《讀醫隨筆》~ 卷四 (13)
卷四 (13)
1. 末病尤當治本
凡病偏著於一處，必有致病之本，在於臟腑之中，宜求其本而治之，非可泛治也。即如鼻生息肉，手指麻木脹痛，症雖見於極杪，根乃發於至深。何則?以其氣行於專經而不旁及也。若外邪所傷，豈能如是之專乎?亦有外邪傷於專部而為病者，此必滯入血脈，發為腫痛，則有之。若氣分之病，而偏著不移，久而不愈，或時愈時發者，未有不根於內者也。
或邪氣由臟腑而溢於本經，或臟腑不足，以致經氣不充，而邪氣乘虛中之也。各視兼證，以辨虛實而治之。凡由內臟外溢者，大致於神明之間必有變動，或飲食、二便有異也。
白話文：
任何疾病都集中表現在某個部位，必定有其根本原因存在於臟腑之中，應該找出根本原因來治療，不能只是治標。例如鼻子長息肉、手指麻木脹痛，症狀雖然出現在末端，但根源卻在深層。這是因為氣血運行在特定的經脈，而不波及其他部位。如果是外邪入侵，怎麼可能這麼專一呢？也有一些外邪傷及特定部位而致病的情況，這必定是邪氣滯留在血脈中，引起腫痛。但如果氣分上的疾病，集中在某一部位，久治不愈，或時好時壞，一定是有內在的根本原因。
可能是邪氣從臟腑溢出到相關的經脈，或是臟腑不足，導致經脈氣血不充盈，而邪氣乘虛而入。要根據伴隨的症狀，辨別虛實來治療。凡是由內臟外溢的疾病，大多在精神狀態上會有變化，或者飲食、大小便也會異常。
2. 利小便
世但知大便滑利之傷氣，而不知小便滑利之更傷氣也；但知小便頻數之傷陰，而不知以二苓、澤瀉、木通等強利小便，而小便並不能利者之更傷陽也。近日醫家，惑於前人治病以小便清利為捷徑之語，不拘何病，率用二茯、澤瀉，往往真氣下脫，邪氣內陷，纏綿不解。殊不知前人之意，是謂三焦氣化通暢，即自小水通行，所謂里和也，以小便清利為里和之標驗，也。後人只當求所以和里之法，不當但利小便。
蓋膀胱貼切命門，為命門元氣發噓之第一關隘。《內經》謂：三焦膀胱，應於毫毛腠理。以元氣行於膀胱，充於三焦，達於毛理也。今瀉膀胱，是直瀉元氣發噓之根矣。故陰虛之人不可利小便，陽虛之人尤不可利小便。
錢仲陽曰：小熱解毒，大熱利小便。李東垣曰：肺受熱邪，津液氣化之源絕，則寒水斷流，膀胱受濕熱，癃閉約束，則小便不通，宜木通以治之。朱二允曰：小便利，則諸經火邪皆從小便而下降矣。
夫火蓄於內，有宜通大便者，是熱結於腸胃之渣滓，在濁道，不在清道也；有宜利小便者，是熱邪淫溢於三焦之血脈，清道為熱濁所搏，宜以養陰之藥，如生地、花粉之類，復其津液，使熱邪浮動，從血脈退出於津水之中，而以滲藥利之而俱下，故小便利者，陰生而火退也。
亦有熱邪清濁兩結者，張子和有玉燭散，陶節庵有黃龍湯，皆四物、承氣合方，胡宗憲更謂先養陰活血，使毒不沾連於肝，然後可以承氣下之。是又分先後治法也。故水蓄於內，宜利小便；火蓄於內，亦不外利小便。
仲景治傷寒蓄水，用五苓散，多飲暖水者，豈所蓄之水不足利耶?蓋此證雖云蓄水，亦兼蓄熱，水與熱各搏於一偏，澤、茯、暖水並進，使兩邪一齊並去，不致水去熱起。且其時表邪未淨，方中桂枝既宣膀胱氣化，亦以清理表邪也。邪水不能作汗，必借暖水之精，以蒸動作汗也，手法之密何如耶?以一方一法，而兩解里邪，一解表邪，手法之迅何如耶?
古人利小便法，不可勝紀，大致不外養陰、理氣兩途，是利小便之先，正有大段事在，而小便之利，特其徵驗耳!今人不求所以利小便之故，不拘何病而混用之；又不求所以利小便之法，僅取澤、茯而直用之，在外感則邪氣內陷，在內傷則真陽下泄，抑更有喪心之說焉。小便一利，表氣乍陷，升氣乍匿，病形必為之暫隱，遂指為病減，以欺病家，旋即推手，以卸禍於後來之醫也。
誤用麻、桂而汗脫，誤用硝、黃而泄脫，世皆知之；誤用澤、茯而滲脫，獨無有知者，以其雖用滲藥，而小便不必見利，元氣脫於無形故也。此禍近日兒科尤甚，不問何病，一利之後，垂頭喪氣，中氣不續，不能自言，旋變喘促；更謂氣擁而破降之，遂四肢微掣，目胞下垂，額冷汗出，而魂不返矣。
大抵小兒病，平日多是風寒、乳滯，或久臥濕褥，身傷於濕也；夏月擁抱太久，是大人身上熱氣、汗氣，逼入小兒身中、腹中也。治宜宣開疏化，佐以清降，其滲利斂澀，皆未可輕試。
白話文：
利小便
古人只知道大便滑利會傷氣，卻不知道小便滑利更傷氣；只知道小便頻數會傷陰，卻不知道用二苓、澤瀉、木通等藥物強行利尿，而小便卻利不出來，更會傷陽。近來一些醫生誤解前人“小便清利是治病捷徑”的說法，不論什麼病都濫用二茯苓（茯苓與澤瀉常一起使用，此處簡稱）、澤瀉，結果往往導致真氣下陷、邪氣內侵，病情纏綿不愈。他們不知道前人的意思是，三焦氣化通暢，小便自然就通利，這才是所謂的“里和”，小便清利只是“里和”的標誌。後人只知道追求讓“里”和的方法，卻不明白不能單純追求利小便。
因為膀胱緊貼命門，是命門元氣發散的要衝。 《內經》說：三焦和膀胱，都與體表的毫毛腠理相通應。元氣運行於膀胱，充盈於三焦，最終到達體表的毛髮。現在濫用瀉膀胱的方法，等於直接洩掉元氣發散的根源。所以陰虛的人不能利小便，陽虛的人更不能利小便。
錢仲陽說：輕微的熱證用解毒藥，嚴重的熱證則需利小便。李東垣說：肺受熱邪，津液氣化受阻，寒水就不能流通，膀胱受濕熱，小便就會閉塞不通，這時可以用木通治療。朱二允說：小便通利，則各經絡的火邪都會隨著小便排出。
體內有火邪，有的需要通大便，這是因為熱邪結聚在腸胃的渣滓，停留在濁道，不在清道；有的需要利小便，這是因為熱邪瀰漫於三焦的血脈，清道被熱邪所阻，這時應該用養陰的藥物，比如生地、花粉等，以恢復津液，讓熱邪浮動起來，從血脈進入津液，再用利尿藥把它們一起排出，所以小便通利，陰氣就生長，火邪就退去了。
也有熱邪清濁都阻塞的情況，張子和有玉燭散，陶節庵有黃龍湯，都是四物湯、大承氣湯合方的方劑，胡宗憲更認為應該先養陰活血，讓毒邪不至於侵犯肝臟，然後才能用承氣湯瀉下。這是先後不同的治療方法。所以，體內積水，宜利小便；體內有火邪，也需要利小便。
張仲景治療傷寒積水，用五苓散，讓病人多喝溫水，難道積水不足以利尿嗎？其實這個證候雖然說是積水，但也兼有積熱，水和熱各佔據一方，澤瀉、茯苓、溫水一起使用，讓兩種邪氣一起排出，這樣就不會水去而熱留。而且此時表邪還沒淨，方中桂枝既能宣通膀胱氣化，又能清理表邪。邪水不能發汗，必須借助溫水的精氣，才能蒸騰而發汗。這手法多麼精妙！一個方劑，一種方法，就能解決裡邪和表邪，這手法多麼迅速！
古人利小便的方法，多得不勝枚舉，大致不外乎養陰、理氣兩種途徑，也就是說，在利小便之前，還有許多重要的事情要做，而小便通利只是個標誌而已！現在的人不探究為什麼要利小便，不管什麼病都濫用；也不探究怎麼樣利小便，只用澤瀉、茯苓，在外感時則邪氣內陷，在內傷時則真陽下泄，甚至會危及性命。小便一通利，表氣就驟然下降，升氣就驟然隱匿，病症就會暫時隱藏，於是醫生就說病情減輕了，來欺騙病人，然後推脫責任，把禍事推給後來的醫生。
誤用麻黃、桂枝而導致汗液大量流失，誤用硝石、黃連而導致精氣耗損，世人都知道；誤用澤瀉、茯苓而導致元氣耗損，卻沒人知道，因為雖然用了利尿藥，但小便未必通利，元氣是無形中流失的。這種禍害在近來的兒科尤其嚴重，不論什麼病，一經利尿，孩子就垂頭喪氣，中氣不足，不能說話，接著就呼吸急促；更嚴重的是，氣機阻塞，導致四肢抽搐，眼瞼下垂，額頭冒冷汗，甚至魂魄不歸。
總之，小兒疾病，平時多是風寒、乳食停滯，或者長時間睡在潮濕的被褥上，身體受濕邪侵害；夏天長時間抱著孩子，是大人身上的熱氣、汗氣逼入孩子的身體和腹部。治療應該宣通疏利，佐以清降，滲利、收斂等方法，都不能輕易使用。
3. 利止遺止反為死證
仲景論傷寒少陰病利止，息高者死，時眩冒者死。又謂：霍亂利止者，亡血也，脈不出者死。吾診病虛損者兩人，皆上咳下遺，遺止兩三月即死。蓋遺者，陰陽不相維也，然猶有精，而氣猶足以激出之；止則精神當日旺，病證當日瘳，乃反身日見困，神日見衰，脈形日細，至數日數，斷續不勻，早晚無定，此乃陰陽偏絕，無氣以激其離根之元氣，僅縈縈於中焦而未散耳!故咳聲日低，呼吸日短，飲食時進時退，漸見稍動即喘，神魂不寧。
此時補脾則中滿，補肺則上壅，而補腎與命門真陰真陽，溫養攝納，引氣歸元，雖為對病之劑，亦是催命之符。何者?下焦元氣空虛無主，五臟運行之氣久已不歸其根，一旦補藥得力，中焦氣將下運，如桶脫底而一去不得返矣。
孫一奎治馬二尹傷食，誤服大黃、芒硝、巴豆重劑，尚未得瀉，以六君子救之，而曰：慮其得藥後，脾陽內動，諸藥性發，將大瀉不止，如瓶水底漏而不可禁也，須備人參數斤以預之。其機括正與此同。孔毓禮亦謂：痢止而手足厥逆，脈反沉細無神，不能食者，死也。仲景為利止脈不出者，出人參四逆湯，亦不忍坐視，聊盡人事而已。
夫利出濁道，又屬暴病，猶且如此，況遺出命根，又在久病之後者乎!
白話文：
傷寒論中提到，少陰病患者若腹瀉停止，呼吸急促或頭暈目眩，都預示著死亡。霍亂腹瀉停止也代表失血，脈搏摸不到則必死。我曾診治兩位元氣虛損的病人，都伴有咳嗽和遺精，遺精停止後兩三個月就去世了。
遺精是因為陰陽失調，但此時還有精氣，氣血尚能推動精液排出；一旦遺精停止，則精神反而一天天衰弱，病情也一天天加重，脈象越來越細弱，脈搏時快時慢，不規律，早晚也不一樣。這是因為陰陽徹底失調，沒有氣血來激發命門的元氣，僅僅停留在中焦而無法散去。所以咳嗽聲越來越低微，呼吸越來越短促，食慾時好時壞，稍有活動就氣喘，精神恍惚不安。
此時補脾會導致腹脹，補肺會加重胸悶，即使補腎溫養命門的真陰真陽，想引導元氣回歸，雖然是針對病症的藥物，卻也如同催命符一樣。為什麼呢？因為下焦元氣虛空無依，五臟運行的氣機早已不歸根，一旦補藥見效，中焦之氣就會向下運行，如同桶底脫落，一瀉千里，無法挽回。
孫一奎治療馬二尹傷食，誤服了大量的大黃、芒硝、巴豆，還沒瀉乾淨，就用六君子湯來搶救，說擔心藥物發揮作用後，脾陽內動，造成持續腹瀉不止，就像瓶底漏水一樣不可控制，所以預先準備了幾斤人參。其道理與此相同。孔毓禮也說：痢疾停止，而手腳厥冷，脈象沉細無力，不能進食的，都會死亡。傷寒論中提到腹瀉停止、脈搏摸不到的，也用人參四逆湯搶救，只是盡人事而已。
腹瀉是濁氣從下焦排出，屬於急性病，尚且如此凶險，更何況是遺精停止，這屬於慢性病，且損傷的是根本呢？