《讀醫隨筆》~ 卷四 (28)
卷四 (28)
1. 平肝者舒肝也非伐肝也
肝之性，喜升而惡降，喜散而惡斂。經曰：肝苦急，急食辛以散之，以辛補之，以酸泄之。肝為將軍之官，而膽附之，凡十一臟取決於膽也。東垣曰：膽木春升，餘氣從之，故凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病。凡病之氣結、血凝、痰飲、胕腫、臌脹、痙厥、癲狂、積聚、痞滿、眩暈、嘔吐、噦呃、咳嗽、哮喘、血痹、虛損，皆肝氣之不能舒暢所致也。或肝虛而力不能舒，或肝鬱而力不得舒，日久遂氣停血滯，水邪氾濫，火勢內灼而外暴矣。
其故由於勞倦太過，致傷中氣，以及憂思不節，致傷神化也；內傷飲食，外感寒濕，脾肺受困，肝必因之。故凡治暴疾、痼疾，皆必以和肝之法參之。和肝者，伸其鬱、開其結也；或化血，或疏痰，兼升兼降，肝和而三焦之氣化理矣，百病有不就理者乎?後世專講平肝，不拘何病，率入苦涼清降，是伐肝也。
殊不知肝氣愈郁愈逆，疏泄之性橫逆於中，其實者暴而上衝，其虛者折而下陷，皆有橫悍逼迫之勢而不可御也，必順其性而舒之，自然相化於無有。如東垣重講脾胃，必遠肝木，所指藥品，乃防風、羌活、川芎、白芷諸辛散之品也，即陳皮、厚朴，且屢伸泄氣之戒矣。其義不大可思乎?丹溪號善用苦寒，而意重開鬱，常用之藥，不外香附、川芎、白芷、半夏也。
其義不更可思乎?故知古人平肝之法，乃芳香鼓舞，舒以平之，非白芍、枳殼寒降以伐之也。然則肝盛者當何如?曰：肝盛固當泄也，豈百病皆可泄肝乎?醫者善於調肝，乃善治百病。《內經》曰：升降出入。又曰：疏其氣而使之調。故東垣之講胃氣，河間之講玄府，丹溪之講開鬱，天士之講通絡，未有逾於舒肝之義者也。
所謂肝盛者，風火自盛，升散之力太過也。後人每以鬱而上衝頭痛、頭脹者，為肝陽太旺、更有以遺精、白濁、煩躁、不眠諸下陷之證，指為肝陽太旺者，不亦戾乎!
白話文：
肝臟的特性是喜歡上升而厭惡下降，喜歡舒展而厭惡收斂。《內經》說：「肝臟苦於急迫，急需服用辛味藥物來疏散它，用辛味藥物補充它，用酸味藥物瀉掉它。」肝臟是將軍之官，膽臟附屬於它，十一臟腑都受到膽臟的影響。李東垣說：膽屬木，春天上升，其他臟腑之氣也隨之而動，因此，所有臟腑十二經脈的氣化，都需要依靠肝膽之氣的運化來激勵，才能調暢而不生病。各種病症的氣滯、血凝、痰飲、腫塊、腹脹、痙攣、癲狂、積聚、痞滿、眩暈、嘔吐、呃逆、咳嗽、哮喘、血脈痹阻、虛損，都是因為肝氣不能舒暢所致。有的是肝臟虛弱，力量不足以舒展肝氣；有的是肝氣鬱結，力量無法舒展肝氣。日久天長，就會導致氣機停滯，血液瘀阻，水液泛濫，內火灼熱而外在表現出來。
這些病症的根本原因在於過度勞累，損傷了中氣；以及憂思不節，損傷了精神；內傷飲食，外感寒濕，脾肺受困，肝臟必然因此而受累。所以治療急症、慢性病，都必須參照調和肝氣的方法。調和肝氣，就是舒展其鬱結，疏通其阻塞；或者化瘀血，或者疏通痰濁，兼顧升降，肝氣調和了，三焦的氣機也運化正常了，還有什麼疾病不能治癒呢？後世專講平肝，不論什麼病症，都使用苦寒清降之法，這是伐肝之舉。
殊不知，這樣會使肝氣更加鬱結逆亂，疏泄的特性反而橫逆於內，實證則氣機暴漲上衝，虛證則氣機下陷，都會產生橫衝直撞、難以控制的局面。必須順應肝臟的特性，舒展它，自然就會化解於無形。如同李東垣重視脾胃，必定遠離肝木，他所選用的藥物，都是防風、羌活、川芎、白芷等辛散之品；還有陳皮、厚朴，並且屢次告誡要舒展泄瀉之氣。其道理不值得深思嗎？朱丹溪善於使用苦寒藥物，但其用意在於開鬱，常用的藥物，也不過是香附、川芎、白芷、半夏等。
其道理不更值得深思嗎？所以知道古人平肝的方法，是採用芳香溫和的藥物來鼓舞肝氣，舒展肝氣來達到平肝的目的，而不是用白芍、枳殼等寒涼藥物來抑制肝氣。那麼，肝盛該怎麼辦呢？答曰：肝盛固然應該瀉肝，但難道所有疾病都可以瀉肝嗎？醫生善於調節肝氣，就能善於治療百病。《內經》說：升降出入。又說：疏通其氣，使之調暢。所以李東垣講究胃氣，張子和講究玄府，朱丹溪講究開鬱，吳鞠通講究通絡，都沒有超過舒肝的意義。
所謂肝盛，是指肝臟的風火之氣過盛，升散之力過度。後人經常把鬱結上衝引起的頭痛、頭脹，認為是肝陽太旺；更有甚者把遺精、白濁、煩躁、失眠等下陷的症狀，也歸咎於肝陽太旺，不是很荒謬嗎？
2. 風厥痙癇（附中惡五屍）
《內經》論中風，皆指外中於風者，只是隱傷天地不正之氣，如前所謂陰虛者，感溫升之氣而發病；陽虛者，感斂肅之氣而發病是也。榮血耗燥，不與衛氣相維，衛氣衰散，無力自主，遂隱為空氣暗風所持矣。張景岳毅然發「非風」之論，直指為即古之「煎厥」，其理固是，而情形究有不同。
天地之間，空中轉運之大氣，即風也。其力甚銳，豈必拔木揚沙哉?莊子曰：人在風中。仲景曰：人因風氣而生長。皆謂空氣即風也。當中風發病時，其周身脈絡皆有空氣馳驟乎?其中非如厥證之專為本氣內亂也。《內經》又謂：陽之氣，以天地之疾風名之。此「風」字與外風全不相涉，正合厥證機括。
中風之風，雖亦有此亢陽之氣，而其發病，究因感於空氣，竄入筋脈也。故前人治法，總兼散風之意，不為無見。其與痙、厥、癲癇異者：風為之病，其傷在筋，故有口眼喎斜，肢節痿緩之象；厥之為病，其傷在氣，血虛氣逆，加以外寒，束於皮膚，逆氣內迫上奔而發病也，故氣復即醒，醒即如常，而無遷延之患，以其在氣分故也。但正當氣逆之時，血未嘗不隨之而逆，故昏不知人。
其形靜者，氣機窒塞之甚也。其有放血而愈者，邪不在血，血未瘀敗也；若血敗而色全黑，及血瘀而放不得出者，死矣。癲癇之病，其傷在血，寒、熱、燥、濕之邪，雜然凝滯於血脈，血脈通心，故發必昏悶，而又有抽掣叫呼者，皆心肝氣為血困之象，即所謂天地之疾風是也。厥有一愈不發，癲癇必屢發難愈者，正以在血故也。
《內經》謂厥成為癲疾。氣病日久，亦將滯入血脈也。痙之為病，亦傷在筋，而暴因風、寒、濕之外邪，其來也驟，筋中之本氣未虧，故證見邪正格拒之象，而愈後並無似中風之餘患也。一為筋中之血虛，而暗風走之；一為筋中之氣滯，而外邪持之也。其熱病血不養筋而痙者，乃轉筋之敗證，血竭氣衰，但略見口噤、齒齘、瘛瘲，而無脊反、頭搖、目赤、格拒之象也。中惡客忤而卒死者，即厥也。
但所感或挾空中穢惡之氣，故其治或放血，或汗，或下，皆以泄氣血中有餘之邪也。要之，此四病者，雖有病機病體之不同，而吾有一言以該之，歸於調肝也。經謂十一臟取決於膽，肝膽一氣也。肝膽之氣充足條暢，噓吸停勻，其根不空，其標不折，斷不致有倉皇逆亂之事。
故治法雖各因其臟，各因其氣，而總必寓之以調肝。肝者，貫陰陽，統血氣，居貞元之間，握升降之樞者也。木曰曲直，腎陰不燥，則肝能曲而藏，而心得下交；脾陽不陷，則肝能直而伸，而心得外照。世謂脾為升降之本，非也。脾者，升降所由之徑；肝者，升降發始之根也。
又有所謂五屍者、飛屍、伏屍、遁屍、風屍、疰屍。其發也，或目光一眩而厥僕，或身上胸內一處急痛，如刺如裂，瞬息攻心，而即厥僕。或怒而發，或憂而發，或勞而發，或驚而發，或食惡味而發，或聞穢氣而發，或入廟、入墓、問病、見屍、見孝服而發，或聞哭而發，或自悲哭而發，或見血而發，或遇大風驟寒而發。此皆風、寒、燥、濕雜合之邪，刺入血脈，內傷五臟之神也。
白話文：
《風厥痙癇（附中惡五屍）》
古代醫書論述中風，都指外感風邪，實際上是隱藏的陰陽虛損，導致身體感受天地不正之氣而發病。陰虛者感溫熱之氣，陽虛者感寒冷之氣。若營血虧損乾燥，不能與衛氣相輔相成，衛氣衰弱散亂，便容易受外邪侵襲。張景岳提出“非風”之說，認為是古代的“煎厥”，雖然道理相通，但病症表現有所不同。
天地間流動的大氣就是風。它的力量很強大，不只是吹動樹木揚起沙塵而已。莊子說“人在風中”，張仲景說“人因風氣而生長”，都說明空氣就是風。中風發病時，周身脈絡是否都有氣體快速流動？這與厥證不同，厥證是人體本身氣機內亂。內經也說陽氣以天地疾風命名，這裡的“風”與外界的風完全不同，更符合厥證的病機。
中風雖然也與亢盛的陽氣有關，但發病根本原因是外感空氣，竄入經脈所致。因此古人治療中風，常兼顧散風，是有道理的。中風與痙、厥、癲癇的不同之處在於：中風傷及筋脈，表現為口眼歪斜、肢體麻痺等；厥證傷及氣，血虛氣逆，加上外感寒邪，寒邪束縛於皮膚，逆氣內迫上衝而發病，氣機恢復後即可痊癒，沒有後遺症，因為病在氣分。但氣逆時，血液也隨之逆亂，故會昏迷不省人事。
厥證症狀輕微者，是氣機阻塞嚴重。放血治療有效的，是因為邪氣不在血液，血液沒有瘀滯腐敗；如果血液腐敗變黑，或瘀血堵塞無法放出，就會死亡。癲癇傷及血液，寒、熱、燥、濕等邪氣凝滯於血脈，血脈通於心臟，所以發病時會昏迷抽搐，呼喊，都是心肝氣血受阻的表現，正如天地疾風一樣。厥證一次痊癒後就不會再發，而癲癇則反覆發作難以痊癒，正是因為病在血分。
《內經》認為厥證日久會發展成癲疾。氣病日久也會阻塞血脈。痙證也傷及筋脈，因突然外感風寒濕邪而發病，筋脈本氣未損，所以表現為邪正相爭的症狀，痊癒後沒有像中風那樣的後遺症。一種是筋脈血液不足，暗風侵襲；一種是筋脈氣機阻塞，外邪侵襲。熱病導致血液不能濡養筋脈而痙攣的，是轉筋的嚴重後果，血液枯竭氣息衰弱，僅僅表現為口噤、牙關緊閉、抽搐，而沒有脊柱反張、頭搖、目赤、邪正相爭的症狀。中惡客忤而突然死亡的，就是厥證。
但這些病症往往伴隨空氣中的污濁邪氣，所以治療方法或放血、或發汗、或瀉下，都是為了排出氣血中的邪氣。總之，這四種疾病雖然病機病理不同，但可以用一句話概括，就是歸於調肝。經書說十一臟取決於膽，肝膽一氣。肝膽之氣充足通暢，呼吸平穩，則不會發生突然逆亂的情況。
所以治療方法雖然要根據不同的臟腑、不同的氣機，但總要包含調肝。肝臟貫通陰陽，統攝血氣，位於人體貞元之間，掌握升降樞紐。木性曲直，腎陰不燥，則肝能屈曲收藏，使心氣下降；脾陽不陷，則肝能舒展，使心氣外達。世人認為脾是升降之本，錯了。脾是升降的通道；肝才是升降發動的根本。
所謂五屍：飛屍、伏屍、遁屍、風屍、疰屍。發病時，可能突然頭暈目眩而仆倒；或者身體某處突然劇痛，像刺痛一樣，瞬間攻心而仆倒；或者因怒、憂、勞、驚而發病；或者因飲食不潔、聞到穢氣而發病；或者進入廟宇、墓地、探望病人、見到屍體、孝服、聽到哭聲、悲傷哭泣、見到血、遇到大風驟寒而發病。這些都是風寒燥濕等邪氣混合，刺入血脈，損傷五臟神氣。
古代醫書沒有明確指出病根，從西醫角度看，是逆氣衝擊，濁血上攻於腦。先痛後厥的，是由腦氣筋漸漸影響到腦部。所謂腦氣筋，像脂膜一樣，源於髓，依靠血液濡養。所以邪氣潛伏於營血而不散，導致血脈異常，一旦外受刺激，邪氣與血液相激，病發迅速。內經說：“血氣者，人之神也；血者，神氣也。”所以血液紊亂，神志就會失常。這些都是頑固性疾病，與癲癇相似。治療總是用疏肝、宣心、濡血、搜筋的方法；肝氣舒暢，心氣通達，血液流通，筋脈舒展，正氣充足，邪氣無處藏身。用藥方面，大多是滋陰生津、化瘀通絡。津液充足則五臟潤澤，瘀血消除則百脈通暢。而古書只有祛痰理氣的說法，所以效果甚微。