《讀醫隨筆》~ 卷五 (2)
卷五 (2)
1. 桂枝正治吐血
桂枝是溫通血脈之為寒閉者。吐血病中，有一種腎寒而元陽虛者，胃寒而中氣怯者，皆令血脈不能通暢，遂旁溢而妄行。《內經》所謂血泄者，是脈急血無所行也。其證得節即動，遲速有定期。如婦人月信者，脈既不暢，血盈即傾之而出也。每以桂枝為君治之，應手輒效，章虛谷亦盛稱桂枝能通血脈之寒閉也。
若咳嗽見血，不因吐出者，尤屬寒閉無疑。而世人每謂桂能動血，一見血證，輒循例概禁用桂。誤哉!
白話文：
桂枝具有溫通血脈的功效，適用於血脈阻塞的寒症。吐血的病症中，有一種類型是由於腎臟陽氣虛弱、胃寒中氣不足引起的，這些情況都會導致血脈不通暢，血液溢出而妄行。《內經》中所說的「血泄」，是指脈搏急促，血液無法正常運行的情況。這種情況下的脈象，搏動會有規律性，節律分明，如同婦女月經來潮一樣，脈絡不通暢，血液充盈便會傾瀉而出。常用桂枝作主藥治療此類吐血，療效顯著，章虛谷也高度讚揚桂枝能通治血脈寒閉。
如果咳嗽帶血，但並非主動吐出，更可確定是血脈寒閉。但世人常誤以為桂枝會導致出血，一遇到出血症狀就禁用桂枝，這是錯誤的。
2. 暴病忌術
《傷寒論》霍亂條理中丸後，有臍上築築有動氣者，去朮，加桂。《金匱》水氣篇苓桂朮甘湯下，有少腹有氣上衝胸者，去朮，加五味子。世謂動氣忌術，以術能閉氣也。蓋動氣上衝者，氣之不能四達也。寒水四塞，腎中真氣不得旁敷，而逼使直上，故氣動也。桂枝、細辛所以散水而通絡，使氣旁達也。
五味子所以斂肺而降逆，使氣歸根也。若白朮，能利腰臍結氣，似於證無甚相違，而不知腰臍無結，而忽利之，是欲虛其地以受邪，邪將固結腰臍，上下格拒，腎陽因之撲滅矣。且甘苦能堅能升，津液不得流通，氣機為之升提，即有礙於桂枝、細辛之功用也。故吾以為凡遇上吐、下瀉，以及以腹急痛、痧脹轉筋、暈眩顛仆之急病，又或乾嘔、噎隔、噦呃之危病，皆以慎用白朮為宜。前人謂：動氣難診於脈，當問而知之，亦不盡然。
其脈當是圓疾如豆，丸丸不去，時上馳如矢也。
按：動氣皆因氣行有阻，沖激而然。其動有微有甚，總是中熱下寒，腎寒肝熱，加以上有寒閉，其情更急。凡痰飲停積，以及素患疝瘕，時時衝動者，只是升氣相礙也。若誤汗、誤下、誤吐，致氣從少腹上衝者，則防暴脫矣。若久病陽微，腎氣上越者，其勢更難挽回。前人指為肝腎氣絕，陰邪上犯，故動氣之暴發而危者，總由腎陽驟熄，水精不能四布，寒極化燥，如水成冰，其氣上逆，直欲凌犯君火之位故也。人身亦如六合，此時地與四維，氣皆閉塞，只得一線直上。
辛能開腠理，通氣，致津液，故重用桂枝、細辛以開之。白朮之忌，蓋惡其澀津升氣也；汗、吐、下之禁，蓋惡其傷津損氣也。又按：齒暴長，為髓溢，濃飲術汁即消。魏玉橫謂：此即術消腎氣之證。非也。齒暴長者，肝腎濕熱太盛，火鬱風生，故靜者動也。術能收攝濕邪，培土鎮風，風定，故齒復其堅靜之本體矣。
是鎮肝也，非消腎也。
白話文：
暴病忌用白朮
《傷寒論》中治療霍亂的方劑，服藥後若出現臍上脹滿且氣體往上衝的情況，就要去除白朮，改加桂枝。《金匱要略》中治療水腫的苓桂朮甘湯，服用後若出現少腹有氣往上衝至胸部的症狀，就要去除白朮，改加五味子。民間認為動氣（氣往上衝）忌用白朮，因為白朮能閉塞氣機。
所謂動氣上衝，是因為氣機不能四處流通。寒邪和水濕阻滯四肢，腎臟的真氣無法向外擴散，反而被迫直往上衝，所以就出現氣往上衝的症狀。桂枝、細辛能散寒水、通經絡，讓氣機得以暢達；五味子能斂肺降逆，讓氣機歸於根本。
白朮雖然能治療腰部和肚臍周圍的氣滯，看似與這種症狀並不矛盾，但如果腰部和肚臍並沒有氣滯，卻盲目使用白朮，反而會讓這些部位虛弱，更容易受邪氣侵襲，導致邪氣在腰臍處凝結，上下阻塞，最終造成腎陽衰竭。而且甘草和白朮性味甘苦，能收斂、能升提，會阻礙津液的運行，使氣機上逆，進而影響桂枝、細辛的療效。
因此，我認為凡是遇到嘔吐、腹瀉、腹痛、痧脹、轉筋、暈眩、昏倒等急症，或者乾嘔、噎膈、呃逆等危急症狀，都應謹慎使用白朮。古人說動氣難以從脈象診斷，必須詢問病人才能知道，這也不完全正確。
這種情況的脈象應該是圓滑快速，像豆子一樣，脈象持續不斷，有時還會突然快速上衝，像箭一樣。
總之，動氣都是因為氣機運行受阻，衝擊所致。氣往上衝的程度有輕有重，總體來說都是上焦熱下焦寒，腎寒肝熱，再加上上焦有寒邪閉塞，情況會更加危急。凡是痰飲停積，以及素有疝氣、腫塊等疾病，經常出現氣往上衝的，都是因為升氣受阻。如果因為誤用汗法、下法、吐法，導致氣從少腹往上衝，則要預防暴脫（元氣虛脫）。如果久病導致陽氣虛弱，腎氣上逆，那就更難以挽回。古人認為這是肝腎之氣衰竭，陰邪上犯，所以動氣暴發而危急的，都是因為腎陽驟然熄滅，水液不能周身運行，寒邪極盛化為燥熱，如同水結冰一樣，氣機上逆，直衝想要侵犯心臟，人體就像一個六合之空間，此時地與四維之氣都閉塞，只有中間一條路直往上衝。
辛味藥物能疏通毛孔，通利氣機，生髮津液，所以常用桂枝、細辛來疏通。忌用白朮，是因為它會收斂津液、使氣機上逆；忌用汗法、吐法、下法，是因為它們會損傷津液和元氣。
另有記載，牙齒突然快速生長，是髓液外溢的表現，喝白朮汁可以使其消退。魏玉橫認為這是白朮耗傷腎氣的表現，這是錯誤的。牙齒快速生長，是因為肝腎濕熱過盛，肝火鬱結而生風，所以靜止的東西也變得活動起來。白朮能收斂濕邪，培土鎮風，風平息了，牙齒就恢復到原來的堅固、靜止的狀態，這是鎮肝，而不是耗傷腎氣。
3. 調經安胎同藥之誤
世傳佛手散一方，即當歸、川芎二味，謂專治胎動不安，生胎能安，死胎能下，將產又能催生，妊婦常服，可免半產。餘十年前，即疑其理，無如世醫莫不信用，即名醫如陳修園書中，亦盛稱之，且間有用之得效者。然余究只敢用以催生，屢施有驗，未嘗肯用以安胎也。嗣讀某名家書，極論世以調經之藥安胎之謬，為禍甚烈，乃私幸先得我心矣。
近日目睹其禍，爰取而論之。夫安胎本無定藥，亦視其婦之體質而已。既孕之後，體質無非血氣之寒熱虛實兩途，故丹溪謂：白朮、黃芩為安胎之聖藥者，亦舉此以明虛寒、實熱之兩大端耳!然寒亦有實，熱亦有虛，總須辨明氣血為要。若氣寒血實，附子、桂枝可並用，以溫氣而行血氣；氣寒血虛，當歸、川芎可並用，以行氣而補血也。
若氣熱血實，則不免有脹滿沖激之虞矣，而可復以芎、歸助熱而增實乎?氣虛血熱，更不免騰沸躁擾，緩縱不任而下墮矣，而可復以芎、歸耗氣而溫血乎?故氣虛血熱胎動下漏者，急用甘寒、苦寒，助以補氣生津，使血定而筋堅，力能兜舉，其勢漸緩；再看有無凝血，於補氣清熱劑中，略佐行瘀，便萬全矣。蓋人之子宮，萬筋所細結也；筋熱則縱弛，寒則堅強。
太寒則筋急，而兜裹不密，氣散血漏；太熱則筋弛而兜裹無力，亦氣散血漏。今人之體，虛熱居多，故孕後脈多洪滑數疾；若太滑或按之即芤者，多墮，以其氣熱而血虛也。余於婦科經產，深佩孫真人之訓，頗切講求，用藥不拘成例，總從氣血、寒熱、虛實六字上著想，而於脈象上定其真假，故病無遁情，治未或誤也。古人以桂枝湯為妊娠主方，今人以四物湯為妊娠主方，真古今人識力不相及也。
至謂胎產百病，均以四物加味，極謬之談，而百口稱述，殊不可解。余見妊婦、產婦外感，致成勞損者，皆此方加味之所致也。
白話文：
調經安胎同藥之誤
民間流傳一種名叫佛手散的方劑，只用當歸、川芎兩種藥材，據說能專治胎動不安，活胎能保住，死胎能排出，臨產還能催生，孕婦經常服用，就能避免流產。十年前我就懷疑其道理，然而當時大多數醫生都相信它，連像陳修園這樣的名醫在其著作中也大力推崇，而且確實有人用它治好了病。但我只敢用它來催生，屢試不爽，從不敢用它來安胎。後來讀到某位名家的著作，文中極力批判用調經的藥物來安胎的錯誤，認為這種做法危害極大，這才讓我暗自慶幸自己之前的想法是正確的。
最近我親眼目睹了這種錯誤做法造成的禍害，因此寫下這篇文章來討論它。其實安胎並沒有固定的藥方，關鍵在於孕婦的體質。懷孕後，孕婦的體質無非是血氣的寒熱虛實兩種情況，所以張景岳說白朮、黃芩是安胎的聖藥，也是以此說明虛寒、實熱這兩種主要情況。但寒也有實證，熱也有虛證，總歸要辨明氣血才是關鍵。如果氣虛血實，可以用附子、桂枝一起用，溫暖氣機並使血氣運行；如果氣寒血虛，可以用當歸、川芎一起用，使氣機運行並補益血液。
如果氣熱血實，那就可能有脹滿衝擊的危險，怎麼還能用川芎、當歸來助熱增實呢？如果氣虛血熱，那就更可能出現氣血沸騰躁動，導致胎兒滑落的情況，怎麼還能用川芎、當歸來耗氣溫血呢？所以，對於氣虛血熱、胎動下滑的孕婦，應該緊急使用甘寒、苦寒的藥物，再輔以補氣生津的藥物，使血液凝固、筋脈堅韌，才能有力地托住胎兒，緩解病情；然後再觀察是否有瘀血，在補氣清熱的藥方中稍微加入一些活血化瘀的藥物，這樣就萬無一失了。人體的子宮，是由無數筋絡細緻地聯結而成的；筋絡熱則鬆弛，寒則堅固。
太寒則筋絡收縮過緊，不能很好地包裹胎兒，導致氣散血漏；太熱則筋絡鬆弛，無法有力地托住胎兒，同樣會導致氣散血漏。現在大多數人的體質是虛熱偏多，所以孕後脈象大多洪滑數疾；如果脈象太滑，或者按之即虛，大多會流產，因為這是氣熱血虛造成的。我在婦科產科方面，深受孫真人醫學思想的啟發，非常注重從實際出發，用藥不拘泥於成法，總是從氣血、寒熱、虛實六個字上去考慮，並根據脈象判斷真假，所以疾病沒有能逃過我的診斷，治療也從未出過錯。古人用桂枝湯作為妊娠的主方，今人用四物湯作為妊娠的主方，真是古今醫者的辨證能力大相徑庭。
說所有妊娠、分娩的疾病，都可以用四物湯加減來治療，這種說法極其錯誤，卻被眾人奉為圭臬，真是令人費解。我見到的許多孕婦、產婦外感或勞損，都是因為服用加味四物湯造成的。
4. 桔梗不能升散
李東垣謂：桔梗為藥中舟楫，能載諸藥上浮於至高之分。當時未曾分明甘、苦，而推其功用，則當屬於甘者；若苦梗泄肺，是能泄至高之氣，不能升氣於至高也。近日著本草者，列其說於苦桔梗條內，謬矣。甜桔梗味甘而靜，能升發胃氣，故能解百藥毒，與葛根相近。後人又謂桔梗能開肺發表。
此則甘、苦皆無此功。且諸書並明言咳嗽以苦梗開之，何也?彼蓋見苦梗中挾辛膻之氣也，而孰知其辛不敵苦耶!故徐靈胎謂：外感作咳，用桔梗、麥冬清肺，便成勞損。可稱偉論!
白話文：
李東垣認為：桔梗在藥物中如同舟楫，能載著其他藥物上升到最高處。當時還沒明確區分桔梗的甘苦，但從它的功效來看，應屬甘味；如果是苦味的桔梗會瀉肺氣，就能洩掉最高處的氣，反而不能使氣上升到最高處。現代一些本草著作，將此觀點列在苦桔梗的條目下，是錯誤的。甜桔梗味甘而平和，能升發胃氣，因此能解百藥之毒，與葛根的功效相似。後人又說桔梗能宣肺發表，這甘、苦兩種桔梗都沒有這種功效。而且許多醫書都明確指出用苦桔梗治療咳嗽，這是為什麼呢？那是因為他們看到苦桔梗中含有辛辣的氣味，卻不知道其辛味不及苦味！所以徐靈胎認為：外感咳嗽，用桔梗、麥冬來清肺，反而會造成身體損傷，這真是精闢的論述！