《讀醫隨筆》~ 卷三 (1)
卷三 (1)
1. 卷三
2. 證治類
3. 冬傷於寒春必病溫冬不藏精春必病溫冬不按蹺春不病溫義不同
冬傷於寒，是感受冬時閉藏之令太過也。不藏精與按蹺，是疏泄之太早，冬行春令，而奉生者少也。判然兩義，王好古混而同之，張景岳、喻嘉言從而和之。一若冬時只有疏泄太早之病，而無閉藏太過之病，是不通也。且《內經》冬不藏精、冬不按蹺，不與四時遞言。何者?此但主陽舒陰斂之義，對夏暑汗不出而言，不合四時五行循環之氣也；冬傷於寒，是與春傷於風、夏傷於暑、秋傷於濕遞言，皆各因其時令本氣之太過也。夫冬傷於寒者，寒氣外逼，則衛氣內陷，而榮氣為所灼耗也。
冬日皮膚宜溫，夏日皮膚宜涼。若冬日薄衣露處，皮膚皆寒，則腠理致密，衛氣略無伸舒，而內積於榮分，津液隱為所銷，內熱有太盛欲焚之慮矣。人身八萬四千毛孔，皆氣所出入之道也；氣不出入，則必內郁。西醫謂人身有炭氣、有養氣之分。養氣即平氣也。炭氣即郁濁之毒氣也。
冬傷於寒，束住衛氣，鬱而不舒，則為炭氣，其發病為溫熱，不亦宜乎!不藏精者，榮氣外泄，與此異矣。然二者病機雖各不同，而多出於貧苦。何者?力食則汗泄非時，而不藏精；遊手則薄衣露處，而傷於寒。其病也，一由宣泄之太早，一由閉遏之太過，雖同為溫病，而治法又有不同矣。
不藏精者，宜固本而養陰；傷於寒者，宜宣鬱而解表也。諉曰：不藏精即傷於寒也，以虛為實，其治法有不誤而殺人者乎?
白話文：
冬天受寒，是因為感受了冬天閉藏的氣候過於嚴苛。不藏精和不按蹺，則是指陽氣疏泄過早，冬天就運行春天陽氣勃發的模式，導致滋養生機的精氣不足。這兩種情況的道理截然不同，王好古將其混為一談，張景岳、喻嘉言也隨之附和。好像冬天只有陽氣疏泄過早的病，而沒有閉藏過度的病，這是錯誤的理解。《內經》中提到「冬不藏精」、「冬不按蹺」，並非與四季的順序連貫而言。這是為什麼呢？因為這只是強調陽氣舒展、陰氣收斂的道理，針對夏天出汗太多而論，並不符合四季五行生剋循環的氣機。而「冬傷於寒」，則是與「春傷於風」、「夏傷於暑」、「秋傷於濕」並列，都是因為各自當令的氣候過於嚴苛所致。冬天受寒，寒氣從體外入侵，則衛氣內陷，而營氣受到損耗。
冬天皮膚應該溫暖，夏天皮膚應該涼爽。如果冬天穿著單薄暴露在外，皮膚受寒，則毛孔閉塞，衛氣無法舒展，反而積聚在營分，津液被消耗，內熱過盛，有燃燒殆盡的危險。人體有八萬四千個毛孔，都是氣出入的通道；氣無法出入，就必然鬱結在體內。西醫認為人體有炭氣和養氣之分，養氣就是平和之氣，炭氣就是鬱結濁滯的毒氣。
冬天受寒，束縛了衛氣，鬱而不舒，就形成了炭氣，發病則表現為溫熱病，這也合乎情理！不藏精，則是營氣外泄，與此不同。然而，兩種病機雖然各有不同，但都多發生在貧苦之人。這是因為，勞苦之人經常出汗過多，導致精氣不足；遊手好閒之人則衣著單薄，容易受寒。他們的疾病，一個是由於陽氣疏泄過早，一個是由於閉藏過度，雖然都是溫病，但治療方法卻不同。
不藏精者，應該注重補益根本，滋養陰氣；受寒者，應該疏通鬱滯，解表散寒。有人說：「不藏精就是受寒」，將虛證當作實證來治，這樣豈不是會誤殺病人嗎？
4. 燥濕同形同病
燥濕同形者，燥極似濕，濕極似燥也。《內經》以痿躄為肺熱葉焦，以諸痙強直皆屬於濕，其義最可思。故治法有發汗利水以通津液者，有養陰滋水以祛痰涎者。張石頑曰：常有一種燥證，反似濕痹，遍身疼煩，手足痿弱無力，脈來細澀而微。（重按則芤，以陰虛也。）此陰血為火熱所傷，不能榮養百骸，慎勿誤認濕痹而用風藥，則火益熾而燥熱轉甚矣。
宜甘寒滋潤之劑，補養陰血，兼連、柏以堅之。又曰：凡脈浮取軟大，而按之滑者，濕並在胃之痰也；按之澀者，濕傷營經之血也。夫《內經》云：濕流關節。又云：地之濕氣，感則害人皮肉筋脈。如此，則血液不得流通，而燥結之證見矣。故濕之證，有筋急，（《內經》因於濕，大筋軟短也。
）口渴，（有欲飲、有不欲飲者。）大便秘結，（肺中濁氣不降。）小便赤澀；（太陽經、腑氣皆鬱滯。）燥之證，有肢痿，胸滿溏瀉，（微溏而瀉不多。）痰堅，（黏結胸中，力咯不出。）咳嗽。（濕咳夜甚、臥甚；燥咳晝甚、勞甚；）更有病濕脈澀，以氣滯也，必兼弦緊；病燥脈滑，以陰虛也，必兼芤弱，按之即無。此皆同形而異實也，宜求其本而委曲以治之。
按：風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，亢甚皆見火化，郁甚皆見濕化，鬱極則由濕而轉見燥化。何者?亢甚則濁氣干犯清道，有升無降，故見火化也；鬱則津液不得流通，而有所聚，聚則見濕矣；積久不能生新，則燥化見矣。故吾嘗說六氣之中，皆有正化，惟燥是從轉化而生。
前人謂燥不為病，非無燥病也，謂無正感於燥之病也。凡轉筋、疔瘡、陰疽、心腹絞痛，皆燥化之極致也，皆從濕、寒、風、熱轉來。
燥濕同病者，燥中有濕，濕中有燥，二氣同為實病，不似同形者之互見虛象也。張石頑曰：每有脾濕肺燥之人，陰中之火易於上升，上升則咽喉作痛而乾咳，須用貝母之潤，以代半夏之燥，煨姜之柔，以易乾薑之剛，更加薑汁竹瀝，以行其滯。又有素稟濕熱而挾陰虛者，在膏粱輩少壯時每多患此，較之中年以後觸發者更劇，又與尋常濕熱治法迥異，當推東垣、河間類中風例，庶或近之。
原文云：素稟濕熱而挾陰虛者，以其平時嬌養，未慣馳驅，稍有憂勞，或縱恣酒色，或暑濕氣交，即虛火挾痰飲上升，輕則胸脅痞滿，四肢乏力，重則周身疼痛，痰嗽喘逆。亦有血溢、便秘、面赤、足寒者，甚則痿厥癱廢不起矣。大抵體肥痰盛之人，則外盛中空，加以陰虛則上實下虛，所以少壯犯此最多。
若用風藥勝濕，虛火易於僭上；淡滲利水，陰津易於脫亡；專於燥濕，必致真陰耗竭；純用滋陰，反助痰濕上壅。務使潤燥合宜，剛柔協濟，始克有賴。如清燥湯、虎潛丸等方，皆為合劑。復有陰陽兩虛，真元下衰，濕熱上盛者，若乘於內，則不時喘滿、眩暈；溢於外，則肢體疼重麻瞀。見此，即當從下真寒上假熱例治之，否則防有類中之虞。
白話文：
燥濕同形同病
燥邪和濕邪在外在表現上可能相似，燥極則似濕，濕極則似燥。《內經》將痿躄（肌肉萎縮、行動不便）歸因於肺熱葉焦，而將各種痙攣、肢體僵直歸屬於濕邪，這一點值得深思。因此，治療方法有發汗利水以通利津液的，也有養陰滋水以祛除痰涎的。
張石頑說：常有一種燥證，症狀卻像濕痹，全身疼痛煩悶，手腳萎弱無力，脈象細澀微弱（重按則脈浮大，是因為陰虛）。這是陰血被火熱損傷，不能滋養百骸，切勿誤認為濕痹而使用祛風藥物，否則火邪會更盛，燥熱會加重。
宜用甘寒滋潤的藥物，滋補陰血，並佐以續斷、杜仲等藥物以鞏固療效。他又說：脈象浮而軟大，按之滑利者，是濕邪夾雜痰濁停滯於胃；按之澀滯者，是濕邪傷了營氣中的血液。
《內經》說：濕邪流注關節。又說：地濕之氣侵入人體，則會損傷皮膚、肌肉、筋脈。這樣，血液就無法通暢流通，於是燥結的症狀就會出現。所以，濕邪的症狀有筋脈拘急（《內經》說濕邪致使大筋軟短）、口渴（有的想喝水，有的不想喝水）、大便祕結（肺中濁氣不降）、小便赤澀（太陽經、腑氣皆鬱滯）；燥邪的症狀有肢體痿弱、胸部滿悶、大便溏瀉（微溏而瀉不多）、痰液粘稠（黏結於胸中，難以咳出）、咳嗽（濕咳夜間加重、臥床加重；燥咳白天加重、勞累加重）；此外，濕邪引起的脈象澀滯，是因為氣滯，必然兼見弦緊的脈象；燥邪引起的脈象滑利，是因為陰虛，必然兼見脈象虛弱，按之即無。這些都是同形異實的病證，應當追究其根本原因，並靈活運用治療方法。
風、寒、暑、濕、燥、火六種外邪，亢盛則皆呈現火邪的症狀，鬱結則皆呈現濕邪的症狀，鬱結到極點則由濕轉為燥。為什麼呢？亢盛則濁氣犯犯清氣，氣機升而不降，故呈現火邪的症狀；鬱結則津液不能通暢，而有所停聚，停聚則呈現濕邪；積久不能生化更新，則呈現燥邪。所以，我常說六氣之中，各有其正常的變化，只有燥邪是由其他邪氣轉化而來。
前人認為燥邪不致病，這不是說沒有燥邪引起的疾病，而是說沒有直接感受燥邪而引起的疾病。凡是轉筋、疔瘡、陰疽、心腹絞痛，都是燥邪發展到極致的表現，都是由濕、寒、風、熱等邪氣轉化而來。
燥濕同病，是指燥邪中夾雜濕邪，濕邪中夾雜燥邪，二者共同構成實證，不像同形證那樣互相呈現虛象。張石頑說：經常有脾濕肺燥的人，陰中之火容易上升，上升則咽喉疼痛而乾咳，需要用貝母的潤澤之性來代替半夏的燥性，用煨姜的溫和之性來代替乾薑的辛烈之性，再加薑汁竹瀝，以通利其鬱滯。還有一種人素體濕熱而兼有陰虛，在膏粱富貴、年輕力壯的人中較多，中年以後發病者更為嚴重，其治療方法與尋常濕熱病的治療方法大相徑庭，應當參照東垣、河間等醫家治療中風的經驗，或許可以有所借鑒。
原文說：素體濕熱而兼有陰虛的人，因為平時嬌生慣養，不習慣勞作，稍微憂勞，或縱情酒色，或暑濕之邪侵襲，就會導致虛火挾痰飲上升，輕則胸脅痞滿，四肢乏力，重則全身疼痛，痰嗽喘逆。也會有血溢、便秘、面赤、足寒等症狀，嚴重者則痿厥癱廢，不能起床。總而言之，體胖痰盛的人，是外盛中虛，再加上陰虛，則上實下虛，所以年輕力壯的人最容易患此病。
如果使用祛風藥物來治濕，虛火容易上炎；使用淡滲利水的藥物，陰津容易耗損；專治燥濕，則會導致真陰耗竭；單純滋陰，反而會助長痰濕上壅。必須使潤燥得宜，剛柔相濟，才能收到療效。像清燥湯、虎潛丸等方劑，都是這種寒熱並用的代表。如果陰陽兩虛，真元衰敗，濕熱上盛，濕熱之邪內盛則不時喘滿、眩暈；濕熱之邪外溢則肢體疼痛沉重、麻木。見到這種情況，就應該從下虛上實的角度治療，否則容易出現類似中風的危險。