《讀醫隨筆》~ 卷一 (10)
卷一 (10)
1. 升降出入論
其在病機，則內傷之病，多病於升降，以升降主裡也；外感之病，多病於出入，以出入主外也。傷寒分六經，以表裡言；溫病分三焦，以高下言，溫病從里發故也。升降之病極，則亦累及出入矣；出入之病極，則亦累及升降矣。故飲食之傷，亦發寒熱；風寒之感，亦形喘喝。此病機之大略也。
至於治法，則必明於天地四時之氣，旋轉之機，至圓之用，而後可應於無窮。氣之亢於上者，抑而降之；陷於下者，升而舉之；散於外者，斂而固之；結於內者，疏而散之。對證施治，豈不顯然而易見者乎?然此以治病之輕且淺者可耳!若深重者，則不可以徑行，而必有待於致曲。
夫所謂曲者，何也?氣亢於上，不可徑抑也，審其有餘不足：有餘耶，先疏而散之，後清而降之；不足耶，行斂而固之，後重而鎮之。氣陷於下，不可徑舉也，審其有餘不足：有餘耶，先疏而散之，後開而提之；不足耶，先斂而固之，後兜而托之。氣鬱於內，不可徑散也，審其有餘不足：有餘者，攻其實而汗自通，故承氣可先於桂枝；不足者，升其陽而表自退，故益氣有借於升、柴。
氣散於外，不可徑斂也，審其有餘不足：有餘者，自汗由於腸胃之實，下其實而陽氣內收；不足者，表虛由於脾肺之虧，宣其陽而衛氣外固。此皆治法之要妙也。苟不達此，而直升、直降、直斂、直散，鮮不僨事矣!嘗憶先哲有言：胸腹痞脹，昧者以檳榔、枳、樸攻之，及其氣下陷，泄利不止，復以參、耆、升、柴舉之，於是氣上下脫而死矣。此直升、直降之禍也。
況升降出入，交相為用者也，用之不可太過。當升而過於升，不但下氣虛，而裡氣亦不固，氣喘者將有汗脫之虞矣；當降而過於降，不但上氣陷，而表氣亦不充，下利者每有惡寒之證矣；當斂而過於斂，不但裡氣郁，而下氣亦不能上朝；當散而過於散，不但表氣疏，而上氣亦不能下濟矣。故醫者之於天人之氣也，必明於體，尤必明於用；必明於常，尤必明於變。
物性亦然。寒熱燥濕，其體性也；升降斂散，其功用也。升、柴、參、耆，氣之直升者也；硝、黃、枳、樸，氣之直降者也；五味、山萸、金櫻、覆盆，氣之內斂者也；麻黃、桂枝、荊芥、防風，氣之外散者也。此其體也。而用之在人，此其常也。而善用之，則變化可應於不窮；不善用之，則變患每生於不測。
王漢皋論溫病大便秘，右寸洪實，而胸滯悶者，宜枳、樸、菔子橫解之，蘇子、桔梗、半夏、檳榔豎解之。其言橫解、豎解是矣，其所指諸藥，則未是也。即東垣諸方，慣用升、柴、枳、樸，亦未免直撞之弊。若潔古枳朮丸，以荷葉燒飯為丸，則有欲直先橫之妙矣。籲!醫豈易言者乎?
白話文：
升降出入論
內傷疾病多與升降失調有關，因為升降主宰臟腑；外感疾病多與出入失調有關，因為出入主宰肌表。傷寒論以表裡分六經，溫病論以高下分三焦，溫病由內而發。升降失調嚴重，也會影響出入；出入失調嚴重，也會影響升降。所以飲食傷損也能引起寒熱，風寒侵襲也能導致喘咳，這就是疾病機理的大概。
治療方法必須明瞭天地四時之氣的運轉規律，才能應付無窮的病症。氣往上亢的，要抑制使其下降；氣往下陷的，要提升使其升起；氣外散的，要收斂使其固守；氣內結的，要疏通使其散開。對症施治，不是很明顯易見嗎？然而，這只適用於病情輕淺的疾病。對於病情嚴重者，不能直接這樣處理，必須採取曲折的治療方法。
什麼是曲折的治療方法呢？氣往上亢，不能直接抑制，要先判斷氣的虛實：氣盛的話，先疏通散開，然後再清降；氣虛的話，先收斂固守，然後再加重鎮壓。氣往下陷，不能直接提升，要先判斷氣的虛實：氣盛的話，先疏通散開，然後再疏通提升；氣虛的話，先收斂固守，然後再托舉。氣鬱結於內，不能直接疏散，要先判斷氣的虛實：氣盛的話，攻其實證，汗液自然排出，所以承氣湯可先於桂枝湯使用；氣虛的話，提升陽氣，表證自然退去，所以益氣藥物需要借助升麻、柴胡。
氣外散，不能直接收斂，要先判斷氣的虛實：氣盛的話，自汗是腸胃實證所致，瀉其實證，陽氣自然內收；氣虛的話，表虛是脾肺虧虛所致，宣通陽氣，衛氣自然外固。這些都是治療的精妙之處。如果不理解這些，而只是直接升、直接降、直接斂、直接散，很少不會失敗！我曾經記得先賢說過：胸腹痞脹，愚昧的醫生用檳榔、枳實、厚樸攻之，等到氣往下陷，瀉痢不止，又用人參、黃耆、升麻、柴胡來提升它，結果導致氣上下一脫而死。這就是直接升降的禍患。
況且，升降出入是互相作用的，運用時不可過度。該升而過度升提，不僅下焦氣虛，而且裡氣也不固，氣喘的人將有汗脫的危險；該降而過度下降，不僅上焦氣陷，而且表氣也不充，瀉痢的人常常有惡寒的症狀；該斂而過度收斂，不僅裡氣鬱滯，而且下焦之氣也不能上行；該散而過度散洩，不僅表氣疏泄過度，而且上焦之氣也不能下達。所以醫生對於天人合一的氣機，必須明瞭其本質，更要明瞭其運用；必須明瞭常規，更要明瞭變化。
藥物的特性也是如此。寒熱燥濕是藥物的本質；升降斂散是藥物的功效。升麻、柴胡、人參、黃耆是直升的藥物；芒硝、雄黃、枳實、厚樸是直降的藥物；五味子、山茱萸、金櫻子、覆盆子是內斂的藥物；麻黃、桂枝、荊芥、防風是外散的藥物。這是藥物的本質。而藥物的運用則在於醫生，這是常規。善於運用，則變化可以應付無窮；不善於運用，則變故隨時可能發生。
王漢皋論述溫病大便秘、右寸脈洪實、胸部滯悶者，宜用枳實、厚樸、萊菔子橫向疏通，用蘇子、桔梗、半夏、檳榔縱向疏通。他所說的橫向疏通、縱向疏通是對的，但他所指的藥物卻不一定正確。即使是東垣（李東垣）的許多方劑，慣用升麻、柴胡、枳實、厚樸，也難免有直接攻伐的弊端。像潔古的枳朮丸，用荷葉燒飯做成藥丸，就有先橫向疏通後縱向疏通的妙處。唉！行醫豈是容易說清楚的呢？