《讀醫隨筆》~ 卷四 (12)
卷四 (12)
1. 中風有陰虛陽虛兩大綱
中風者，人間第一大病也，而《金匱》論之甚簡，吾初亦怪仲景之太率略矣。細考其義乃知察脈審證、施治之法，已提綱挈領而無遺也。後世論中風者，分中經、中腑，而口歪眼斜，流涎吐沫，偏枯不遂，四肢拘急，痿軟癱瘓，呼吸喘促，統列為中風之證，中臟而不辨其陰陽虛實也。大秦艽湯、排風湯、八風湯、續命湯諸方，統列為治中風之方，而亦不辨其陰陽虛實也。
河間以為火，東垣以為氣虛，丹溪以為濕熱生痰，未有辨別陰虛陽虛者；所立之方，終未有出小續命之範圍者也。王節齋始暢發陰虛之論，葉天士始重講陰虛之治，一洗前人慣用辛燥之習，而又遺陽虛一層矣。後靜讀《金匱》脈遲而緊，是陽虛之寒證也，其下系以口眼歪斜，四肢拘急，口吐涎沫諸證；脈遲而緩，是陰虛之熱證也，其下系以心氣不足，胸滿短氣，緩縱不收之證。黃連瀉心湯治心氣不足吐血者，義與此同。
前人所稱邪盛為真中風者，其所指之證，即皆在陽虛挾寒之條者也；所稱正虛為類中風者，其所指之證，即皆在陰虛生燥之條者也。故知陰虛、陽虛為中風兩大關鍵，而真之與類，正無庸瑣瑣也。何者?二證之本，皆由正氣大虛，轉運之權無以自主，而猝為時令升降斂散之氣所變亂，以失其常度也。
陽虛者，遇寒冷之令，其陽氣不勝天氣之斂抑，故多病於秋冬；陰虛者，遇溫熱之令，其陰氣不勝天氣之發越，故多病於春夏。挾寒者，氣內結，多現外感之象，世遂以為真中矣；挾溫者，氣外泄，多現內虛之象，世遂以為類中矣。治之之法，虛有微甚，即藥有重輕，不待言也。
所尤當辨者，陽虛有陰盛，有陰不盛；陰虛有陽盛，有陽不盛。陰盛者為寒冷，治之以重熱，陰不盛為寒燥，治之以溫潤；陽盛者為燥熱，治之以涼潤，陽不盛為虛燥，亦治之以溫潤也。大抵陽虛之治，藥取其氣，氣重在辛；陰虛之治，藥取其味，味重在酸。而總須重佐之以活血。
何者?陽虛血必凝，非此無以撥其機；陰虛血必滯，非此無以通其道也。或曰：氣既虛矣，而復活其血，不速之脫乎?曰：固其氣則不脫矣。且活血者正以疏其機關，為氣之脫者闢歸之之路也。西醫謂病此者，腦中有水，或有死血。殊不知水者，陽衰而水凌也，死血者，陰虛而血沸也，皆中氣暴亂，激之以至腦也。
上古之世，所謂真中，必感異風，猝傷腦氣，以致仆倒，稍延即內變五臟而不治矣。其證不數見，故仲景不論也。華佗《中藏經》、巢氏《病源候論》中有灸法，宜並考之。
白話文：
中風有陰虛陽虛兩大綱
中風是世上最嚴重的疾病，而《傷寒雜病論》中對中風的論述卻很簡略，我最初也感到仲景先生太過簡略了。仔細研讀其義理後才明白，他已在察脈審證、施治方法上，抓住了要點，沒有遺漏。後世論述中風，區分經絡中風、臟腑中風，口歪眼斜、流涎吐沫、半身不遂、四肢拘急、痿軟癱瘓、呼吸困難等症狀，都歸類為中風，卻不辨別其陰陽虛實。大秦艽湯、排風湯、八風湯、續命湯等方劑，都被列為治療中風的方劑，同樣也不區分陰陽虛實。
河間學派認為中風是因火，東垣學派認為是氣虛，丹溪學派認為是濕熱生痰，從未有人區分陰虛陽虛；他們所提出的方劑，最終都未能超出小續命湯的範圍。王清任先生才開始闡發陰虛的理論，葉天士先生才開始重視陰虛的治療，革除了前人慣用辛燥的習慣，但又忽略了陽虛這一層面。後來靜讀《傷寒雜病論》，發現脈象遲而緊，是陽虛寒證；其伴隨的症狀有口眼歪斜、四肢拘急、口吐涎沫等；脈象遲而緩，是陰虛熱證；其伴隨的症狀有心氣不足、胸悶氣短、呼吸淺弱等。黃連瀉心湯治療心氣不足吐血，其道理與此相同。
前人所說的邪盛為真中風，其所指的症狀，都屬於陽虛挾寒的範疇；所說的正虛為類中風，其所指的症狀，都屬於陰虛生燥的範疇。因此可知，陰虛、陽虛是中風的兩個關鍵，而真中風與類中風的區分，其實並無必要過於細究。為什麼呢？因為兩種證候的根本原因，都在於正氣大虛，臟腑運轉的功能失調，而突然受到時令升降斂散之氣的影響，失去了正常的節律。
陽虛的人，遇到寒冷的時令，陽氣不足以抵禦天氣的收斂抑制，所以多在秋冬發病；陰虛的人，遇到溫熱的時令，陰氣不足以抵禦天氣的發散，所以多在春夏發病。挾寒者，氣機內結，多表現為外感症狀，世人因此認為是真中風；挾溫者，氣機外泄，多表現為內虛症狀，世人因此認為是類中風。治療方法，虛證輕重不同，用藥也有輕重之分，這是不言而喻的。
尤其應該辨別的是，陽虛有陰盛、陰不盛兩種情況；陰虛也有陽盛、陽不盛兩種情況。陰盛者表現為寒冷，治療用重熱藥；陰不盛者表現為寒燥，治療用溫潤藥；陽盛者表現為燥熱，治療用涼潤藥；陽不盛者表現為虛燥，也用溫潤藥。總體來說，治療陽虛，藥物注重其氣，氣味以辛味為主；治療陰虛，藥物注重其味，味以酸味為主。而總要佐以活血藥物。
為什麼呢？因為陽虛則血液必然凝滯，非用活血藥物不可使其通暢；陰虛則血液必然瘀滯，非用活血藥物不可使其運行。有人會說：氣已經虛了，再活血，豈不是加速耗損元氣？回答是：固護元氣就不會耗損。而且活血藥正是疏通氣血的通道，為元氣找到回歸的路徑。西醫認為這種病是腦中有積水，或有死血。卻不知道積水是陽氣衰弱，水氣上泛；死血是陰虛，血液沸騰，都是由於中氣暴亂，導致病變波及腦部。
上古時期，所謂的真中風，一定是感受了異常的風邪，突然損傷了腦部的元氣，導致昏倒，稍延誤治療就會波及五臟而危及生命。這種證候很少見，所以仲景先生沒有論述。華佗的《中藏經》、巢氏的《病源候論》中有灸法治療中風的記載，也應該參考。
2. 虛勞損極有內因外因兩大綱
虛勞損極，統謂之勞，《內經》論之詳矣。其緒旁見側出，令人難尋，惟四烏鰂骨一䕡茹丸一方，純從血分攻補，實開千古治勞之妙訣。《難經》剖析損至脈證傳變，補《內經》所未；至仲景則治法大備矣。小建中湯，治勞之初起也；復脈湯，治病後之陰虛不復也；薯蕷丸，治久病大虛，純補之劑也；大黃䗪蟲丸，治久病血痹，通脈生新之劑也。其義即發原於四烏鰂骨一䕡茹丸，諸方或攻或補，莫不從血分講求手法。
蓋勞病乃先因氣虛，久之氣不能運血，衛陽內陷，津液又為所燔灼，血行不能滑利，而因之瘀痹矣。東坦立補中益氣湯，是杜漸防微之意，非正治之法也。後世不明此義，以參、耆為補虛治勞之藥，往往氣壅不利，遂以為不受補矣。又或重任桂、附，而覺燥熱，遂以為不受溫矣。
不但此也，人世真勞病少，假勞病多。吳師朗曾著《不居集》辨之，風寒咳嗽，飲食停滯，誤治以致吐血，因吐血而即用涼潤，遂逼入勞門矣。此等病治法，更宜重用溫散於攻血藥中，為其風寒邪氣為藥所逼，固結於血分也。
近醫只用清涼澆灌，枉死累累，真可憫也!讀張石頑勞損門治案，悉仿烏鰂、䗪蟲之義，攻令便血、吐血，使瘀盡而病除；又有用辛溫透表之法，使汗出而邪盡，真開千餘年之矇昧，而上接仲景真傳者也。私嘗綜覈此病原委，凡由勞倦憂思內因而起者，亦必兼挾外邪，以正氣內陷，外邪即相隨而入也。其脈多弦芤，或緊澀。
治宜補正而兼去邪，攻血以開結塞，生津以活脈絡，疏氣以鼓陽撐邪，補血以安中潤下。命門火虧者，兼用補火；脾肺氣虛者，略兼補氣。猶且不可重用補氣、驟用補火，更斷斷乎不可破氣也。
予每用溫散發表之藥，與沉銳攻血之藥，以開其絡而鼓其氣，佐以生津，使之脈絡滑利；佐以補火，使之元氣溫固，即補氣且少用矣，況破氣之降泄乎?況寒涼清肅之撲滅元陽乎?凡由風寒暑濕外因而漸致者，其脈多緊細，或弦滑，重用溫里發表以鼓陽撐邪，攻血理氣以開結降濁。不但補血降氣不可妄用，即生津補火，且不可濫施。
何者?其人陽氣素弱者，至此必水飲內結；其人陽氣素盛者，至此必濕熱內菀。水結者，宜重宣散；熱菀者，宜兼涼泄。故生津、補火二者，皆微有不合也。至於用藥之法，甘酸者可取味，而苦辛者必取氣，氣走而味守也。內因之治，宜走守並用；外因之治，宜重用走。若苦辛用味，味厚不走，恐苦積而化燥，辛積而化熱，故連、柏、薑、桂，皆慎用之。
其羌活、藁本、細辛、威靈仙、防風、薄荷、三稜、莪朮、薑黃、鬱金、虻、䗪、蠐螬之屬，能散邪氣而不破正氣，能攻瘀血而又不壞新血，皆治勞之要品也。況近日外因勞病，多是寒濕下受，上入少陰腎經，命門真火為邪氣衝越，不得歸根，漸見上熱下痿，喘促泄泄，夢魘鬼交，其脈形尺中動弱，或弦澀，諸品尤為救命仙芝矣。《脈經》曰：沉而滑，為下重，亦為背膂痛。
白話文：
虛勞的成因與治療方法，大致可分為內因與外因兩大類。
《內經》對虛勞已有所論述，但其病因複雜多變，不易追尋。唯有「四烏鰂骨一䕡茹丸」一方，專從血液方面著手攻補，堪稱治療虛勞的妙方。《難經》則進一步剖析虛損的脈證變化，補足了《內經》的不足，而張仲景的治療方法則更加完善。小建中湯用於治療虛勞初期；復脈湯用於治療病後陰虛；薯蕷丸用於治療久病大虛，純屬補益之劑；大黃䗪蟲丸則用於治療久病血瘀，具有通脈生新的功效。這些方劑的治療原則，都源於「四烏鰂骨一䕡茹丸」，或攻或補，均從血液方面入手。
虛勞之病，始於氣虛，久之則氣不能運血，導致衛陽內陷，津液被灼傷，血液運行不暢，最終形成瘀阻。補中益氣湯雖有預防作用，但並非主要的治療方法。後世許多人不明此理，濫用人參、黃耆補虛，反而導致氣壅不通；或過度使用桂枝、附子，造成燥熱，結果都認為藥物無效。
實際上，真正的虛勞病人並不多，多為假性虛勞。吳師朗的《不居集》就曾論述此事。例如，風寒咳嗽、飲食積滯等，如果治療不當，導致吐血，又誤用寒涼藥物，便可能發展成虛勞。治療此類疾病，應在攻血藥中加入溫散之品，因為風寒邪氣被藥物逼迫，容易滯留在血液之中。
現代某些醫生只用清涼藥物治療，導致許多病人枉死，實在令人痛心！張石頑治療虛勞的經驗，效仿「烏鰂」、「䗪蟲」的治療方法，攻邪使病人便血、吐血，使瘀血盡除，疾病痊癒；也運用辛溫透表的方法，使病人出汗，邪氣排出，這才真正解決了千百年來的誤區，繼承了仲景的真傳。
我個人總結虛勞的病因，無論是因勞倦憂思等內因引起，還是外因所致，都必然兼夾外邪，正氣內虛，外邪乘虛而入。其脈象多為弦細或緊澀。
治療應同時補益正氣和去除邪氣，攻血以解除瘀阻，生津以滋養脈絡，疏通氣機以鼓動陽氣，並用補血以安撫中焦，潤滑大腸。如果命門火衰，則需兼用補火之藥；若脾肺氣虛，則需略加補氣。但不可過度補氣，也不可驟用補火，更絕對不可破壞元氣。
我常用溫散發表之藥和攻血之藥，以疏通經絡，鼓動氣機，並輔以生津藥，使脈絡通暢；再輔以補火之藥，使元氣溫煦，這樣就很少用到補氣藥物了，更不用說破氣的瀉下藥了，更不用說寒涼清肅損傷元陽的藥物了。
至於外因引起的虛勞，其脈象多為緊細或弦滑，應重用溫中發表之藥，鼓動陽氣，並用攻血理氣的方法，以解除瘀阻，下達濁氣。補血、降氣之藥不可亂用，生津、補火之藥亦不可濫用。
這是因為，陽氣虛弱者，容易出現水飲內停；陽氣旺盛者，容易出現濕熱內阻。水飲內停者，應重用宣散之藥；濕熱內阻者，應兼用清熱瀉火之藥。因此，生津、補火二法，用藥時需謹慎。用藥方面，甘酸之藥取其味，苦辛之藥取其氣，氣能行散，味能留守。內因引起的虛勞，宜兼用走竄和留守之藥；外因引起的虛勞，則宜重用走竄之藥。但苦辛之藥若只取其味，則味厚不走，容易導致苦寒積聚化燥，辛熱積聚化熱，因此連翹、柏子仁、生薑、肉桂等藥物均需慎用。
羌活、藁本、細辛、威靈仙、防風、薄荷、三稜、莪朮、薑黃、鬱金、虻蟲、䗪蟲、地龍等藥物，能散邪氣而不傷正氣，能攻破瘀血而不損傷新血，都是治療虛勞的重要藥物。尤其現代外因引起的虛勞，多為寒濕從下而上侵犯少陰腎經，命門真火被邪氣衝擊，不能歸位，漸漸出現上熱下寒、呼吸急促、多夢、性交異常等症狀，脈象在尺脈部位沉弱或弦澀，這些藥物更是救命良藥。《脈經》記載：「脈沉而滑，為下肢沉重，也為背痛。」