《讀醫隨筆》~ 卷一 (12)
卷一 (12)
1. 升降出入論
故偏枯者，橫氣不能左右相通也；下痿者，直氣不能上下相濟也。左有左之升降，右有右之升降；上有上之升降，下有下之升降；上下左右，又合為一大升降者也。是故先天八卦，坎離分東西。此左陽右陰之義也；後天八卦，坎離分南北，此表升里降之義也。即如人身，熱氣蒸騰，只是向上，其表升可知也；水穀入胃，糟粕下傳，此必有氣以行之，其里降可知也。經必以左右分陰陽者，日月升於東，降於西，人為日月所照，氣亦隨之而轉旋。
表之升也，動於左而右隨之；里之降也，動於右而左隨之。左則表升之力強，右則里降之力強耳!經謂：人左手足不及右強，右耳目不及左聰明者，亦此意也。
其《論勞痹證治》曰：痹者，閉也。其病有二：有虛勞之痹；有積聚、癰疽、麻木、疼痛之痹。其積聚、癰疽、麻木、疼痛之痹，有在經絡者，有在臟腑者，前人論之詳矣。《內經》、《中藏經》諸篇，可熟讀也。至於虛勞之痹，即俗所謂乾血勞者。人身外而經絡，內而臟腑，其氣不外五行。
自上而下直分之，有直五行，即直五層，一肺、二心、三脾、四肝、五腎也；自外而內橫分之，有橫五行，即橫五層，亦一肺、二心、三脾、四肝、五腎也。《內經》升降息則氣立孤危，言直也；出入廢則神機化滅，言橫也。脈法：左寸心、關肝、尺腎，右寸肺、關脾、尺命，亦言直也；三菽肺，六菽心，九菽脾，十二菽肝，按之至骨腎，亦言橫也。升降出入，雖分橫直，統歸於陰陽之噓吸而已。
人病虛勞，直氣不能布於周身。若陰氣先傷，則吸力先微，內不能至腎，至肝而還，而有骨痿之事矣；若陽氣先傷，則呼力先微，外不能至肺，至心而還，而有皮聚毛悴之事矣。所謂肝腎心肺者，謂分野之表裡淺深也。如是則脈行十六丈二尺為一周者，其數有不盈矣；不盈則升降出入之期促，故脈數也。
《難經》論損至之脈曰：一呼三至，至一呼六至，此至之脈也；一呼一至，至四呼一至，此損之脈也。至脈從下上，損脈從上下。損脈之為病，始於皮聚毛落，而極於骨痿不能起於床；反此者至之為病也。從下上者，皮聚而毛落者死；從上下者，骨痿不能起於床者死：窮之於其極也。
盧子由曰：脈來之損至，即脈至之疾徐，至固不離乎至，損豈獨外於至乎?是蓋疑虛損之脈，必數而無遲也。扁鵲亦曰；一呼脈四至以上，謂痹者脫脈氣，謂失十六丈二尺一周之常經也。然虛損脈遲者甚多，但其情不同。脈數者，血液先敗，塞其氣道，氣悍而不通，故短促也；脈遲者，血液未敗，而真氣之力不能勁達，如人行路遙，力倦而欲息也。
是其病始於氣，而未壞有形之血液，故易治，補其氣而血自生也；氣不能周，反見脈數者，是血壞而氣無所歸，故難治，補其氣而血愈壅也。是故初病即見脈數者，是因痹致虛，血病累氣，故曰從下損上，即由里而表也；先脈遲而漸見脈數者，是因虛致痹，氣病累血，故曰從上損下，即由表而里也。
白話文：
升降出入論
人體氣血運行，有其自身的規律。偏枯症是氣機運行受阻，左右不通；下痿症則是氣機垂直運行受阻，上下不能協調。人體的氣機升降，在左右、上下各個部位都有，並最終整合為一個整體的升降運動。先天八卦中，坎離卦位分佈東西，代表左右陰陽；後天八卦中，坎離卦位分佈南北，代表升降的表裡。例如，人體熱氣上升，為表升；水穀入胃後，糟粕向下傳輸，為里降。經絡分佈左右，也與日月東昇西落，人體氣血隨之運行轉變的規律相符。表面的氣機上升，以左為先，右隨之；裡面的氣機下降，以右為先，左隨之。因此，左側表現出升的功能較強，右側表現出降的功能較強。例如，有些人左手腳不如右手強壯，右耳目不如左耳聰明，也是這個道理。
《論勞痹證治》中提到，痹證是指氣血運行受阻。痹證分為虛勞性痹和積聚、癰疽、麻木、疼痛等實證性痹。實證性痹可發生在經絡或臟腑，相關論述前人已有詳盡闡述，可參考《內經》、《中藏經》等。虛勞性痹，即俗稱的乾血勞。人體經絡在外，臟腑在內，其氣機運行都遵循五行規律。從上到下垂直劃分，為直五行，即肺、心、脾、肝、腎五臟；從外到內水平劃分，為橫五行，同樣是肺、心、脾、肝、腎五臟。《內經》中提到「升降息則氣立孤危」，說明直行的重要性；「出入廢則神機化滅」，說明橫行的重要性。脈診中，左手寸關尺分別对应心、肝、腎；右手寸關尺分別对应肺、脾、命門，也是直行的體現；而三菽肺、六菽心、九菽脾、十二菽肝、按之至骨腎，則代表橫行。升降出入，雖然分為橫直，但最終都歸於陰陽的呼吸作用。
虛勞患者，垂直方向的氣機運行受阻，不能佈於全身。如果陰氣先受損傷，吸氣功能減弱，氣血不能到達腎臟，只能到達肝臟就返回，導致骨痿；如果陽氣先受損傷，呼氣功能減弱，氣血不能到達肺臟，只能到達心臟就返回，導致皮膚乾燥毛髮枯萎。肝腎心肺指的是臟腑在人體表裡淺深的區域分佈。氣機運行受阻，脈搏運行一周的距離（十六丈二尺）就會不足，導致脈搏頻率加快。
《難經》中提到，脈象有“至脈”和“損脈”之分。“至脈”是指脈搏有力，一呼脈來三次到六次；“損脈”是指脈搏虛弱，一呼脈來一次到四次。“至脈”從下向上運行，“損脈”從上向下運行。“損脈”的病症始於皮膚乾燥毛髮脫落，嚴重者會骨痿臥床不起；“至脈”則相反。從下向上運行的損脈，若發展到皮膚乾燥毛髮脫落，則預示死亡；從上向下運行的損脈，若發展到骨痿臥床不起，則也預示死亡，這都是疾病發展到極致的表現。
盧子由認為，“損脈”和“至脈”反映的是脈搏的快慢，二者並非完全獨立。“損脈”多數脈象頻數而無遲滯。扁鵲認為，一呼脈來四次以上，屬於痹證脫脈，失去了十六丈二尺一周的正常規律。但實際上，虛損的脈象，有很多是脈遲的，其原因有所不同。脈象頻數，是血液先受損，阻塞氣道，氣機運行受阻，所以脈搏短促；脈象遲緩，是血液未受損，但真氣不足，如同長途跋涉後疲倦而想休息。
疾病初期，如果脈象頻數，說明痹證導致虛證，血病累及氣機，屬於從下損上，由裡及表；如果先脈遲後漸見脈數，說明虛證導致痹證，氣病累及血液，屬於從上損下，由表及裡。