《讀醫隨筆》~ 卷三 (7)
卷三 (7)
1. 論咳嗽
（前人每以有聲無痰、有痰無聲。細分咳嗽二字，今概不取。無聲即不得為咳嗽矣，且亦安能無痰?但多少、厚薄、難出易出有不同耳!）
《素問》咳論分五臟、六腑、四時，以決其病之吉凶。凡百病皆以自腑入臟者為漸深，而咳病獨以由臟出腑者為日久。蓋百病是邪氣內侵，咳是真氣外脫耳!咳之為病也，五臟皆為之振動，內氣不寧，漸離其根矣。今條析其證之輕重如左：
卒然咳嗽，連聲不可暫止者，此冷風隨呼吸而襲肺也。此風襲肺則咳嗽，襲胃則吐逆，吐逆更厲於咳嗽，殺人更速，故小兒當風飲食，最所忌也。急宜溫散，以桂枝為君，力制風木猖獗之勢。故凡風勢之來，其風之頭最厲，急入戶避之；即卒無可避，亦宜謹護口鼻為佳。
外感風寒，惡寒發熱，亦多有咳嗽者。此風寒由經入肺也，宜先表散，久則兼清降。其咳聲清響，而晝夜相等。經曰：形寒寒飲則傷肺，咳逆而上氣。然飲冷是由胃絡入肺也，其聲略重，宜溫胃，略兼利濕。
有清晨咳嗽數十聲，吐出濃痰碗許而始安者，此胃中濕熱蒸肺也。聲如在甕中者，經所謂聲如從室中言，是中氣之濕也。其咳聲沉重，治宜宣郁流濕；亦有寒濕致此者，但其痰較清，其聲略急，治宜溫健脾土也。
有咳嗽甚重，入夜尤甚，不可伏枕者。此腎水上泛，土弱不能行水，水氣衝肺也。聲重而又急，連連不絕，逼迫萬狀，氣不能續，治用仲景小青龍法、真武湯法，分有無外感而治之。若水氣重甚，目下腫，如新臥起者，十棗湯以瀉之，輕則葶藶大棗湯，但必以附子白朮湯善其後，乃無餘患也。
有停食噯腐吞酸而作咳者，其證喉癢，而天明與日晡嗆咳較甚，此亦挾風濕而然也。治宜滲濕化食，溫化大腸。其病在胃與大腸之氣滯而水停也，宿食不盡，咳必不止。
有因燥而咳者，聲干無痰，斷續不勻，如為煙所嗆，亦無定時，時吐涎沫。治宜降氣養液。此多由時氣亢旱，燥氣所傷也，過食爆炙者亦有之。靜臥則安，勞動則劇，與水飲晝平夜劇者相反。有陰火爍肺而咳嗽者，此勞氣也。其咳五更黎明，連連不絕，聲干少痰，喉中燥癢，由於腎竭肝虛，火升液耗，肺不能自潤也。
喉中常覺有一點乾結，如樹皮草葉，咳咯不出者，是少陰少精不上潮而脈絡燥結者，非肺燥也。急宜滋潤肝腎，清宣肺胃，開結行瘀，殺蟲。凡風寒咳嗽，亦喉中作癢，但旋癢即咳，癢甚咳急；勞瘵咳嗽，漸癢始咳，咳緩癢微。此為異也。
有喉中吤吤然，似有物以梗之，頗礙呼吸，呼吸觸之，即偶咳一兩聲，言語發聲多不能暢，必先咳一兩聲，乃能出言。此脾濕不運，濁氣上蒸也。治宜健脾行滯，疏利大腸，使濁氣下降即愈矣。更有咽中如炙臠，如桃李核者，其病根亦如此，而甚焉者也。
白話文：
論咳嗽
古人常以咳嗽分為有聲無痰、有痰無聲，但這分類過於簡略，如今不再採用。無聲的情況其實不能算是咳嗽，而且咳嗽怎麼可能完全沒有痰呢？只是痰的多少、稠稀、排出難易有所不同而已。
《素問》咳論將咳嗽的病因歸類於五臟六腑和四季，以此判斷病情吉凶。一般疾病都是從腑臟漸漸侵犯到臟腑，但咳嗽卻獨特地由臟腑向腑臟發展，病程較長。因為大多數疾病是外邪入侵，而咳嗽則是人體真氣外洩。咳嗽這種疾病會導致五臟震動，內氣紊亂，逐漸遠離其根本。以下條列分析咳嗽症狀的輕重：
突然咳嗽不止，連續不斷，這是冷風隨著呼吸侵襲肺部。風邪襲肺則咳嗽，襲胃則嘔吐，嘔吐比咳嗽更嚴重，也更容易致死，所以小兒最忌諱在風中飲食。應急用溫散之法，以桂枝為主藥，強力抑制風邪的猖獗之勢。風邪來襲時，最先接觸的部分最為厲害，應迅速躲避；如果來不及躲避，也要保護好口鼻。
外感風寒，惡寒發熱，也常常伴隨咳嗽。這是風寒之邪由經絡入侵肺部，應先解表散寒，久病則需兼顧清熱降肺。咳嗽聲音清亮，晝夜咳嗽頻率相等。《內經》說：形體寒冷，寒邪飲邪傷肺，就會咳嗽氣逆上衝。但是飲用冷飲是寒邪由胃經入肺，咳嗽聲音會略重，應溫胃，兼顧利濕。
清晨咳嗽數十聲，吐出大量濃痰後才緩解，這是胃中濕熱蒸騰熏蒸肺部。咳嗽聲音像是在甕中發出，正如經書所說的「聲音像從室內傳來」，這是中氣濕盛。咳嗽聲音沉重，治療應以宣通鬱滯，利濕為法；也有些是寒濕導致，但痰較稀薄，聲音略急，治療應溫補脾土。
咳嗽非常嚴重，入夜尤甚，無法伏枕，這是腎水上泛，脾土虛弱不能運化水液，水氣衝擊肺部。咳嗽聲音又重又急，連續不斷，非常痛苦，氣息不能連貫，治療應用仲景小青龍湯法、真武湯法，根據有無外感而有所區別。如果水氣非常嚴重，眼瞼浮腫，像剛睡醒一樣，用十棗湯瀉下；較輕者用葶藶大棗湯，但必須用附子白朮湯調理後續，才能徹底痊癒。
因飲食停滯噯腐吞酸而咳嗽，症狀是喉嚨癢，早晨和傍晚咳嗽加重，這是夾雜風濕之邪。治療應以滲濕化食，溫化大腸為主。疾病的根本在於胃和大腸氣滯水停，宿食不消化，咳嗽就不會停止。
因乾燥而咳嗽，聲音嘶啞無痰，斷續不均勻，像被煙嗆到一樣，沒有規律，偶爾會吐出唾沫。治療應以降氣養陰。這大多是時令乾燥，燥邪傷肺；過食辛辣炙烤的食物也會導致。靜臥則安，活動則加重，這與飲水後白天好晚上重的症狀相反。陰火灼傷肺部也會導致咳嗽，這是勞損導致的。咳嗽在凌晨五更時分最嚴重，連續不斷，聲音嘶啞少痰，喉嚨乾燥發癢，這是由於腎精虧虛，肝陰不足，肝火上升，津液耗損，肺部不能自行滋潤。
喉嚨總感覺有東西阻塞，像樹皮草葉一樣，咳也咳不出來，這是少陰經精氣不足，不能上榮，脈絡乾燥阻塞，而不是肺燥。應急用滋潤肝腎，清宣肺胃，開結行瘀，殺蟲的治療方法。風寒咳嗽也會喉嚨癢，但癢了就咳，癢得厲害咳得就急；勞損咳嗽，則是慢慢地癢然後才咳嗽，咳嗽緩慢癢也輕微。這是兩者的區別。
喉嚨有阻塞感，好像有什麼東西卡住，影響呼吸，呼吸時碰到就會偶爾咳嗽一兩聲，說話發聲也不暢，必須先咳嗽一兩聲才能說話。這是脾濕不運，濁氣上逆。治療應以健脾行滯，疏利大腸，使濁氣下降即可痊癒。咽喉部感覺像炙肉，像桃核李核一樣，其病根與上述相同，只是更嚴重。
《內經》、《中藏經》、《脈經》都論述了這種疾病，有的認為是腎，有的認為是膽，有的認為是肺，有的認為是大腸，有的認為是脾，有的認為是氣逆，有的認為是氣鬱結，氣逆就是濕濁不降，氣鬱結就是憂思不解，大便必定便秘，《內經》所謂「二陽之病，發於心脾」就是這個意思。（喉嚨阻塞感這個症狀，《素問·咳論》認為是心咳的症狀。又說：心脈盛大，就會喉嚨阻塞。）
《金匱要略》五水篇論述這種疾病，是寒邪凝結在關元穴，腎氣上衝。
至於肺癰、肺痿，則是肺部燥熱太盛，或者脾家濕熱熏蒸太久，濁氣日增，清氣不復，漸漸導致津液耗竭，血液沸騰而腐敗。早期可以治療，應以清熱宣郁，養陰行瘀為法。消渴、五隔等症也是如此，都是血熱所致。
陳修園說：久咳肺燥，可以用人參生津。這是指疾病起因於風熱，本來沒有水飲，久病風邪已去，但熱邪尚存。如果風寒久咳，肺氣不降，水道失調，時間越久水邪越盛，不能伏枕，夜不能寐。水飲上逆，浮熱上升，俗稱熱咳，患者往往自己認為是熱咳，要求使用涼藥，醫生也以清肅肺氣，追求快速見效，這樣就使風寒之邪無處可逃，反而導致勞損。所以我認為：現在的咳嗽勞損，大多是小青龍湯證。