《讀醫隨筆》~ 卷四 (15)
卷四 (15)
1. 中風實在上焦虛在下焦
中風者，內燥化風，而復感於邪之所作也。內燥之故，亦致不同，有濕熱久菀化為燥痰，壅滿胃絡，一旦或因勞倦，或因憂鬱，或因天時不正，忽然暈倒，昏迷無知，四肢抽掣，呼吸有痰者，此熱痰擁入心包，而氣閉不通之證也。其證神昏而不醒，肢瘈而不緩，或更兼拘急不便也。
病在中焦以上，為肝脾之邪實，治宜開之、降之，滌痰、化血，佐以養陰。有陰虛內涸，無從奉心，心氣大潰，筋脈緩弛，一旦不因勞倦，不因憂鬱，不因天時不正，卒然仆倒，口目喎僻，流涎不止，兩腮暈紅，手足微掣，緩縱不收，偏痿不用，呼吸有聲無痰，神識忽明忽昧無定者，此下焦陰津耗竭，無以維氣，氣散筋枯之所致也。病在下焦肝腎，陰空陽散，大開不合，治宜滋之、斂之，養心、平肝，佐以行氣。
蓋此之所謂中風，即《內經》所謂發為痿厥，是痿、厥合併之病也。觀於《內經》論厥，有寒有熱，而論痿獨曰生於大熱也。玩於斯義，亦可知陰陽、虛實、微甚之別矣。夫中風未有不由於陰虛者，但有陰虛而陽氣內陷，有陰虛而陽氣外散，有專真氣內空，有兼痰涎內實。故前證偏於厥多，厥多者，陽氣怯而陷，故內攻有力。
何者?痰血有以滯之也，其後恆積為內熱。後證偏於痿多，痿多者，陽氣悍而散，故癱緩無力，何者?津血不足以維之也，其後或轉為內寒。有病而即死者，有病而遷延歲月者，入臟與入絡之辨也，又虛脫與實閉之分也。至於其脈，大率左沉弦而右洪緩。何者?陽氣內陷而結，陰津內竭而枯也。
有兩手沉細弦勁者，純於陽虛也；有沉而洪散，重按指下一片模糊者，純於陰虛也。又有浮弦細勁者，浮薄而散者，有汗即死，無汗可治。有三部繼續不勻，漉漉如珠者，有兩關孤硬，而尺浮空者，此皆元氣已脫也。有三部洪弦滑實，粗硬如索，沖指而起者，是陰竭而痰涎內實也，身靜即死，四肢躁擾，有力如狂，宜大承氣加人參、地黃急下之。有浮候弦細，中沉緩滑兼洪，重按始空者，此陽微虛，而內有濕熱之痰，中風極善之脈也。
又有下焦陽氣虛寒，中焦肝胃燥熱，寒格其熱，上衝於心，其脈浮空，或洪大，而按之弦細呆長也。
夫中風，大病也。前人議論歧出，莫衷一是，故於此三致意焉。東垣言虛，其時有內實者何也?河間言火，其時有無火者何也?丹溪言痰，其時有無痰者何也?惟探其本於津枯血滯，明其機於陽氣內陷與陽氣外散，辨其證於痰之有無、外感之輕重，究其變於化寒、化熱，而大義賅於此矣。
白話文：
中風的病因，是體內燥熱化生風邪，又受到外邪侵襲所致。內燥的原因也有所不同，例如濕熱久積導致燥痰，阻塞胃絡，一旦勞累、憂鬱，或天氣變化，就可能突然暈倒、昏迷不醒，四肢抽搐，呼吸伴有痰聲，這是熱痰阻塞心包，氣機不通的表現。患者神志昏迷不醒，肢體抽搐僵硬，甚至伴有肢體拘緊不適。
如果病症在上焦（心肺），是肝脾邪氣實證，治療應當疏通、下降，清除痰濁、化解瘀血，並輔以滋陰。若因陰虛內燥，心臟缺乏濡養，心氣大傷，筋脈鬆弛，沒有勞累、憂鬱或天氣變化等誘因，突然仆倒，口眼歪斜，流口水不止，兩頰潮紅，手足輕微抽搐，鬆弛無力，偏癱，呼吸有聲但無痰，神志時而清醒時而昏迷不定，這是下焦陰津耗竭，無法維持氣血，導致氣散筋脈枯萎所致。病在下焦（肝腎），陰精虧損，陽氣散失，治療應當滋陰、收斂，養心、平肝，並輔以行氣。
所謂中風，就是《內經》中所說的「發為痿厥」，是痿證和厥證合併的疾病。《內經》論述厥證，有寒有熱，但論述痿證則只說由大熱而生。由此可見，中風的陰陽、虛實、輕重程度各有不同。中風沒有不是由於陰虛引起的，只是陰虛的情況下，有的陽氣內陷，有的陽氣外散，有的單純是真氣不足，有的兼有痰涎阻塞。
前面所述的症狀多偏向厥證，厥證多見於陽氣虛弱而內陷，故而內攻有力，這是因為痰瘀阻滯，日久積聚化為內熱。後面的症狀多偏向痿證，痿證多見於陽氣亢盛而外散，故而癱瘓無力，這是因為津液不足以濡養筋脈，日後可能轉化為內寒。有的病人立即死亡，有的病人可以拖延數年，這取決於病邪是侵犯臟腑還是經絡，也取決於虛脫還是實閉。總體來說，脈象多見左側沉細弦脈，右側洪緩脈。這是因為陽氣內陷而凝聚，陰津內竭而枯竭。
如果兩手脈沉細弦急，是純陽虛；如果脈沉而洪大散漫，重按指下模糊一片，是純陰虛；如果脈浮弦細急，或脈浮而散，出汗則死，不出汗可以治療；如果三部脈象（寸關尺）脈象不勻，像串珠一樣，或兩關脈堅硬而尺脈浮空，則元氣已脫；如果三部脈洪弦滑實，粗硬如繩索，按之衝指而起，則陰精已竭，痰涎阻塞，身體靜止則死，四肢躁動不安，有力如狂，應當使用大承氣湯加人參、生地黃急下之；如果脈浮弦細，中間沉緩滑利兼洪大，重按才空虛，這是陽氣虛弱，而內有濕熱痰濁，這是中風極佳的脈象；
還有的患者下焦陽氣虛寒，中焦肝胃燥熱，寒邪阻遏熱邪，上衝於心，脈象浮空，或洪大，按之則弦細呆滯。
中風是嚴重疾病，前人的論述眾說紛紜，莫衷一是，因此，我從三個方面加以闡述。東垣（李東垣）說中風是虛證，但為何有時有內實的表現？河間（張元素）說中風是火證，但為何有時沒有火熱的症狀？丹溪（朱丹溪）說中風是痰證，但為何有時沒有痰濁的表現？唯有探究其根本在於津液枯竭、血液瘀滯，明晰其機理在於陽氣內陷與陽氣外散，辨別其症狀在於痰濁的有無、外感輕重，探究其轉歸在於化寒或化熱，才能把握中風的整體大義。
2. 厥逆奔豚腳氣攻心
《內經》曰：厥逆者，寒濕之起也。《千金方》及董及之謂此即腳氣。似矣。腳氣有風濕、寒濕之不同。風濕，多挾熱也。又有奔豚，亦下焦寒濕證。皆邪氣自下部鼓肝、腎之虛陽上衝於心，使真氣離根而上浮，最為危急之候。其故由於風、寒、濕邪，自足心湧泉穴竄入，或自腰臍竄入。
其緩者，菀為濕熱，化內風而上衝；其急者，是風勝也，不待化熱，而即上衝。久延不愈，遂結為腎積之奔豚，所謂豬癲風也，是膀胱氣逆也。又有一種本無外邪，肝腎內冷，陰風鼓動水邪，上掩心肝生陽，迫悶卒厥，神昏不醒，舌強不語，口眼喎僻，四肢瘛瘲拘急者，亦奔豚之類，急證也。宜溫宣重鎮，如黑錫丹之類主之。
其輕者，擬方如下：熟附片、煅龍骨各四錢，烏藥、九節菖蒲各三錢，桂枝、牛膝各二錢，木瓜、吳萸各一錢，細辛、沉香各六分。此方宣通心肺清陽，溫化肝腎伏陰，即《金匱要略》首條所敘之證治也。《金匱》曰：見肝之病，知肝傳脾，即當實脾；脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。
肝虛則用此法，實則不在用之。此謂肝之陰氣，挾腎之水邪，上勝脾陽，治當健脾之陽，制腎之水，水退火升，則肺金清肅之令不行，而肝木生髮之令得矣。此專指肝腎虛冷言，故曰肝虛用此法也。後人不識其義，疑誤疑衍，亦昧矣。故中風有一種純寒無陽之證，其根發於里，即寒濕腳氣、奔豚之類，於東垣、河間、丹溪所稱痰火之中風，渺不相涉。歷來論中風者，泥於三家，不暇及此矣。
喻嘉言《醫門法津》中寒篇末，發明許叔微椒附湯方證，其義與此相發，當詳玩之。
白話文：
厥逆奔豚腳氣攻心，指的是一種由寒濕之邪引起的疾病，症狀涉及下焦、肝腎和心臟。古籍中將其與腳氣聯繫起來，腳氣又分風濕型和寒濕型，風濕型常伴有熱。奔豚也是下焦寒濕的表現。這些病症的共同點是邪氣從下焦（下肢或腰部）向上衝擊，影響肝腎的陽氣，導致真氣上浮，危及生命。
邪氣入侵途徑有兩個：一是從足心湧泉穴入侵，二是從腰部、肚臍入侵。病情輕者，寒濕轉化為濕熱，再化為內風上衝；病情急者，則風邪直接上衝，無需轉化為濕熱。若久治不愈，則會形成腎積，導致奔豚（類似於癲癇），表現為膀胱氣逆。
還有一種類型，並非外邪入侵，而是肝腎本身虛寒，陰寒之邪鼓動水邪，阻礙心肝的陽氣，導致突然厥倒、神志不清、舌頭僵硬、口眼歪斜、四肢抽搐等急症，也屬於奔豚的範疇。治療此類急症，應採用溫陽、宣通、重鎮的方法，例如使用黑錫丹等藥物。
輕症的治療方劑如下：熟附片、煅龍骨各四錢，烏藥、九節菖蒲各三錢，桂枝、牛膝各二錢，木瓜、吳萸各一錢，細辛、沉香各六分。此方旨在宣通心肺之陽氣，溫化肝腎之陰寒，與《金匱要略》中記載的治療方法相符。《金匱要略》指出，肝病會傳脾，應實脾；脾傷腎，腎氣虛弱則水液運行不暢；水液不暢則心火盛，傷肺；肺傷則金氣不暢，導致肝氣盛，最終肝自愈。這個治療方法著重於補脾益肝。
但此法只適用於肝虛，肝實則不宜使用。其原理是，肝腎陰寒夾帶水邪，勝過脾陽，治療應當健脾益陽，以制水邪，使水退火升，則肺金清肅，肝木生髮，才能恢復正常。古人將此法專指肝腎虛寒，因此說「肝虛用此法」。後人因不理解其義，導致誤解和衍生，實屬可惜。 有一種純寒無陽的中風，其根源在於寒濕腳氣、奔豚等，與東垣、河間、丹溪所說的痰火中風不同。以往論述中風的醫家多執著於這三家的觀點，忽略了這種寒濕型中風。
喻嘉言在《醫門法津》中寒篇末，對許叔微的椒附湯方證進行了闡述，其義與本文所述相通，值得仔細研讀。
3. 虛損奇證
天下有奇證，即在常病之中，令人不可捉摸者。族弟成室太早，先吐血，繼咳嗽，二年，始得診之；脈數而澀，以溫補脾腎，兼理肺氣治之，即愈。半年回家，又接考試，病復發，又半年，始得診之；身熱，時時汗出，咳嗽氣急，自言少腹有氣上湧，當其湧時，鼻出不及，從口衝出，其勢洶湧，不可吸止，日夜數發，逼迫難堪，診脈浮弦而數，此有風濕在表也，先以芳香宣理脾肺，佐以固腎，一劑，得冷汗續續半日，諸證頓瘳；繼以溫固肝腎之劑調理之，氣病仍復時發，發時或兼咳，或不兼咳，脈象必數疾，而不洪大，及愈，即平調如常人。
但身體日漸疲軟，中間疑其風邪從臍入，疑其寒從足心入，用藥溫補下元，更佐以外治，莫不暫效，而旋發，再用即無功。所更奇者，教令靜坐，吸氣稍長，用意深納，旋即身大寒熱如瘧狀，初尚以為藥力能振動陽氣而化瘧也；及次日，不寒熱矣，身體輕爽倍常，方大喜。
間不半月，又沖發如故，再教納氣，又發寒熱如前，殊莫解吸氣深納之何以遂致寒熱也?小便赤澀，大便艱秘，口味初強漸弱，自秋及冬，經余手治，皆用溫潤鎮固之法。間或別延他醫，指為陰虛，稍用涼潤，即水瀉而氣陷不續；又疑有蟲，藥中佐入百部、雷丸；又思寒邪深伏下焦，宜用溫下，以大黃、牽牛入溫補劑中，得下，亦於病無增損也。其後漸覺喉痛如破，又如腫塞，不能下食。
視之，略無紅腫之事，但小舌墜下，脈象亦漸細澀少神，知其腎氣不能上朝，督脈蕭索，無能為矣。臘月回家，遷延三月，身痿不能起於床矣，終莫得救挽之術也。沖氣雖損病常證，亦未有似此洶湧莫遏者。詳述之，以俟高明者之指示焉。
白話文：
天下有些奇特的病症，其實都隱藏在常見疾病之中，讓人難以捉摸。我的族弟結婚太早，先吐血，接著咳嗽，兩年後才來看診；脈象頻數而澀，我用溫補脾腎，兼顧調理肺氣的方法治療，很快就痊癒了。半年後他回家準備考試，病情又復發了，又過了半年才來看診；他身體發熱，時常出汗，咳嗽氣急，自己說小腹有氣往上衝，氣衝上來時，鼻孔來不及呼氣，氣就從口中衝出來，氣勢洶湧澎湃，無法阻止，每天晚上發作好幾次，非常痛苦難受。診脈發現脈象浮而弦數，這是外感風濕的表現，我先用芳香之品疏通脾肺，輔以固腎的藥物，一劑藥下去，他出了一身冷汗持續了半天，所有症狀都突然好了；接著用溫補肝腎的藥方調理，但這氣病還是會時不時復發，發作時有時會咳嗽，有時不會，脈象一定是頻數而急促，但不洪大，病好了，脈象就恢復正常。
但他的身體一天天變得虛弱，中間我懷疑是風邪從肚臍進入，也懷疑是寒邪從腳心侵入，於是用藥溫補下元，還配合外治法，雖然暫時有效，但很快又復發，再用藥就沒效果了。更奇怪的是，我讓他靜坐，吸氣時間稍長一點，用心用力吸納，他馬上就寒熱交替像瘧疾一樣，一開始我還以為是藥力振動陽氣而化為瘧疾；等到第二天，他不寒不熱了，身體輕爽許多，我非常高興。
不到半個月，病情又再次發作，我又教他吸氣，又發寒熱如前，實在不明白為什麼深吸氣會導致寒熱？他小便赤澀，大便秘結，食慾一開始很好，後來慢慢變差，從秋天到冬天，我一直在治療他，都用溫潤鎮固的方法。中間他還找過別的醫生，被診斷為陰虛，稍微用了些涼潤的藥，就引起水瀉，元氣虛脫，接著又懷疑他有蟲，藥方中加入了百部、雷丸；我又考慮到寒邪深藏在下焦，應該用溫熱的藥物攻下，於是把大黃、牽牛加入溫補的藥方中，讓他通便，但對病情也沒有改善。後來他漸漸感到喉嚨痛，像破裂一樣，也像腫塞一樣，吃不下東西。
我看他，並沒有紅腫的現象，只是舌頭往下墜，脈象也漸漸細澀，沒有活力，我知道他的腎氣不能上達，督脈衰弱，已經無能為力了。臘月他回家，拖延了三個月，身體虛弱到不能下床，最終沒能救治成功。衝氣雖然是常見的病症，但還沒有見過像這樣洶湧難抑的症狀。我詳細記述了病情，希望能得到高明醫生的指點。