《讀醫隨筆》~ 卷四 (3)
卷四 (3)
1. 表裡俱病治各不同
表裡俱病者，俱傷於邪也，非表邪實、里正虛之謂也。氣者，六淫是也。試以寒熱明其例。
表裡俱寒者，治宜溫中以散寒，裡氣壯而外邪可退矣。仲景於身體疼痛，下利清穀，先溫其里，後攻其表者，是指示大法如此。其實表裡兩感於寒，溫里、發表，一時並用，正不必分先後也。
表裡俱熱者，治宜甘寒，佐以辛涼解散，如葉香岩溫熱治法。若陽明腑實者，更先以苦寒鹹寒攻下之，如服承氣，大便得通，而汗自出是也。二者表裡同氣。故重在裡，治其里而表亦即應手而愈矣。即或表有未盡餘邪，再略清其表可也。若先攻其表，不但裡虛，而表不能淨；即令表淨，而正氣受傷，里邪又將從何路以驅除之?
表熱裡寒者，如其人素屬中寒，而新感風熱，治宜解表而已。如其人內傷生冷，外傷風熱，表裡俱屬新邪，則治宜辛涼疏表之中，佐以芳香理氣，以化內寒。
表寒裡熱者，如其熱是因表邪，腠理閉遏所致，但解表而已。如其熱是因溫邪蘊結，而表又新感風寒，輕者辛涼疏其裡熱，而外寒自祛；重者寒力足蔽其熱，治宜辛香輕悍，急通其表，免致表邪久束，裡熱愈深，漬入經絡，沾滯血分，便難措手，但劑中宜佐涼滋，不可過燥，表解急清裡熱。二者表裡異氣，故重在表，所謂先攻其易也。
若先攻裡，不但表邪內陷，恐里邪未易去，而表邪已堅矣。此法之大體也。又當隨時消息病勢之緩急，以為施治之先後，神明於法中，而非死板法也。其庶幾乎?
大抵病由外陷內者，須開其表而撐其里，使邪仍從原路出也。昔人嘗謂：少陰之邪，仍以太陽為出路；太陽之邪，仍以陽明為出路。故凡外邪內陷日久者，服藥後能轉見表證，即是邪氣退出也。又如內傷飲食，以致惡寒，則攻滯之中，必兼理氣；內傷精血，以致發熱，則養陰之中，必寓潛陽。此又表裡互虛、互實之治法也。
白話文：
表裡俱病的治療方法有所不同
表裡同時患病，都是因為邪氣侵犯身體，並不是表層邪氣旺盛、裡邊正氣虛弱的意思。這裡說的「氣」，指的是六淫邪氣（風寒暑濕燥火）。我們以寒熱來舉例說明。
表裡都寒，治療應該溫暖內臟以散寒，裡面的氣盛了，外邪自然就能退去。張仲景治療身體疼痛、大便稀溏清稀的病人，先溫暖內臟，後再攻表，就是這個道理。其實表裡同時感受寒邪，溫裡和發表可以同時進行，不必分先後。
表裡都熱，治療應該用甘寒藥物，輔以辛涼藥物來疏散，就像葉香岩治療溫熱病的方法。如果屬於陽明腑實，更應該先用苦寒鹹寒的藥物攻下，例如服用承氣湯，大便通暢了，汗水自然就出來了。這兩種情況表裡邪氣相同，所以治療重點在裡，治好了裡，表症也會跟著痊癒。即使表症還有殘餘邪氣，再稍微清解一下表症就可以了。如果先攻表，不僅裡虛弱，表症也無法徹底清除；即使表症清除了，正氣受損，裡邪又該如何驅除呢？
表熱裡寒，如果病人本身就屬體寒，而新感受風熱，只要解表就可以了。如果病人內傷於生冷食物，外感風熱，表裡都是新感受的邪氣，則應該用辛涼疏散表邪的藥物，同時輔以芳香理氣的藥物來化解內寒。
表寒裡熱，如果裡熱是由於表邪導致腠理閉塞引起的，只要解表就可以了。如果裡熱是溫邪鬱結引起的，而表又新感受風寒，輕者用辛涼疏散裡熱，外寒自然會去除；重者寒邪較盛，能掩蓋裡熱，治療應該用辛香輕快的藥物，迅速通達表邪，避免表邪久束，裡熱更深，浸入經絡，阻滯血分，到時候就難以處理了，但藥方中應該輔以涼滋潤的藥物，不能過於燥熱，迅速解表清裡熱。這兩種情況表裡邪氣不同，所以治療重點在表，所謂的「先攻其易」就是這個意思。
如果先攻裡，不僅表邪會內陷，恐怕裡邪還沒去除，表邪卻更加頑固了。這就是治療的大體方法。還要根據病情緩急隨時調整治療的先後順序，靈活運用方法，而不是死板地照搬。這樣才能收到好的效果。
總之，疾病由外而內發展的，必須先開通表邪，再溫補裡氣，讓邪氣從原來的路徑排出。古人說：「少陰的邪氣，仍然以太陽經為出口；太陽的邪氣，仍然以陽明經為出口。」所以，凡是外邪內陷日久的人，服藥後能出現表證，就是邪氣正在排出。又如內傷飲食導致惡寒，那麼在攻除食滯的同時，一定要兼顧理氣；內傷精血導致發熱，那麼在養陰的同時，一定要潛伏陽氣。這就是表裡互相虛實的治療方法。
2. 傷寒邪在陽經則脈浮在陰經則脈沉
舊說謂：傷寒邪在陽經，其脈浮；邪入陰經，其脈沉。此浮表、沉里之大義也。其實寒邪初感在表，脈多沉緊而數，不見浮也。此事景岳已曾辨之矣。邪入陰經，惟寒邪直中者，脈見沉緊；若由陽經化熱傳裡者，脈多洪盛，未有轉變沉細者。然則舊說非耶?曰：所謂陽經脈在浮者，非謂其脈之浮也，謂診者當於浮分診候其變象也；陰經脈在沉者，非謂其脈之沉也，謂診者當於沉分診候其變象也。
大抵初感外邪，如屬風熱，則脈浮，然風熱之象，止見於浮，若重按則不見也；如屬風寒，則脈沉不能浮，然風寒之象，止在指力初到脈皮之上，若重按至脈底，亦不見也，且其勢有欲浮不得之意，即此可見寒邪據表，陽氣不得外達矣。此邪在陽經則脈浮之說也。邪入於裡，若屬沉寒，或寒濕從下受，直入陰經者，重按沉分，必見細緊；若系熱邪入里，外有寒束，則必見浮緊而沉滑矣。至傷寒由陽經化熱傳入陰經，只是邪氣內連，非邪氣內移，表邪全罷也。
其脈當較病在陽經時更覺洪實，其邪氣之變象不止見於浮分，連沉分亦如是矣。此邪在陰經則脈沉之說也。若表邪入里，而表分全退，只見里證，此必內虛，而致邪氣內陷也；或熱結於胸，而為神昏、譫語，其脈必沉細而數；或寒陷於中，而為下利、足冷，其脈必沉微欲絕，亦有沉緊而遲。邪盛正虛，比之邪氣直中者，更難挽回也。
內連者，是邪氣蔓延，而正氣之力不敵也。內陷者，是正氣全虛，而邪氣據其巢穴也。直中者，雖亦正氣之虛，而邪氣單刀直入，尚未蔓延四布，盤踞未牢，故可急攻，稍遲亦無及矣。又有邪盛於表，正虛於裡，如所謂尺中微，不可發汗，尺中遲，不可下者。此猶虛處無邪，正當急補其虛，助正驅邪也，稍遲邪即內陷矣。
處處有邪，便難措手。
白話文：
古人認為傷寒邪氣在陽經，脈象就浮；邪氣進入陰經，脈象就沉。這是浮在表、沉在裡的重要原則。但實際上，寒邪初期侵犯肌表時，脈象多半沉緊而數，並非浮脈。張景岳早已辨析過這個問題。邪氣進入陰經，只有寒邪直接入侵時，脈象才會呈現沉緊；如果由陽經化熱傳入裡，脈象通常洪盛，不會轉變成沉細。那麼，古人的說法錯了嗎？不是的！所謂陽經脈浮，並非指脈象真的浮，而是指醫生應該在浮脈部位觀察脈象變化；陰經脈沉，也不是指脈象真的沉，而是指醫生應該在沉脈部位觀察脈象變化。
總而言之，初期感受外邪，如果屬於風熱，則脈象浮，但風熱的症狀只表現在浮脈上，重按就感覺不到了；如果屬於風寒，則脈象沉，無法浮起來，風寒的症狀只存在於手指剛接觸到脈搏的皮膚表面，重按到脈搏底部也感覺不到，而且會有想浮卻浮不起來的感覺，由此可見寒邪停留在肌表，陽氣無法外達。這就是邪氣在陽經則脈浮的說法。邪氣入裡，如果屬於沉寒，或寒濕從下而上入侵陰經，重按沉脈部位，必然會感到脈象細緊；如果屬於熱邪入裡，外有寒邪束縛，則必然會感到脈象浮緊而沉滑。至於傷寒由陽經化熱傳入陰經，只是邪氣內部蔓延，而非邪氣內移，表邪已經完全消失。
此時脈象與邪氣在陽經時的脈象相比，會感覺更洪實，邪氣的變化不只表現在浮脈上，沉脈上也一樣。這就是邪氣在陰經則脈沉的說法。如果表邪入裡，而表證完全消失，只見裡證，這一定是因為體內虛弱，導致邪氣內陷；或者熱邪結聚於胸，導致神志昏迷、譫語，脈象必定沉細而數；或者寒邪陷於內部，導致腹瀉、腳冷，脈象必定沉微欲絕，也可能沉緊而遲。邪盛正虛的情況，比邪氣直接入侵更難治療。
邪氣內連是指邪氣蔓延，而正氣不足以抵抗；邪氣內陷是指正氣完全虛弱，邪氣佔據了身體的部位；邪氣直中，雖然也是正氣虛弱，但邪氣是直接入侵，尚未蔓延擴散，盤踞不穩，因此可以迅速治療，稍微延遲就無效了。還有一種情況是表邪盛，裡虛弱，例如尺脈微弱，就不能發汗，尺脈遲緩，就不能瀉下。這時應該趕快補益虛弱的部位，增強正氣，驅除邪氣，稍微延遲，邪氣就會內陷。
到處都是邪氣，就難以應付了。