣來調節疏通，卻因房事過度，憂思過度，久而久之，肝脾的正氣內陷，不能疏通，寒濕之邪乘虛而入肝脾。血液凝滯在組織間隙，不能通行，導致身體脹滿腫大。血液凝滯而堅硬，氣機鬱結而濁濁，因此脈象表現為沉伏堅大。
怎麼知道是肝脾腫大呢？凡是六腑五臟，都有經絡脈氣通行於全身。寒濕之邪，通過經絡傳入臟腑，臟腑氣機分布的細小經絡阻塞不通，氣血就會集中在大脈上。肝脾主血，其組織堅實而澀滯，最容易凝結，所以那些因鬥毆跌僕而瘀血內蓄的人，脈象多表現為沉弦而大，重按不減。而且瘧疾死亡的病人，西醫認為肝脾腫大，比常人大很多。
（《千金翼方》第二十六卷末，記載瘧疾患者不能俯仰，眼睛好像要掉出來，脖子好像要斷掉。葉天士《臨證指南》也說瘧疾腰痛脹滿是肝病，這是中醫早有的說法。西醫認為這是瘧母，並不完全正確。）每當診治久治不愈的瘧疾，患者脅脹腰痛，脈象也多是沉大而弦，重按不減。而且出現這種脈象的患者，大多死於秋天或春天，很少死於嚴冬或盛夏。
肝脾受克的時期，在發病機理上尤其明顯。當疾病初期症狀尚不嚴重時，應及時使用芳香宣發的藥物，疏散寒濕，舒肝健脾，輔以苦味下降、淡味滲濕的藥物，使寒邪從下向上走的邪氣，仍從下排出；再加上活血通絡的藥物，使組織間隙瘀滯的症狀，逐漸得到疏通，或許可以挽回一些。使用峻猛的藥物，不是一般疲勞的治療方法所能應對的。