《讀醫隨筆》~ 卷六 (5)
卷六 (5)
1. 折齒
《金匱》備急丸方下，有若口噤亦須折齒灌之之語。後世方書，有謂口噤不得入藥者，打去一齒灌之，其義蓋本諸此。其實《金匱》之意，非謂打去一齒也，只是撬之使開耳!齒根上連於腦，內應，於心，敲之即痛徹心腦。口噤本是心氣閉塞，若再使痛氣入心，不速之斃乎?
白話文：
折齒
《金匱要略》中備急丸的方劑說明裡，提到如果病人嘴巴緊閉，也必須撬開牙齒灌藥。後世的醫書，有些說嘴巴緊閉不能灌藥，要打掉一顆牙齒才能灌藥，其用意大概也是來自於此。但實際上，《金匱要略》的意思，並不是要打掉一顆牙齒，而是撬開牙齒讓藥物能進入而已！牙齒的根部與腦部相連，內在與心臟相通，敲打牙齒會痛徹心腦。嘴巴緊閉是因為心氣閉塞，如果再讓疼痛刺激心臟，豈不是很快就會死掉？
2. 或已發熱或未發熱發熱惡寒發於陽無熱惡寒發於陰發於陽者七日愈，發於陰者六日愈
此數語，雖無深義，而有新感與伏氣之殊。前人辨論紛紜，讀之迄不能令人心意朗豁者，空談不切事情也。以己身所未見，天下所必無之事，而大言不怍，強作解人，是何意耶?詳玩語氣，陰陽二字是指表裡之部分，非指風寒溫熱之氣化也。何者?其意是專辨傷寒有此兩途，非兩辨傷寒、溫病之異也。
凡感於風寒而即病者，皆因發熱，而始惡寒，未見有不熱但惡寒者。即初時爪尖略形厥冷，不過片刻之事，臨診之時必已發熱，豈得謂之無熱、未發熱耶?惟伏氣之病，激於時令之氣而發者，或早惡寒而夜發熱，或夜惡寒而早發熱，更有遲至一日以外者，以寒邪內伏，至春初陽氣當升，邪阻其道，二氣相爭，榮衛不通，遂見惡寒，待裡氣奮達於表，始見發熱。故發熱、惡寒，一時並見者，即已發熱之謂也。
是新感風寒，病起於表，故曰發於陽；無熱惡寒，久乃發熱者，即未發熱之證也，是伏邪內動，病起於裡，故曰發於陰。
凡伏氣之病，發於里者，有寒熱兩途。熱即寒邪入鬱而化熱者也。其人若真陰充裕，寒雖久伏，不能化熱；若真陰不足，虛陽亢燥，遂發為春溫、風溫之病矣。其初起皆不即發熱，而治法之寒熱虛實迥異。仲景是專指伏氣寒病也。近人如葉天士、薛生白、王孟英輩，止知有伏氣之溫病，而不知有伏氣之寒病，皆揣理而談，未嘗徵之實事也。汪幼純所說汗病之事，即伏氣之寒病也，詳見第四卷證治類中。
兩「愈」字，乃半面之詞，若至期不愈，即不可為矣。如辨脈云：表有病者，脈當浮大，今反沉遲，故知愈也；里有病者，脈當沉細，今反浮大，故知愈也。《千金方》引此文而申之曰：若不愈者必死，以其脈與病不相應也。即此義也。愈，非痊愈也，只是邪氣至此，當已盡頭，不能再進，而可漸退也。
「六」、「七」兩字，前人見原文有陽數、陰數之語，莫不滑口讀過，未嘗深考其實。夫病之愈也，必藉於氣，六、七數也，何與人身之氣耶?鄙見此當指人身之形層言也。劉河間曰：天地自太虛至黃泉，有六位；人身自頭至足，有六位；而胸腹之間，自肺至腎，亦有六位。是人身形層之表裡，顯有六分也。
故發於陰者，自里而表，六日傳至極表，而邪氣散矣；發於陽者，自表而里，六日行至極里，為里分正氣所持，不得久留，越一日而邪氣始從三焦消散，故陽病轉比陰病多一日也。原文陽數七、陰數六者，即以里必行至六，而邪乃衰；表必行至七，而邪乃衰也，不然，陰陽之數，四、五、八、九皆是也，且五、六尤有合於臟腑之數，何獨取六、七耶?
白話文：
這段文字討論的是傷寒病程中發熱與惡寒的關係，以及「發於陽」、「發於陰」的病理機制。古人對此爭論不休，許多說法空洞無物，缺乏實際臨床經驗的佐證。
作者認為，「陰陽」在此指的是表裡，而非溫熱的病邪性質。所有因風寒感冒而發病的人，都會先發熱後惡寒，沒有只惡寒不發熱的情況。即使一開始手腳末端略感冰冷，很快也會出現發熱。只有伏氣（潛伏的病邪）引起的疾病，才可能先惡寒後發熱，或發熱惡寒的時間錯開，甚至相隔一天以上。這是因為寒邪內伏，春天陽氣上升時，寒邪阻礙陽氣，導致榮衛不通，出現惡寒，待裡氣到達體表才發熱。因此，發熱惡寒同時出現，就屬於「已發熱」。
「發於陽」是指新感風寒，病邪在體表， 「發於陰」是指伏邪內動，病邪在裡，起病時不立即發熱。伏氣病有寒熱兩種，寒邪鬱積化熱則為熱證。真陰充足者，即使寒邪久伏，也不易化熱；真陰不足，虛陽亢盛則可能發展成春溫或風溫。伏氣寒病起病時不立即發熱，寒熱虛實的治療方法也大相徑庭。張仲景所指的伏氣，指的是寒病；而後世醫家如葉天士、薛雪白、王孟英等，只重視伏氣溫病，忽略伏氣寒病，都是憑空推論，沒有根據實證。汪幼純所說的汗病，就是伏氣寒病的一種。
「七日愈」、「六日愈」中的「愈」不是完全痊癒，而是指邪氣到達極點，開始消退。如果到期不愈，則病情危重。判斷是否「愈」，可以通過脈象觀察：表證應脈浮大，如果脈沉遲，則說明邪氣已退；裡證應脈沉細，如果脈浮大，則說明邪氣已退。《千金方》中也提到，若到期不愈，則必死，因為脈象與病情不相符。
關於「六日」、「七日」，作者認為並非與人體氣機的數目有關，而是指人體層次的分布。人體可分為六個層次，發於陰的病邪，由裡向表傳播，六日到達體表，邪氣消散；發於陽的病邪，由表向裡傳播，六日到達裡層，被正氣所制，多停留一天才消散，所以陽病比陰病多一天。 「七日」、「六日」並非絕對，只是指邪氣消退的大致時間。
3. 《內經》寸口內外分配臟腑
《脈要精微論》曰：尺內兩旁則季脅也，尺外以候腎，尺裡以候腹。中附上，左外以候肝，內以候膈；右外以候胃，內以候脾。上附上，右外以候肺，內以候胸中；左外以候心，內以候膻中。前以候前，後以候後。上竟上者，喉胸中事也；下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也。
此固顯然寸口分配臟腑之診法矣。其內、外之義，有以浮、沉解者；有以前、後名半部解者；有以內、外兩側解者。總之，浮也，前也，外側也，皆屬陽，當以候腑；沉也，後也，內側也，皆屬陰，當以候臟。而經文相反者，何也?嘗思之矣，外以候經絡之行於軀殼者也，內以候氣化之行於胸腹者也。如尺外以候腎，是候腎之經氣外行於身者也；尺裡以候腹，則指定腹內矣。
左外以候肝，是候肝之經氣外行於身者也；內以候膈，則指定膈內矣。右外以候肺，是候肺之經氣外行於身者也；內以候胸中，則無與軀殼之事矣。左外以候心，是候心之經氣外行於身者也；內以候膻中，則直指心體之處矣。即右外以候胃，內以候脾，亦非以臟腑分也。候胃，候其經氣之行於身者也；候脾，候其氣化功用之行於里者也。
又云：前以候前，謂關前候胸腹也。主陽明、沖、任；後以候後，謂關後候脊背也，主太陽、督脈。是推廣上義，以寸、關、尺三部之正位，為脈之中段，以候身之中段矣。上竟上者，喉胸中事；下竟下者，少腹、腰、股、膝、脛、足中事也，是更推廣於寸之上、尺之下，以分候軀殼之極上極下矣。
人之一身，四維包中心，故以內外言之；兩頭包中段，故以上下言之；兩面夾中間，故以前後言之。可知寸口之部位，其分配有三：一以浮沉候表裡也；一以關前關後候身之前後也；一以寸上尺下候身之上下也。李士材以內外為前後各半部，謂臟氣清，故居上；腑氣濁，故居下。
此不但自古無人用此診法也，即士材亦豈能據此為診乎?且胸、膻、膈、腹，又何能專指以為腑乎?
尺內，謂尺之正部也。兩「旁」字，與下文竟下之「下」字同義，謂兩尺之後也，不在正位，故曰旁也，非兩側之謂。季脅，即賅在少腹、腹、股之中者也。經先提而言之者，蓋古人診脈下指，是先定尺部，再取關、寸，故曰中附上、上附上，非如後世有高骨為關之說，先取關而後定尺、寸也。膻中者，心體四旁之空處，在肺葉所護之內也。
胸中者，肺前空大之處皆是也。經意蓋即以膻中為心，胸中為肺，膈為肝，腹為腎矣。六腑各從其臟也，而三焦之空處，亦舉賅於其中。於此徵經文措詞之靈而密。
白話文：
《內經》寸口內外分配臟腑
這篇文章論述的是寸口脈診中臟腑的分配方法。《脈要精微論》指出：寸口脈的尺部內側兩旁反映的是脅肋部位；尺部外側診斷腎臟；尺部內側診斷腹部。寸口脈的中部（關部）以上，左側外側診斷肝臟，內側診斷膈；右側外側診斷胃，內側診斷脾臟。寸口脈的上部（寸部）以上，右側外側診斷肺臟，內側診斷胸部；左側外側診斷心臟，內側診斷膻中。寸口脈的前部診斷身體前部，後部診斷身體後部。寸口脈最上端診斷喉嚨和胸部；最下端診斷下腹部、腰部、大腿、膝蓋、小腿和腳部。
這就是寸口脈診法中臟腑分配的明顯規律。寸口脈的內外、浮沉、前後，有不同的解釋方法。總的來說，浮、前、外側屬陽，診斷腑；沉、後、內側屬陰，診斷臟。但經文中有些地方似乎相反，這是為什麼呢？我思考過，外側診的是經絡在體表的運行，內側診的是氣化在胸腹中的運行。例如，尺外診腎，是診斷腎經之氣在體表的運行；尺裡診腹，則是指腹部內部。
左外診肝，是診斷肝經之氣在體表的運行；內診膈，則是指膈肌內部。右外診肺，是診斷肺經之氣在體表的運行；內診胸中，則不涉及體表。左外診心，是診斷心經之氣在體表的運行；內診膻中，則直接指向心臟部位。同樣，右外診胃，內診脾，也不是簡單的臟腑區分。診胃，是診斷胃經之氣在體表的運行；診脾，是診斷脾的氣化功能在體內的運行。
經文中還提到：前診前，是指關脈前診斷胸腹部，主要涉及陽明經、沖脈和任脈；後診後，是指關脈後診斷脊背，主要涉及太陽經和督脈。這是將寸、關、尺三部脈位的中心區域，用來診斷身體的中心區域。寸部最上端診斷喉嚨和胸部；尺部最下端診斷下腹部、腰部、大腿、膝蓋、小腿和腳部，這是將寸口脈的上、下端用來診斷身體最上端和最下端。
人體就像一個四面圍繞中心的結構，所以用內外來描述；身體兩端圍繞中間部分，所以用上下來描述；身體兩側夾在中間，所以用前後來描述。因此，寸口脈的部位分配有三種方法：一是用浮沉診斷表裡；二是用關脈的前後診斷身體的前後；三是用寸脈的上和尺脈的下診斷身體的上下。李士材將內外解釋為身體前後各半部，認為臟氣清輕在上，腑氣濁重在下。
這種說法自古以來就沒人用，李士材自己也未必能以此來診斷。而且，胸、膻中、膈、腹，又怎麼能單獨指認為腑呢？
尺內指的是尺脈的正部。「兩旁」這個詞，和下文「竟下」的「下」字意思相同，指的是尺脈之後的部位，不在正位，所以叫「旁」，並不是指兩側。季脅，包含在少腹、腹部和大腿之中。經文中先提到季脅，是因為古人診脈時先診尺部，再診關部和寸部，所以說「中附上」、「上附上」，這和後世以高骨為關的說法不同，後世是先診關部再診尺部和寸部。膻中是指心臟周圍的空處，在肺葉的保護之下。
胸中指的是肺臟前方空闊的部位。經文的本意是以膻中代表心臟，胸中代表肺臟，膈代表肝臟，腹部代表腎臟。六腑都依附於其所屬的臟腑，而三焦的空處也包含在其中。由此可見，經文的措辭精妙而嚴謹。