《讀醫隨筆》~ 卷二下 (4)
卷二下 (4)
1. 弦脈反為吉象說
舊皆以弦為百病之忌脈，今伏思之，亦有以弦為吉者。此必其始，脈來指下累累，斷而不續，得藥後脾、脾氣續，而脈形通連也；其始寸不下關，或尺不上寸，或兩頭有脈，關中不至，其後三焦氣通，而脈形挺長也；其始潎潎浮泛，空而無根，其後腎氣歸元，而脈形厚實也；其始沉弱無力，萎靡不振，其後肝、脾氣旺，而脈勢強壯也；其始渙散無邊，模糊不清，其後陰回氣聚，而脈形堅斂也；其始細數無神，起伏不明，其後陽回氣充，而脈勢暢大，能首尾齊起齊落也。此皆以弦為敗脈之轉關，以其氣由斷而續，由屈而伸，由空而實，由散而聚，由衰而振也。
其不謂之長，而謂之弦者，陰陽初復，其氣只能充於脈管之中，使脈形為之挺亙而有力，尚未能洋溢脈管之外，使脈勢條暢溫潤而有餘也。仲景曰：傷寒吐下後，不大便五六日，循衣妄撮，譫語不識人，微喘直視，脈弦者生，澀者死。又曰：汗多重發汗亡陽，譫語，脈短者死，脈自和者不死。
又曰：痙病，脈伏堅，發汗後，其脈浛浛如蛇，暴腹脹大者欲解。慎柔曰：虛損，六脈和緩，服四君、保元，熱退而脈漸弦，反作瀉下血，此陰火煎熬，血結經絡者，邪從下竅出也；有作傷風狀者，邪從上竅出也。又曰：緊數之脈，表裡俱虛，緊猶有胃氣，數則無胃氣。喻嘉言解仲景下利脈反弦，發熱身汗者自愈，謂：久利邪氣深入陰分，脈當沉弱微澀，忽然而轉見弦，是少陽生髮之氣發見，生機宛然指下。此皆以弦為吉之義也。
故久病之人其脈弦緊有力者，是真氣內遏而有根也，此尤當於尺部占之，病勢困篤，寸關或結或陷，而尺中充長弦實起伏有力者，根本未動也。何者?真氣不能充達於上，即當蓄積於下也。世只知尺脈忌弦，而不知尺脈不當忌弦，而忌緩、忌滑也。緩者，呆軟無氣也；滑者，斷而不續也。
所謂忌弦者，孤硬之謂也，非長實之謂也。
白話文：
弦脈反為吉象說
古人普遍認為弦脈是百病的禁忌之脈，但仔細思考，弦脈也有吉利的徵兆。這必須從脈象的變化來觀察：
一開始，脈搏在指下摸起來一跳一跳的，斷斷續續，服藥後脾胃之氣恢復，脈象便變得通暢連貫；或者，一開始寸關尺三部脈象不連貫，例如寸脈不到關脈，或尺脈不到寸脈，或者兩端有脈搏，中間卻沒有，之後三焦之氣通暢，脈象就變得挺直有力；或者，一開始脈搏浮泛空虛，沒有力量，後來腎氣恢復，脈象就變得厚實有力；或者，一開始脈搏沉弱無力，萎靡不振，後來肝脾之氣旺盛，脈象就變得強壯有力；或者，一開始脈搏渙散無邊，模糊不清，後來陰氣回歸，氣血凝聚，脈象就變得堅實收斂；或者，一開始脈搏細數無神，起伏不明顯，後來陽氣回升，氣血充盈，脈象就變得強大有力，起落規律。這些情況都說明弦脈是病脈轉變的關口，因為氣機由斷續變為連續，由彎曲變為伸展，由空虛變為充實，由散亂變為凝聚，由衰弱變為強盛。
之所以稱之為弦脈而非長脈，是因為陰陽之氣開始恢復，氣血只能充盈於脈管之中，使脈象挺直有力，還沒有充盈到脈管之外，使脈象變得順暢溫潤而有餘力。
張仲景說：「傷寒吐瀉後，不大便五六天，胡亂抓衣裳，神志不清不認識人，呼吸微促眼睛直視，脈象弦者能活，脈象澀者必死。」又說：「出汗太多，再次出汗損傷陽氣，神志不清，脈象短者必死，脈象自然和緩者不死。」
又說：「痙攣病，脈象隱伏堅實，發汗後，脈象像蛇一樣蠕動，腹部脹大者將要痊癒。」慎柔說：「虛損，六脈和緩，服用四君子湯、保元湯，熱退後脈象漸漸轉為弦脈，反而出現瀉下出血，這是陰虛火旺，血液凝結在經絡中，邪氣從下部排出；有些表現為傷風感冒的症狀，邪氣則從上部排出。」又說：「脈象緊數，是表裡都虛弱，緊脈還帶有胃氣，數脈則沒有胃氣。」喻嘉言解釋張仲景關於下痢脈象反轉為弦脈，發熱出汗者能自愈的說法，認為：「久痢邪氣深入陰分，脈象應該沉弱微澀，忽然轉為弦脈，這是少陽之氣生髮的表現，生機勃勃地展現在指下。」這些都說明弦脈可以是吉利的徵兆。
所以，久病的人如果脈象弦緊有力，這是真氣內在遏制而有根基的表現，尤其應該在尺脈上觀察。如果病情危重，寸關脈沉陷或結滯，而尺脈充實有力，弦數有力，則說明根本沒有受到損害。這是因為真氣不能到達上部，就會積蓄在下部。世人只知道尺脈忌諱弦脈，卻不知道尺脈不應該忌諱弦脈，而應該忌諱緩脈和滑脈。緩脈是呆滯軟弱沒有氣力，滑脈是斷斷續續的。
所謂忌諱弦脈，是指脈象孤硬，而不是指脈象充實有力。
2. 浮脈反宜見於閉證說
浮泛無根之脈，氣之外越也，卻宜於閉塞不通之證，若多汗與滑泄者見之，反為氣散氣脫，而不治矣。故傷風化熱，久不得汗，熱灼津干，肌膚悗𤍜，肺氣迫塞，呼吸喘促。其脈每趯趯於皮毛之間，而不見起伏，不分至數。所謂汗出不徹，陽氣怫鬱在表；又所謂正氣卻結於臟，故邪氣浮之，與皮毛相得者也。
以酸甘入辛散劑中，津液得回，大氣得斂，即汗出而脈盛矣。何者?氣必一吸而後能一噓也。若夫溫熱之病，汗出不止，而浮滑數疾，是真陰內脫也；傷寒邪深，脈微欲絕，得藥後脈暴浮，與下利甚而脈空豁，是真陽內脫也；困病日久，屢次反復，其脈漸見浮薄，是陰陽並脫也。大抵此脈，久病沉困痿倦，與外感新病得汗下後，俱不宜見。
其久病，間有因於燥痰，痰結便秘，氣浮而然者，所謂滑而浮散，攤緩風，用清痰理氣，脈轉沉弱，無慮也；若藥不應，又常汗出，必死。新病，有傷寒、瘧疾，斷谷數日，胃氣空虛而然者，督令進食，脈即沉靜矣。所謂漿粥入胃，則虛者活也；不能進食，與食即注下者死。
蓋浮薄者津空也，津空而氣結者生，津空而氣散者死。
白話文：
浮脈反宜見於閉證的討論
浮而無力的脈象，是氣機外泄的表現，但卻反而適合於閉塞不通的病症。如果多汗或滑瀉的病人出現這種脈象，反而表示氣散氣脫，預後不良。例如，傷風感冒導致發熱，久久不能出汗，熱邪灼傷津液，皮膚乾燥粗糙，肺氣阻塞，呼吸急促，脈象常常浮于皮毛之間，沒有明顯的起伏和脈搏跳動次數。這是因為汗出不暢，陽氣鬱滯於體表；或者正氣積聚於內臟，邪氣浮於體表，與皮毛相通的緣故。
此時，使用酸甘入辛散的方劑，可以使津液回歸，斂收元氣，就能出汗且脈象有力。這是因為氣機的出入是相互依存的，吸氣之後才能呼氣。然而，溫熱病患者如果汗出不止，脈象浮滑數疾，則表示真陰內脫；傷寒邪氣深入，脈象微弱欲絕，服用藥物後脈象突然浮起，或者腹瀉嚴重且脈象空虛，則表示真陽內脫；久病纏綿，反覆發作，脈象逐漸浮弱，則表示陰陽兩虛。總而言之，這種浮脈，在久病體虛、倦怠以及外感疾病痊癒後見汗出後，都不應該出現。
久病患者，有時因燥痰、痰結便秘導致氣機上浮，脈象滑而浮散，治療上應以清痰理氣為主，脈象轉為沉弱則無大礙；但如果藥物無效，且持續出汗，則預後不良。新發疾病，如傷寒、瘧疾，病人禁食數日，胃氣虛弱，也可能出現這種脈象，此時應督促病人進食，脈象就會恢復沉靜。意思是說，稀粥進入胃中，就能救活虛弱的人；不能進食，或者進食後立即腹瀉，則預後不良。
總之，脈象浮弱表示津液不足，津液不足而氣機鬱結尚可生存，津液不足而氣機外散則會死亡。
3. 浮脈反不宜發散說
凡脈空大無根，按之即散，此陰虛而元氣將潰也。用酸甘之劑，斂氣歸根，脈漸堅斂而實，即為轉關，可望生機；若斂而不實，愈硬愈空又去生遠矣。嘗見濕溫，夾傷生冷，先妄發汗，繼過清滲，三焦氣怯，膀胱氣陷，咳而氣上衝擊，遍身大汗，大便微溏，小便短澀，舌淡白無苔，小腹脹硬如石，兩脛胕腫，脈來空大，稍按即指下如窟，動於兩邊，應指即回，一息十動以上。急用酸溫，棗仁、龍骨、山萸、南燭、首烏、牛膝，入附子、木香、遠志、桃仁化積劑中。
先兩尺斂實，繼兩關堅實，舌苔漸見白厚轉黃，而諸證見瘳。此誤汗、誤滲，表裡俱傷，真陽離根，大氣外越，若專用辛熱，大汗而脫矣。若用酸溫之後，脈愈空愈硬，而應指猶能有力者，不得即委不治。又當減酸，俾將微汗。虛甚者，以甘溫佐之。其汗必先戰也，汗後，脈必轉沉弱，轉用酸溫調之補之。
大凡浮而無根之脈，俱宜兼用酸斂，其真陽離根，脈見芤弦者，每數至一息十動以上，是元陽不安其宅也，宜以酸入辛熱劑中。其真陰離根，虛勢遊弋，脈見潎潎浮散者，宜以酸入甘溫劑中。至於溫暑，熱傷氣分，脈浮而洪數且散者，喘促汗出，宜以酸入甘寒劑中，如生脈散之類。
得酸而脈斂者，正氣有權也；不斂而加數者，真氣敗也。此皆內虛脈浮者之治法也，皆無與於表邪發散之例。
白話文：
浮脈反不宜發散說
凡是脈象浮大而無力，按下去就散開，這是陰虛導致元氣將要衰竭。應該使用酸甘的藥物，收斂元氣，使脈象漸漸堅實有力，這就是病情好轉的關鍵，預示著有生機；如果收斂後仍然不實，反而更硬更空，則病情離痊癒更遠了。
曾見濕溫病，夾雜寒涼之邪，先誤用發汗藥，之後又過度使用利尿滲濕藥物，導致三焦氣虛，膀胱氣陷，出現咳嗽氣上逆，全身大汗，大便稀溏，小便短少澀痛，舌淡白無苔，小腹部脹硬如石，兩脛腫脹，脈象浮大，輕按就感覺指下空虛，脈搏跳動在兩側，觸之即回，一分鐘脈搏超過十次以上。此時應急用酸溫藥物，如棗仁、龍骨、山茱萸、南燭、何首烏、牛膝，加入附子、木香、遠志、桃仁等化積藥中。
首先使寸口脈（兩尺）收斂堅實，然後再使關脈（兩關）堅實，舌苔漸漸由白厚轉為黃厚，諸症狀便會減輕或痊癒。這是因為誤用發汗藥和利尿藥，導致表裡俱傷，真陽離位，元氣外泄，如果單用辛熱藥物發汗，會導致氣虛脫亡。如果使用酸溫藥物後，脈象反而更空更硬，但仍然有力，不能就此放棄治療。此時應減少酸味藥物，使病人微微出汗。虛弱厲害的病人，可用甘溫藥物輔助。出汗前往往先有寒戰，出汗後脈象會變得沉弱，此時應轉用酸溫藥物調補。
一般來說，浮而無根的脈象，都應該同時使用酸味收斂藥物。如果真陽離位，脈象見芤弦，且脈搏每分鐘超過十次以上，這是元陽不守其位的表現，應將酸味藥物加入辛熱藥物中。如果真陰離位，虛弱之氣遊走不定，脈象見浮散，應將酸味藥物加入甘溫藥物中。至於溫病暑熱，熱邪傷及氣分，脈象浮大、洪數且散，伴有喘促汗出，應將酸味藥物加入甘寒藥物中，例如生脈散之類。
服用酸味藥物後脈象收斂，說明正氣有所恢復；如果脈象不斂反而加快，說明真氣已衰敗。這些都是治療內虛導致脈象浮大的方法，都不屬於治療外邪的發散之法。
4. 數脈反不宜用清散說
虛寒而脈數者，元氣不能安其宅，如人之皇皇無所依也。其形浮大而芤，其情勢應指即回，無充沛有餘之意。夫元氣所以不安其宅者，有風、寒、濕邪，從足心、從腰臍上衝，直搗元穴；有因病誤服清肺利水之劑，使三焦膀胱真氣下泄太過，發為上喘下癃之證，是從下、從里撤其元氣之根基也。故氣浮於外，潎潎而數，宜用酸斂入辛溫劑中。
若因勞倦、憂思，傷其大氣，以致內陷，而沉細而數者，是陽虛於表，陰又虛於裡，非如上文之陽傷於裡而越於表也。不但不宜酸斂，亦並不宜辛溫，而宜用甘溫，如東垣補中益氣、仲景小建中之制。《內經》所謂：陰陽俱竭，調以甘藥者也。故脈之浮數者，有陽傷於內，自越於外者，以酸溫斂陽；有陰盛於內，格陽於外者，以辛溫消陰。
脈之沉數者，有陰虛於內，而陽內陷者，以甘潤益陰，甚者以鹹溫佐之；有陽傷於表，而自內陷者，以甘溫助陽，佐以氣之芳香者鼓舞之。此四者，皆內傷之數脈，偏屬虛寒，而無與實熱者也。其治皆宜於補，皆宜於溫，而有辛甘酸之不同。
白話文：
脈搏快速但卻不適合使用清熱解表藥物的原因：
如果病人體質虛寒卻脈搏快速，是因為元氣不足以安定臟腑，就像人惶惶不安、無處依靠一樣。這種脈象浮大而虛弱，觸診時指尖感覺到脈搏快速即刻消失，沒有充盈有餘的感覺。元氣不安定的原因，可能是風寒濕邪從腳底或腰腹部向上衝擊，直達元氣之穴；也可能是因為生病誤服清肺利水藥物，導致三焦和膀胱的真氣過度下泄，出現上喘下尿閉的症狀，這是從下焦、從內部損傷元氣的根本。因此，脈象浮於表面，跳動迅速而頻繁，應該使用酸味收斂、辛溫的藥物。
如果因為勞累或憂思，損傷了元氣，導致元氣內陷，而脈搏沉細卻快速，這是表層陽氣虛弱，裡層陰氣也虛弱，與前面所述陽氣受損於內而外顯不同。這種情況不僅不適合酸味收斂的藥物，也不適合辛溫藥物，而應該使用甘味溫和的藥物，例如李東垣的補中益氣湯、張仲景的小建中湯等。這正如《內經》所說：「陰陽俱虛，要用甘味藥物調治。」所以，脈搏浮數，有可能是陽氣受損於內，向外發散，要用酸溫的藥物收斂陽氣；也有可能是陰氣盛於內，抑制陽氣於外，要用辛溫藥物消除陰寒。
脈搏沉而快速，有可能是陰氣虛弱於內，陽氣內陷，要用甘味滋潤的藥物益陰，情況嚴重者可以用鹹溫藥物輔助；也有可能是陽氣受損於表，而內陷，要用甘溫藥物助陽，並輔以芳香之氣來鼓舞陽氣。這四種情況，都是內傷導致的脈搏快速，都屬於虛寒，而不是實熱。治療方法都應該補益，都應該溫補，只是辛甘酸的藥物有所不同。