《讀醫隨筆》~ 卷三 (6)
卷三 (6)
1. 自齧狂走是氣血熱極非祟也
《靈樞》口問：人之自齧舌者，何氣使然?曰：此厥逆上走，脈氣輩（《甲乙》作皆。）至也。少陰氣至，則自齧舌；少陽氣至，則自齧頰；陽明氣至，則自齧唇矣。《素問·陽明脈解》：陽明主肉，其脈血氣盛，邪客之則熱，熱甚則棄衣而走，登高而呼；或至不食數日，反能逾垣上屋者。
四肢為諸陽之本，陽盛則四肢實，實則能登高也；熱盛於身，故棄衣而走也；陽盛則使人妄言罵詈，不避親疏，而不欲食，故狂走也。二者證見於氣，而病本於血。何者?凡血熱極，津枯而燥，則肉癢難忍，雖抓搔至血流，猶不能止，恨不刀割而針刺也；熱勢稍殺，則痛作矣。夫人身之血，如胭脂然，有色有質，可粉可淖，人血亦可粉可淖者也。
其淖者，津液為之合和也。津液為火灼竭，則血行愈滯；火熱既盛，則氣行愈悍，血滯於前，氣悍於後。凡氣之行也，前者往，後者續，以是循環無已。今則前氣滯而未往，後氣悍而湧至，氣氣相擠，而迫於血脈之中，於是血脈之中逼迫不通，脹悶萬狀，其餘氣旁溢於細絡，更與脈外之氣相逆，則皮膚之下又隱隱作癢，遂不自覺其自齧，破肉環形而不可止矣。仲景亦謂：持強擊實，以手把刃，坐作瘡也。
故病有嚼舌而死者，有遍身抓搔，皮破血流，寸無完膚，展轉床蓐，氣盡而死者。世皆指為冤業，孰知傷寒時病，此類極多，實為心脾血熱之所致耶!此固由邪熱太亢，而由誤服熱藥溫中發汗者尤眾，本承氣、白虎證，而妄用四逆、理中，勢必至此矣。醫者指為鬼祟，以文其過；病家認為夙業，以誣死人，豈不枉哉!事已至此，無策可施矣。
若先於勢未盛時，重用石膏、大黃、生地、丹皮、梔子之屬，大劑溫涼服之，猶可救也。凡患時氣熱病，初宜清熱養液，如白芍、二冬、茅根、竹葉、石膏、知母之類，以掣出熱邪；若大便不利，證顯陽明，即防熱入血分，三承氣不可緩也。夫血猶舟也，津液水也。醫者於此，當知增水行舟之意。
葉天士所謂救陰不在補血，而在養津。即此義也。苟不知此，妄行溫補，或妄發散，則血燥而氣盛，氣盛則壅，壅於小絡，則為齧；壅於大經，則為狂走。其輕者壅於肌腠，亦變為癮疹，欲出不出，而同歸於死。經曰：脈氣輩至者，駢至也。駢至，故陽盛氣實，脈脹自破也。
白話文：
自齧狂走是氣血熱極，而非鬼神作祟
人會自己咬舌頭，是因為氣血逆衝上行，脈氣聚集所致。《靈樞》記載，少陰經氣盛則咬舌，少陽經氣盛則咬頰，陽明經氣盛則咬唇。陽明經主宰肌肉，脈中血氣旺盛，若邪氣入侵則發熱，熱極則會脫衣狂奔，登高呼喊，甚至數日不食，還能翻牆上屋。
四肢是諸陽之根本，陽氣盛則四肢有力，故能登高；體內熱盛則脫衣狂奔；陽氣盛則會胡言亂語，不分親疏，也不想吃東西，所以會狂奔。這兩種症狀都表現於氣，但病根在於血。這是因為血熱到極點，津液枯竭乾燥，就會奇癢難忍，即使抓破皮流血也難以止癢，恨不得用刀割或針刺。熱勢稍退，就會疼痛。人體血液就像胭脂一樣，有顏色有質地，可以塗抹可以稀釋。人血也是如此。
血液的稀釋，依靠津液的調和。津液被火熱灼傷耗竭，血液運行就更加阻塞；火熱盛極，氣機運行就更加強悍。血液在前阻塞，氣機在後強勢湧來，氣機互相擠壓，在血管中互相碰撞，導致血管不通，脹悶難忍。多餘的氣機溢出到細小的經絡，與脈外之氣相逆，皮膚之下就會隱隱作癢，於是便不自覺地啃咬自己，皮膚破損成環形傷口，難以止住。張仲景也說過，用力抓撓，用手抓傷皮膚，就會形成瘡瘍。
因此，有的病人因為咬舌而死，有的病人全身抓撓，皮膚破損流血，沒有一處完好，輾轉反側，最後氣竭而亡。世人皆認為這是冤孽所致，卻不知傷寒等熱病中，此類情況很多，其實是心脾血熱所導致。這主要是因為邪熱太盛，尤其服用溫熱藥物溫中發汗者居多，原本是承氣湯、白虎湯的證候，卻妄用四逆湯、理中湯，必然導致這種後果。醫生把這種病歸咎於鬼神，以掩飾自己的錯誤；病人及其家屬則認為是前世孽障，冤枉了死者的性命，豈不可悲！事情發展到這個地步，就沒有辦法治療了。
如果在病情尚未嚴重時，大量使用石膏、大黃、生地、丹皮、梔子等藥物，寒涼藥物大劑量服用，或許還有救。患了時疫熱病，初期應該清熱養陰，使用白芍、二冬、茅根、竹葉、石膏、知母等藥物，以排出體內熱邪；如果大便不通，明顯是陽明經證候，就要預防熱邪進入血分，應及時使用大承氣湯。血液像船，津液像水，醫生應該明白增加水量使船航行的道理。
葉天士說，救治陰虛不在於補血，而在於養陰，就是這個意思。如果不懂得這個道理，妄行溫補，或妄用發散之法，就會導致血燥氣盛，氣盛則阻塞，阻塞於小經絡則咬傷自己，阻塞於大經絡則狂奔。輕者阻塞於肌膚腠理，也會變成癮疹，想出來卻出不來，最終也會死亡。《靈樞》說「脈氣輩至」，意思是脈氣同時到達，因此陽氣盛而氣機充實，脈管脹滿而自行破裂。
2. 痰飲分治說
（繆仲淳、柯韻韻伯俱有此說，而未暢未確，今為伸其說如下）
飲者，水也，清而不黏，化汗、化小便而未成者也；痰者，稠而極黏，化液、化血而未成者也。飲之生也，由於三焦氣化之失運；三焦之失運，由於命火之不足。經曰：三焦者，決瀆之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。蓋水入於胃，脾氣散精，上輸於肺，此即津也。
其渣滓注於三焦，為熱氣蒸動，則不待傳為小便，即外泄而為汗，故汗多則小便少也。下行入於膀胱，而膀胱有上口，無下口，仍借三焦之氣化，始能下出，故曰氣化則能出矣。其在三焦，則曰水；在膀胱，則曰津液者，水在三焦，質清味淡，外泄為汗則味鹹，下泄為溺則氣臊，皆受人氣之變化，而非復清淡之本質矣。故汗與小便，皆可謂之津液，其實皆水也。
火力不運，水停中焦，上射於肺。治之之法，補火理氣，是治本也；發汗利小便，是治標也。痰則無論為燥痰，為濕痰，皆由於脾氣之不足，不能健運而成者也。蓋水穀精微，由脾氣傳化，達於肌肉而為血，以潤其枯燥；達於筋骨而為液，以利其屈伸。今脾氣不足，土不生金，膻中怯弱，則力不能達於肌肉，而停於腸胃，蘊而成痰矣；已達於皮膜者，又或力不能運達於筋骨，故有皮裡膜外之痰也。又多痰者，血必少，而骨屬屈伸，時或不利，此其故也。
治之之法，健脾仍兼疏理三焦，以助其氣之升降運化，是治本也；宣郁破瘀，是治標也。燥痰則兼清熱生津，痰乃有所載而出矣。所以必用破瘀者，痰為血類，停痰與瘀血同治也。治痰不得補火，更不得利水；補水、利火，即濕痰亦因火熱鬱蒸，愈見膠固滋長，而不可拔矣。此痰飲分治之大義也。
至於患飲之人，必兼有痰；患痰之人，亦或有飲，二證每每錯出，此古人治法所以不別也。不知病各有所本，證各有所重。患飲兼痰者，治其飲而痰自消，痰重者，即兼用治痰法可也；因痰生飲者，治其痰而飲自去，飲重者，即兼用治飲法可也。
白話文：
痰飲分治說
飲，就是水，清而不黏稠，是汗液和小便尚未形成的狀態；痰，則稠密黏膩，是體液和血液尚未形成的狀態。飲的產生，是因為三焦氣化功能失常；三焦失常，又是因為命火不足。《內經》說：三焦是決泄水道之官，水液由此排出；膀胱是貯藏津液的器官，氣化才能排出。水進入胃部，脾氣散佈精微物質，上輸於肺，這就是津液。
其殘渣留在三焦，受熱氣蒸騰，則不需經過膀胱就外泄成為汗液，所以汗多則小便少。向下進入膀胱，膀胱有入口而無出口，仍需依靠三焦的氣化作用才能排出，所以說氣化才能排出。水在三焦時稱為水，在膀胱時稱為津液，這是因為水在三焦時清淡，外泄為汗則味鹹，下泄為尿則氣味腥臊，都受到人體氣的變化影響，已非原來的清淡本質。所以汗和小便，都可稱為津液，其實都是水。
火力不足，水停留在中焦，上衝於肺。治療方法，補益腎陽理氣是治本；發汗利尿是治標。痰，無論是燥痰還是濕痰，都是因為脾氣不足，不能正常運化造成的。水穀精微物質，由脾氣運化，到達肌肉成為血液，滋潤乾燥；到達筋骨成為體液，使筋骨屈伸自如。現在脾氣不足，土不能生金，膻中部位虛弱，則力量不能到達肌肉，停留在腸胃，積聚成痰；已經到達皮膜的，又因為力量不足以運送到筋骨，所以會有皮裡膜外的痰。而且痰多的人，血液必然不足，骨骼屈伸也常不利，這就是原因。
治療方法，健脾同時疏通三焦，以幫助氣的升降運化，是治本；宣通鬱結，破除瘀血，是治標。燥痰則需兼顧清熱生津，使痰有所依附而排出。所以必須用破瘀的方法，因為痰與血性質相近，治療痰飲與瘀血的方法相似。治療痰不能補益腎陽，更不能利尿；補益腎陽、利尿，則濕痰因為火熱鬱蒸反而更加黏稠增多，而無法去除。這就是痰飲分治的大原則。
至於患有飲證的人，必然兼有痰；患有痰證的人，也可能伴有飲證，兩種證候常常錯雜出現，這是古人治療方法不加區分的緣故。不知道疾病各有病根，證候各有輕重。患有飲證兼有痰證者，治療飲證，痰證自然消退，痰證嚴重者，就兼用治療痰證的方法；因為痰而產生飲證者，治療痰證，飲證自然消失，飲證嚴重者，就兼用治療飲證的方法。