《讀醫隨筆》~ 卷四 (12)
卷四 (12)
1. 伏邪皆在膜原
膜原者，夾縫之處也。人之一身，皮里肉外，皮與肉之交際有隙焉，即原也；膜托腹裡，膜與腹之交際有隙焉，即原也；腸胃之體皆夾層，夾層之中，即原也；臟腑之系，形如脂膜，夾層中空，即原也；膈盲之體，橫隔中焦，夾層中空，莫非原也!原者，平野廣大之謂也。故能邪伏其中，不礙大氣之往來，古書所謂：皮中淫淫如蟲行。
及行痹、周痹，左右上下相移者，皆在皮肉夾縫之中也。藥力亦復不能直達其處，何者?藥力不過鼓正氣以攻邪。今氣道寬大，中雖有邪，而正氣仍綽有可行之道，即不必與邪氣相值矣。若夫吳又可所謂：瘟疫之邪，盈溢膜原，是邪氣自行發動，與正氣相觸也。猶以外皮既堅，內膜亦固，中道寬大，疏泄維艱，故有屢淤到胃、屢泄始盡之法，更有必俟復淤到胃，方能再下之議，此從里泄也。葉天土治溫熱，有再從里托於表之說，是從外泄也。
故養生者，只當閉密，使邪勿入膜原。即入膜原，必待發病，邪氣舒張，始能攻泄，當其未發，邪正相避，無從著力。故《難經》謂：溫病之脈，行在諸經，不知何經之動也，各隨其所在而取之。即俟其既動而後治之之義也。既動則有所動之專經，而可施專攻矣。《內經》四時之傷，伏氣為病，皆伏於膜原也。
吳又可既知有膜原之事，又力斥伏氣之非，謂：人身之中，何處可客邪伏，越時許久，而後發耶?仍未徹膜原之情形者也。夫果百邪皆即傷即病，是人身只有邪傷膚表之病，何以有邪在膜原之病?且如人之一病，累愈累發，，或一年，或數年，不能除根者，當其暫愈，豈非內伏之明驗耶?其所伏，必不在呼吸之沖道，亦必不在血氣之細絡，而必在空闊無所拘束之部，此即膜原是也。
然而邪又何以遽入膜原也?曰：其由皮毛入者，方始中於表也，必發寒熱；由呼吸入者，其始中於肺也，必發嗆咳；中於胃也，必發嘔滿。或以其勢微而忍之，或攻之而未盡，適遇勞力汗出，及與房室，膜原之中大氣暫虛，遂攝入之而不覺矣。亦有不發寒熱、咳、嘔，而浸潤漸漬以深入者。
邪入膜原，身中即隱隱常不自在，或頭痛暈眩，或身常汗出，或常畏寒畏熱，或驟苦氣短，不能任勞，或四肢少力，或手心常熱，或小便赤澀，或大便常泄，或大便常秘，或飲食不消，或飲食倍增，或口常渴，或口淡少味，或舌苔倍厚，或夜不成眠，或多夢紛紜。及其發也。
隨邪毒之微甚，正力之強弱，而變化焉。寒化為溫者，其陽盛也；風化為泄者，其陰盛也；暑化為瘧者，發於表也；濕化為咳者，發於里也；更有發為痹痛，身中累累如桃李核，久不愈者；有發為癮疹，發於一肢一臠，逐年應期即發，不得斷根者。嘗治此證，疏表清裡，展轉搜剔，久而乃效。
以其邪在膜原，不在腠理，又僅發於一臠，能與藥力相避故也。當其既愈，中氣必虛，《千金方》論治腫脹，必攻之使其人虛弱，病乃可愈，即此義也。始表散之，繼清泄之，乘其外發而散之，因其內留而泄之，散而泄之，泄而散之，而邪可淨矣，而其人有不虛弱者乎?是又在調理之得法也。常有調理之後，余焰復熾，諸證微發，仍復間用攻泄，始得淨盡者。
甚矣!膜原之邪之不易治也。
白話文：
膜原是指人體組織間隙，例如皮膚與肌肉之間、腹膜與內臟之間、腸胃夾層、臟腑間的脂膜層以及橫膈膜等處的縫隙。這些縫隙猶如廣闊的平原，邪氣容易潛伏其中，不易被察覺，古書形容為“皮中淫淫如蟲行”。
行痹、周痹等疾病，症狀在身體各處遊走遷移，皆因邪氣藏匿於皮肉夾縫之中。藥物難以直接到達這些部位，因為藥物主要作用是增強正氣來攻邪，而正氣在較寬廣的通道中通行無阻，不必與邪氣直接接觸。但瘟疫等邪氣則不同，它們能充盈膜原，直接與正氣衝突。由於皮膚和內膜堅固，而膜原通道寬廣，疏泄邪氣不易，因此常需多次嘔吐或腹瀉才能將邪氣排出（從裡泄）。也有一些治療溫熱病的方法，是從外將邪氣逼出（從外泄）。
養生之道，應當注重閉合肌膚，防止邪氣入侵膜原。如果邪氣已入膜原，必須等到發病，邪氣擴散，才能採取攻泄之法治療。在疾病尚未發作時，邪正相避，難以著力治療。《難經》中提到溫病的脈象，遊走於各經脈，難以確定具體病灶，應待其症狀顯現後再對症下藥。
吳又可雖然認識到膜原的存在，卻否認伏氣的說法，認為人體哪個部位能容納邪氣潛伏很久才發病呢？他對膜原的認識不夠全面。如果所有邪氣都是即傷即病，那就不會有邪氣潛伏在膜原的疾病了。一些疾病反覆發作，甚至持續數年難以痊癒，在暫時痊癒期間，邪氣就潛伏於體內。這些邪氣肯定不會藏在呼吸道或血管中，而是在寬闊無拘束的膜原之中。
邪氣是如何進入膜原的呢？從皮毛入侵，會首先出現表證，如寒熱；從呼吸道入侵，會首先影響肺部，出現咳嗽；從胃部入侵，會出現嘔吐腹脹。如果邪氣較弱，或治療未徹底，又遇到勞累汗出或房事，膜原中的正氣一時不足，邪氣就會趁虛而入。有些邪氣入侵沒有明顯的寒熱、咳嗽、嘔吐等症狀，而是慢慢浸潤深入。
邪氣入膜原後，病人會感覺身體隱隱不適，可能出現頭痛、頭暈、多汗、畏寒畏熱、氣短、乏力、手心發熱、小便赤澀、大便溏瀉或便秘、消化不良、食慾亢進或減退、口渴或口淡無味、舌苔厚膩、失眠多夢等症狀。發病後，症狀的表現形式，取決於邪氣的輕重和正氣的強弱。例如，寒邪化為溫熱，是陽氣盛；風邪化為泄瀉，是陰氣盛；暑邪化為瘧疾，是表證；濕邪化為咳嗽，是裡證；還可能出現痹痛，身體上出現許多腫塊，久治不愈；或出現癮疹，一年復發一次，難以根治。治療此類疾病，需要疏表清裡，反覆治療，才能見效。
因為邪氣在膜原，不在肌膚腠理之間，又只發作於某一部位，所以容易躲避藥力。即使治癒後，中氣也會虛弱。《千金方》中治療腫脹，也需將其治虛，才能痊癒，道理相同。治療需先疏散表邪，再清泄裡邪，在邪氣外發時疏散，內留時清泄，反覆疏散清泄，邪氣才能清除乾淨，但病人也會因此虛弱，這取決於治療方法是否得當。有時即使調理後，邪氣餘毒仍會復發，需要再次攻泄治療，才能徹底痊癒。
膜原之邪確實不易治療。
2. 瘀血內熱
腹中常自覺有一段熱如湯火者，此無與氣化之事也。非實火內熱，亦非陰虛內熱，是瘀血之所為也。其證口不幹，而內渴消水。蓋人身最熱之體，莫過於血。何則?氣之性熱，而血者氣之室也。熱性之所附麗也。氣之熱散而不聚，其焰疏發；血之熱積而獨厚，其體燔灼。火猶焰也，血猶炭也，焰熱於炭乎?抑炭熱於焰也?故病人或常如一陣熱湯澆狀，是心虛而血下溜也；又常如火從胸腹上衝於喉，是肝脾郁逆而血上衝也。皆仍在血所當行之道，故不為泛溢外出之患。
又有兩肋內或當胸一道如火溫溫然，有心窩中常如椒桂辛辣狀，或如破皮疼脹狀，喉中作血腥氣者，是皆瘀血積於其處也。其因或由寒熱病後，或由渴極驟飲冷水，或由大怒，或由用力急遽，或由勞後驟息，或由傷食日久，或由嗜食爆炙太過，在婦人或由經水不盡。治之必兼行瘀之品，如桃仁、紅花之屬，或吐紫塊，或下黑糞，乃止。
若誤以為實火，而用寒清；以為陰虛，而用滋補，則瘀血益固，而將成乾血證矣。凡瘀血初起，脈多見弦，兼洪者易治，渴飲者易治，其中猶有生氣也；短澀者難治，不渴者難治，以其中無生氣也。如湯火上衝下溜者，血雖瘀而猶行；如辛辣、如破皮，常在其處者，血已結於膜絡，不得行也。血行者，涼化之，佐以補氣；血結者，溫化之，佐以行氣。
本草稱三稜能消刀柄，亦甚言其能化無氣之血塊也。
白話文：
瘀血內熱指的是腹部經常感覺到一股像熱湯火一樣的熱氣，這不是氣化失常的問題。它既不是實火內熱，也不是陰虛內熱，而是瘀血引起的。患者雖然口不乾，卻感到內心渴想喝水。這是因為人體最熱的部分莫過於血液，因為氣的性質是熱的，而血是氣的居所，所以熱性依附在血上。氣的熱是散而不聚的，像火焰一樣；而血的熱是積聚而厚重的，像燒紅的炭一樣。火焰的熱和炭火的熱，哪個更厲害呢？所以病人有時感覺像熱湯澆灌一樣，這是因為心虛導致血液下流；有時又感覺像火從胸腹往上衝到喉嚨，這是肝脾鬱結導致血液上衝。這些熱感都還是在血液運行通道上，所以不會造成血液外溢。
還有一些情況，例如兩肋或胸部有一條像溫火一樣的熱感，心窩處經常感覺像胡椒桂皮一樣辛辣，或者像皮膚破裂一樣脹痛，喉嚨有血腥味，這些都是瘀血積聚在這些部位造成的。造成瘀血的原因有很多，可能是寒熱病後遺症，可能是因為極度口渴後突然喝冷水，可能是因為大怒，可能是因為用力過猛，可能是因為勞累後突然休息，可能是因為飲食積滯日久，可能是因為過度食用辛辣炙烤的食物，婦女則可能是因為經血未盡。治療瘀血必須使用活血化瘀的藥物，例如桃仁、紅花等，患者可能會吐出紫色的血塊或排出黑色的糞便，症狀才會停止。
如果誤以為是實火而用寒涼藥物治療，或者誤以為是陰虛而用滋補藥物治療，都會導致瘀血更加凝固，最終變成乾血症。一般來說，瘀血初期，脈象多見弦脈，兼見洪脈的比較容易治療，口渴想喝水的也比較容易治療，因為這些情況表明體內還有生機；而脈象短澀的，以及不口渴的則比較難治療，因為體內生機不足。像熱湯火一樣上衝下流的，雖然血瘀但還在運行；而像辛辣、像皮膚破裂一樣，長期停留在一個部位的，則表示血液已經凝結在膜絡之中，無法運行了。血液還在運行的，就用涼性的藥物化瘀，再輔以補氣；血液已經凝結的，就用溫性的藥物化瘀，再輔以行氣。
本草書中記載三稜可以消掉刀柄（比喻頑固的病灶），也明確指出它可以化解沒有生機的血塊。
3. 勞傷陽虛發熱
前人多言陰虛發熱，罕言陽虛發熱者，惟東垣曾力辨之。夫勞傷陽虛者，大勞大汗，及強力入房，汗出如浴，陽氣內竭，即亡陽之例也。發為表熱，粗看與外感無別，若兼外感，更難別矣；頭面胸腹燔灼如火，自覺心中如焚，又與溫病相似。治法卻與外感與溫病毫不相涉，若或差誤，死在頃刻，輕者亦不出五日七日也。
其辨別處：處感脈必弦緊；溫病脈必洪大，上湧有力；勞傷脈必遲弱無力，或浮虛而促，或沉細而疾，或斷而漉漉如珠，或澀而參伍不調，或應指即回而無勢，或軟長圓淨而無暈。外感四肢俱熱；勞傷兩足必冷，不能甚熱。溫病以手按皮膚上，必久而愈熱；勞傷久按反覺冷氣侵入。
外感熱盛，必煩躁氣粗；勞傷氣平身靜，不能轉側。溫病內熱，必全腹上下皆熱；勞傷只熱在心中，是陽氣離根，而上結於此也。溫病內熱，必渴而索飲無厭；勞傷口乾，索水不欲飲，飲亦不多。外感舌苔先白而轉黃；溫病舌苔先或白或黃而轉黑，乾燥生刺；勞傷或舌白苔薄，或淡紅無苔，或舌黑而潤，或舌尖有紅紫黑點，而舌心自淨。外感、溫病熱盛，面色必赤；勞傷面色不赤，或兩顴浮紅，而額上晦暗。
外感、溫病熱盛，必昏惑譫妄，手足躁擾；勞傷神識清明，但臥而身重難動，睡中呢喃一二句，而聲息甚微。如上諸象，即不全見，總有二三處可辨。若舌微強短，及言談委婉詳盡，異於平日者，此真氣已離，神丹莫救矣。治之先宜微酸入溫補劑中，斂陽歸根。有外感者，俟中氣有權，發見躁擾之象，再以補中加散可也。
其中又有夾食、夾血、夾痰、夾濕、夾郁之辨，更有兼陰虛者，並宜兼顧。若素有痞塊，尤難措手。誤用白虎、三黃及犀角地黃，但一入口，即心氣衰息，口不能言，萬無挽回之策。若外感重而勞傷輕者，即陶節庵所謂勞力傷寒也，與虛人病感，皆散中加補可已。
白話文：
勞傷陽虛發熱，古人多談陰虛發熱，鮮少提及陽虛發熱，只有東垣（李杲）詳細論述。勞傷陽虛的人，因過度勞累大量出汗，或房事過度，汗流浹背，體內陽氣耗竭，如同陽氣將亡。表現為表熱，乍看與外感無異，若同時兼有外感，更難區分；頭面胸腹灼熱如火，自覺心中如同火燒，又與溫病相似。但治療方法卻與外感和溫病完全不同，若治療失誤，很快就會死亡，輕者也活不過五七天。
區分方法如下：外感脈象必定弦緊；溫病脈象必定洪大有力，向上衝動；勞傷脈象必定遲弱無力，或浮而虛弱且快，或沉而細小且快，或斷續如珠子滾落，或澀滯不調，或觸之即回彈而無力，或軟長圓滑而無光澤。外感四肢皆熱；勞傷則兩足必定冰冷，不會很熱。溫病按壓皮膚，會越按越熱；勞傷久按反而感覺冷氣入侵。
外感熱盛，必然煩躁氣粗；勞傷則氣息平和，身體安靜，無法翻身。溫病內熱，必然全腹皆熱；勞傷僅胸中發熱，這是陽氣脫離根本，向上聚集於此。溫病內熱，必然口渴且喝水不止；勞傷口乾，想喝水卻不想喝太多。外感舌苔先白後黃；溫病舌苔先白或黃後轉黑，乾燥且有裂紋；勞傷舌苔或薄白，或淡紅無苔，或舌黑而潤澤，或舌尖有紅紫黑點，而舌中部乾淨。外感、溫病熱盛，面色必然紅赤；勞傷面色不紅，或兩頰泛紅，而額頭暗淡。
外感、溫病熱盛，必然神志昏迷胡言亂語，手足躁動；勞傷神志清醒，只是臥床不起，身體沉重難動，睡夢中偶爾呢喃幾句，聲音微弱。即使以上症狀不全出現，也能從兩三點加以辨別。如果舌頭略微強硬短縮，說話委婉詳細，與平時不同，則表示真氣已離，神仙也救不了了。治療應先在溫補藥中加入微酸藥物，收斂陽氣歸於根本。如有外感，待中氣恢復，出現煩躁等症狀，再用補中益氣兼散寒的藥物。
其中還需區分夾雜食積、血瘀、痰飲、濕邪、氣鬱的情況，還有兼有陰虛者，治療需兼顧。若原本就有痞塊，則更難治療。誤用白虎湯、三黃瀉心湯及犀角地黃湯，藥物入口即心氣衰竭，口不能言，無法挽回。若外感重而勞傷輕，即陶節庵所說的勞力傷寒，與虛弱體質者感受風寒一樣，皆可在散寒藥中加入補益藥物即可。