《讀醫隨筆》~ 卷二下 (6)
卷二下 (6)
1. 牢脈本義
牢脈者，沉陰無陽之脈也，是寒濕深入肝脾；肝脾之體，其腠理為瘀血布滿而脹大也。故其證氣呼不入，稍動即喘，兩脛無力，腰強不便，兩脅㽲脹，皮膚微胕似腫，最易出汗，聲粗氣短，喉中介介不清，皆肝脾氣化內外隔絕所致，以其本體內塞，氣無所輸也。近年迭診四人，大率是憂思抑鬱之士也。
一以會試留京苦讀，冬寒從兩足深入上攻，立春之日，忽覺兩腿無力，行及數武，即汗大出、氣大喘，延至長夏，痿廢胕腫，五液注下。一以久居卑濕，經營傷神，春即時覺體倦食少；夏遂全不思食，體重面慘，腰下無汗，身冷不溫，行動即喘，肢軟腰痠，不能久坐；入冬痿廢，次春不起。
一以經營勞力，又傷房室，寒濕內漬；夏患咳嗽，誤用清肺，咳極血出；入秋遂唾血沫，色赤如朱，遍身微胕似腫，行動即喘，汗出如注，膚涼不溫，醫仍作內熱，治以清泄，秋分不起。一以被劾褫職，先患遍身胕腫，氣促喘急，日夜危坐，不能正臥，醫治暫愈，仍覺聲粗氣浮，兩腿少力，秋分復發，無能為矣。
此四人者，其脈皆沉大而硬，以指極按至骨，愈見力強沖指而起，雖盡肘臂之力以按之，不能斷也。指下或弦緊不數，或渾濁帶數，或渾濁之中更帶滑駛，指下如拖帶無數黏涎也。兩寸皆短，兩關先左強右弱，後左右皆強，或右強於左，中間亦有時忽見和緩，而未幾仍歸於牢，且或更甚於前日也。大便不硬而艱秘不下，仲景所謂腹滿便堅，寒從下上者也。
推其本原，大率是體質強壯，氣血本濁，加以濕邪深漬，原籍肝脾正氣以噓吸而疏發之，而乃勞以房室，抑以憂思，久之肝脾正氣內陷，不能疏發，而寒濕遂乘虛滯入肝脾之體矣。血遂凝於腠理，不得出入，而體為之脹滿腫大矣。血凝而堅，氣結而濁，故脈為之沉伏堅大也。
何以知其為肝脾脹大也?凡六腑五臟，皆有脈以通行於身。寒濕之邪，由脈內傳於臟，臟氣分布之細絡，閉塞不得輸泄，而氣專注於大脈矣。肝脾主血，其體堅實而澀，最易凝結，故鬥毆跌僕瘀血內蓄之人，其脈多有沉弦而大，重按不減者。又瘧疾死者，西醫謂肝脾脹大，倍於常人。
（《千金翼方》第二十六卷末，有瘧證不能俯仰，目如脫，項似拔。葉天士《臨證指南》亦謂瘧疾腰痛脹為肝病，是中醫早有此說矣。西醫謂此即瘧母，殊未是。）每診久瘧敗證，脅脹腰急，其脈亦多是沉大而弦，重按不減也。且見是脈者，多死於秋，或死於春，罕見死於正冬、正夏者。
肝、脾受克之期，於病機尤宛然可徵者也。當微見未甚之時，急用芳香宣發之劑，疏化寒濕，舒肝醒脾，佐以苦降淡滲，使寒從下上者，仍從下出；加以行血通絡，使腠理瘀痹者，漸得開通，或可挽回一二。峻藥急服，非平疲之法所能為力也。
白話文：
牢脈本義
牢脈是指脈象沉而陰虛無陽的脈象，這是寒濕之邪深入肝脾所致。肝脾的組織結構因瘀血充塞而腫脹。因此，患者會出現氣息不通暢，輕微活動就氣喘，兩腿無力，腰部僵硬不適，兩脅脹滿，皮膚略微浮腫，容易出汗，聲音嘶啞氣短，喉嚨有異物感不清爽等症狀，都是因為肝脾的氣化功能內外隔絕造成的，根本原因是體內阻塞，氣血無法運行輸布。近年來診治的四位患者，大多是憂思鬱鬱的文人。
其中一人因會試後留在京城苦讀，冬天寒邪從雙腳侵入，向上蔓延，立春之日，突然感覺兩腿無力，走了幾步就大汗淋漓、氣喘吁吁，延至長夏，肢體痿廢腫脹，體液大量流失。一人長期居住在潮濕陰冷的地方，操勞傷神，春天就感覺身體疲倦，食慾不振；夏天完全不想吃東西，身體消瘦，面色蒼白，腰部以下不出汗，身體寒冷，行動就氣喘，肢體軟弱，腰痠背痛，不能久坐；冬天病情加重，到第二年春天就去世了。
一人因勞累過度，又房事過度，寒濕內侵；夏天患咳嗽，錯誤地服用清肺藥物，咳嗽劇烈到咳血；入秋後又吐血沫，顏色鮮紅，全身輕微浮腫，活動就氣喘，汗出如注，皮膚冰冷，醫生誤認為是內熱，用清泄的方法治療，秋分時節去世了。一人因被彈劾罷官，首先出現全身浮腫，氣促喘急，日夜只能危坐，不能平臥，經治療暫時好轉，但仍然感覺聲音嘶啞，氣息浮淺，兩腿無力，秋分再次發作，最終無力回天。
這四位患者，他們的脈象都是沉而大且硬，用手指用力按壓到骨頭上，還能感覺到強烈的脈象衝擊手指，即使用盡全力按壓，也無法阻斷脈搏。指下有時感覺弦緊而脈搏不規則，有時感覺脈象渾濁且脈搏頻數，有時在渾濁中又帶有滑利，指下感覺像拖著黏膩的涎液。寸關尺三部脈，寸脈都短，關脈初期左側強而右側弱，後期左右都強，或右側強於左側，中間有時會突然出現和緩，但不久又恢復牢脈，甚至比之前更嚴重。大便不硬卻排便困難，這正如張仲景所說「腹滿便堅，寒從下上」的症狀。
追溯其病因，大多數是因為體質強壯，氣血原本就濁，再加上濕邪深漬，原本依靠肝脾的正氣來調節疏通，卻因房事過度，憂思過度，久而久之，肝脾的正氣內陷，不能疏通，寒濕之邪乘虛而入肝脾。血液凝滯在組織間隙，不能通行，導致身體脹滿腫大。血液凝滯而堅硬，氣機鬱結而濁濁，因此脈象表現為沉伏堅大。
怎麼知道是肝脾腫大呢？凡是六腑五臟，都有經絡脈氣通行於全身。寒濕之邪，通過經絡傳入臟腑，臟腑氣機分布的細小經絡阻塞不通，氣血就會集中在大脈上。肝脾主血，其組織堅實而澀滯，最容易凝結，所以那些因鬥毆跌僕而瘀血內蓄的人，脈象多表現為沉弦而大，重按不減。而且瘧疾死亡的病人，西醫認為肝脾腫大，比常人大很多。
（《千金翼方》第二十六卷末，記載瘧疾患者不能俯仰，眼睛好像要掉出來，脖子好像要斷掉。葉天士《臨證指南》也說瘧疾腰痛脹滿是肝病，這是中醫早有的說法。西醫認為這是瘧母，並不完全正確。）每當診治久治不愈的瘧疾，患者脅脹腰痛，脈象也多是沉大而弦，重按不減。而且出現這種脈象的患者，大多死於秋天或春天，很少死於嚴冬或盛夏。
肝脾受克的時期，在發病機理上尤其明顯。當疾病初期症狀尚不嚴重時，應及時使用芳香宣發的藥物，疏散寒濕，舒肝健脾，輔以苦味下降、淡味滲濕的藥物，使寒邪從下向上走的邪氣，仍從下排出；再加上活血通絡的藥物，使組織間隙瘀滯的症狀，逐漸得到疏通，或許可以挽回一些。使用峻猛的藥物，不是一般疲勞的治療方法所能應對的。