《讀醫隨筆》~ 卷四 (11)
卷四 (11)
1. 陰陽不別由於傳派不清
前人每於陰虛陽陷，熱鬱於內，脈見沉散之證；陰虛陽亢，熱浮於外，脈見浮洪之證；陰虛陽熄，內外皆寒，脈見芤弦之證；陽虛內陷，陰為陽擾，脈見緊數之證，一概指為陰證。與陰盛格陽，寒冱於內；陰盛遏陽，寒錮於外之證，略無分別。此喻嘉言所譏為傳派不清者也。
倘概用附子理中、四逆、真武，貽誤豈淺鮮哉!更有口稱陰證，而方用四物、六味；口稱陰虛，而方用四逆、白通者，尤當會意，勿致害詞。夫陰虛者陽必湊之，陽虛者陰必湊之，此一說也；陰虛者陽必無根，陽虛者陰必不固，此又一說也。故陽虛內熱，與陰虛內熱，致不同也。
陰虛者，如房室過度，或用心過度，陰氣消耗，發為骨蒸，骨髓如空，小便赤澀，此陰虛而陽氣因以陷之也。治之必填精補血，以充其陰而擎其陽，宣發升舉之品，只可為佐。陽虛者，如勞力過度，汗出過多，一經寧息，時時灑淅惡寒，內發煩渴，四肢困倦，筋骨酸𤺊，此陽虛不能行表，而內縮於陰也，此時陰分亦必受傷，但病起於陽。治之必健脾益氣，以充壯其陽，生津清熱之品，亦只可為佐。
東垣補中益氣之制，為陽虛內熱設也。丹溪大補陰丸之制，為陰虛內熱設也；二者豈可差互乎?重以填精補血治陽虛，必致陽愈鬱滯，而不可復振；重以健脾益氣治陰虛，必致陰愈消灼，而不可復回。
白話文：
陰陽不辨，皆因師承不清
古人常常將陰虛陽陷、熱鬱於內，脈象沉弱散亂的症狀；陰虛陽亢、熱浮於外，脈象浮大洪大的症狀；陰虛陽衰、內外俱寒，脈象虛弱弦細的症狀；以及陽虛內陷、陰氣被陽氣擾亂，脈象緊數的症狀，一概歸為陰證。 他們幾乎沒有區分陰盛格陽，寒邪凝滯於內；以及陰盛遏陽，寒邪阻塞於外的症狀，這正如醫家所批評的師承不清一樣。
如果一概使用附子理中湯、四逆湯、真武湯等溫陽藥物來治療，造成的誤診誤治豈能少見！更有一些人，口稱陰證，卻使用四物湯、六味地黃丸等滋陰藥物；口稱陰虛，卻使用四逆湯、白通湯等溫陽藥物，這更是需要仔細辨別，以免造成危害。陰虛者，陽氣必然會隨之衰弱；陽虛者，陰氣必然會隨之不足，這是其一；陰虛者，陽氣必然無根；陽虛者，陰氣必然不固，這是其二。因此，陽虛內熱與陰虛內熱的病機是不同的。
陰虛，例如房事過度或用腦過度，導致陰氣消耗，出現骨蒸潮熱、骨髓空虛、小便赤澀等症狀，這是陰虛導致陽氣隨之衰敗。治療必須滋陰補血，以充實陰氣來托扶陽氣，而宣發升舉的藥物只能作為輔助。陽虛，例如勞力過度、汗出過多，休息後仍感惡寒、發熱口渴、四肢乏力、筋骨酸痛，這是陽氣虛弱不能溫煦肌表，而內縮於陰分。此時陰分也會受損，但病根在於陽虛。治療必須健脾益氣，以增強陽氣，而生津清熱的藥物也僅作為輔助。
李東垣的補中益氣湯是針對陽虛內熱而設的；張景岳的大補陰丸是針對陰虛內熱而設的；這兩種情況怎能混為一談呢？用大劑量的滋陰補血藥物治療陽虛，會導致陽氣更為鬱滯，難以恢復；用大劑量的健脾益氣藥物治療陰虛，會導致陰氣更為損耗，難以恢復。
2. 辨陽旺陰生
陽旺未有不勝陰者，其陽旺而陰生，必劑中有陰藥之為引導。若人參本具生津益氣之大力，與肉桂、附子純陽者迥別，其益陰，本不得謂之陽旺之功也。至於真火衰歇，沉陰冱寒，津氣因寒不得敷布，發為煩渴；精血因寒不得充壯，發為枯瘦；渣滓因寒不得運動，發為秘結，以薑、桂、萸、附補益真陽，遂能蒸動津液，宣化水精，使五臟百脈為之充潤也。此陽旺而陰始化，非陽旺而陰自生也。
又有暴病，陰盛格陽，寒結於內，熱浮於上，煩躁，狂妄，譫語，喘促，以桂、附開其下寒，而虛火遂返其宅者，此亦陰化，非陰生也。且皆以其陰盛，而益陽以勝之，使歸於和平，非以陰少，而益陽以助之也。豈真有精枯血燥，虛火亢炎，而桂，附能以獨力致陰消火者乎?必用陰藥而資桂、附熏蒸鼓舞之力也。
《內經》謂：辛能開腠理，通氣致津液，其所謂「致」，是自此而之彼，非自無而之有；是熏蒸、鼓舞、宣通、敷布之謂，非包涵、孕育、滋長、增益之謂也。前人措詞過當，每多如此，其病根總由於語欲驚人也。後人習為常談，漫不加察，貽誤匪淺，故敢正之。
白話文：
陽氣旺盛，不會沒有克制陰氣的時候。陽氣旺盛而陰氣滋生，必定是藥方中含有滋陰的藥物作為引導。例如人參雖然有很強的生津益氣功效，但和肉桂、附子等純陽之物截然不同，它滋陰的功效，並不能說是陽氣旺盛的結果。至於真火衰弱熄滅，陰寒凝滯，津液因寒不能佈散，導致煩渴；精血因寒不能充盈壯盛，導致枯瘦；體內渣滓因寒不能運行，導致便秘，此時用生薑、桂枝、吳茱萸、附子等藥物補益真陽，就能夠蒸騰津液，化解水氣，使五臟百脈得到滋潤。這是陽氣旺盛而陰氣得以轉化，並非陽氣旺盛而陰氣自然滋生的結果。
還有一些暴病，陰盛遏制陽氣，寒邪凝結於內，熱邪浮於上，出現煩躁、狂妄、譫語、呼吸急促等症狀，此時用桂枝、附子溫通下焦寒邪，虛火才能迴歸正常，這也是陰氣轉化，而非陰氣滋生的結果。這些情況都是因為陰氣盛盛，而用益陽的藥物來克服它，使陰陽歸於平和，並不是因為陰氣不足，而用益陽的藥物來補充它。難道真的存在精血枯竭、陰虛火旺的情況，桂枝、附子就能單獨使陰氣消退、虛火熄滅嗎？必定是配合滋陰的藥物，借助桂枝、附子的溫煦鼓動之力才能達到效果。
《內經》說：辛味藥物可以疏通肌膚腠理，通暢氣血，生津液。它所說的「致」，是指從此地到彼地，並非從無到有；是指溫煦、鼓動、宣通、佈散的意思，並不是包含、孕育、滋長、增益的意思。前人的用詞有時過於誇張，毛病就在於想讓人驚訝。後人把這種說法當作常規，不加仔細推敲，因此造成許多錯誤，所以才要糾正它。
3. 用藥須使邪有出路
吳又可謂：黃連性寒不泄，只能制熱，不能泄實；若內有實邪，必資大黃以泄之，否則畏大黃之峻，而徒以黃連清之，反將熱邪遏住，內伏益深，攻治益難。此義甚精。凡治病，總宜使邪有出路。宜下出者，不泄之不得下也；宜外出者，不散之不得外也。近時於溫熱證，喜寒清而畏寒泄；於寒濕證，喜溫補而畏溫通。
曾聞有患痰飲者，久服附子，化為胕腫，是不用茯苓、豬苓之苦降淡滲以導邪，而專益其陽，陽氣充旺，遂鼓激痰水四溢矣，即補而不泄之過也。張子和變化於汗、吐、下之三法，以治百病。蓋治病非三法不可也，病去調理，乃可專補，補非所以治病也。且出路又不可差也。
近時治病，好用利水，不拘何病，皆兼利小便，此誤會前人治病以小便通利為捷徑之說也。嘗有患痰飲而胕腫者，醫以真武、五苓合與之，不效。余曰：此因三焦陽氣不得宣通於表，表氣鬱而裡氣始急也。雖有痰飲，並不脹滿，宜以溫補合辛散，不得合淡滲也。治之果汗出而愈，滲之是益傷其里矣。
當時有謂：須泄虛其里，使表水退返於裡以泄之，而後可愈者，是真殺之也。前人有用此法者，是邪伏里膜，非在膚表也。虛其腸胃，俟里膜之邪復聚於腸胃，然後從而竭之。如吳又可所謂；俟膜原熱邪復淤到胃，再用下法是也。蓋腫，表證也，為風，為寒濕，其證動而後喘，法宜散之；脹，里證也，為濕熱里盛，脾實肝滯，木鬱土中，其證不待動而自喘，法宜泄之；腫脹兼有，散之、泄之。未有膚腫而反泄之，使陷入於裡者也。
白話文：
用藥須使邪有出路
吳又可說：黃連性寒，只能抑制熱邪，不能瀉除實邪。如果體內有實邪，必須借助大黃瀉掉它，否則只用黃連清熱，反而會把熱邪遏制住，使其潛伏更深，更難治療。這個道理非常精妙。凡是治療疾病，總應該讓邪氣有排出之路。應該從下排出者，不瀉之就不能排出；應該從外排出者，不散之就不能排出。近來治療溫熱病，喜歡用寒涼藥物卻害怕用寒涼瀉下的藥物；治療寒濕病，喜歡溫補卻害怕溫通的藥物。
曾經聽說有人患有痰飲，長期服用附子，結果化成胕腫，這是因為沒有用茯苓、豬苓等苦寒利濕的藥物引導邪氣排出，而只是單純地益補陽氣，陽氣過盛，反而導致痰水四溢，這就是過度溫補而不瀉的錯誤。張子和將汗、吐、下三法變化運用，來治療百病。因為治療疾病，非這三法不可。疾病痊癒後再調理身體，才可以專注於補益，補益不是治療疾病的方法。而且邪氣的排出途徑也不能錯。
近來治療疾病，喜歡使用利水藥物，不論什麼病都兼用利尿，這是誤解了前人用小便通利作為治療捷徑的說法。曾經有患痰飲而胕腫的病人，醫生用真武湯、五苓散合用治療，卻無效。我說：這是因為三焦陽氣不能宣通於外，表氣鬱滯，裡氣才更急迫。雖然有痰飲，但並不脹滿，應該用溫補藥物配合辛溫散寒藥物，不能配合利濕滲洩藥物。治療後果然汗出而痊癒，如果用利濕滲洩法，反而會加重裡證的損傷。
當時有人說：必須瀉去裡面的虛邪，使表面的水液回歸到裡而瀉出，才能痊癒，這是錯誤的殺人之法。前人有用這種方法的，那是邪氣潛伏在裡膜，而不是在皮膚表面。應該先瀉虛腸胃，待裡膜的邪氣再聚集在腸胃，然後再瀉掉它。就像吳又可所說的：等到膜原的熱邪再次淤積到胃部，再用瀉下方法。腫是表證，是由於風、寒濕引起的，症狀發作後才喘，應該用散寒的方法治療；脹是裡證，是由於濕熱內盛、脾實肝滯、木鬱土中引起的，症狀不需發作就會喘，應該用瀉下的方法治療；腫脹兼有的，就散之、泄之。從未見過皮膚腫脹而反用瀉下法，使邪氣陷入裡面的。
4. 發明欲補先瀉夾瀉於補之義
孫真人曰：凡欲服五石諸大湯丸補益者，先服利湯，以盪滌腸胃痰涎蓄水也。初亦贊此法之善，乃今益有味乎其言也。凡人服人參、白朮、黃耆、地黃而中滿者，皆為中有邪氣也。蓋服此藥之人，總因虛弱，虛弱之人，中氣不運，腸胃必積有濕熱痰水，格拒正氣，使不流通；補藥性緩守中，入腹適與邪氣相值，不能辟易邪氣，以與正氣相接也，故反助邪為患矣。
故凡服補益者，必先重服利湯，以攘闢其邪，以開補藥資養之路也；或間攻於補，必須攻力勝於補力，此非壞補藥之性也。如人參、白朮，合檳榔、厚朴用，即初力大損，合黃柏、茯苓、桃仁、木香用，乃分道揚鑣，清濕熱以資正氣者也。抑又有要焉，胃中痰水，不先滌去，遽行健脾補氣，氣力充壯，將鼓激痰水四溢，竄入經絡，為患更大。
每見有服補藥，反見遍身骨節疼痛；或有塊大如桃李，行走作痛；或肢節忽然不便；或皮膚一塊胕腫麻木，冷痛如冰，如刺如割；或脈伏結不調；人以為補藥將痰補住，非也，是補藥將痰鼓出也。張石頑謂：有一種肥盛多痰之人，終日勞動，不知困倦，及靜息，反困倦身痛者，是勞動之時氣鼓痰行，靜息即痰凝阻其氣血也。
夫痰飲既已竄入經絡，斷不能復化精微，從此敗痰流注，久郁腐壞，而癰痿、癱緩、痹痛、偏枯不遂之根基此矣。不知者，以為補藥之禍，非也，不肯攻泄之禍也。喻嘉言亦謂：痰盛之人，常須靜息，使經絡之痰退返於胃，乃有出路，不宜貪服辛熱之劑，反致激痰四潰，莫由通泄也。
然但禁辛熱，不如用苦澀沉降之劑，輕輕頻服，以吸攝膜絡之濁惡，挾之而俱下，斯胃中常時空淨，而可受溫補，亦不妨辛熱矣。凡藥味辛麻者，最能循筋而行，亦最能引痰入絡也。
白話文：
想要補益身體，就必須先瀉掉體內多餘的邪氣，這是補益的關鍵。
孫真人說：服用五石散等大劑量的補益藥物之前，必須先服用瀉下湯劑，以清除腸胃中的痰涎積水。我一開始就認同這個方法的優點，現在更覺得他的說法很有道理。許多人服用人參、白朮、黃耆、地黃等補藥後，反而感到腹脹滿悶，這是因為體內存在邪氣的緣故。服用這些補藥的人，大多體質虛弱，虛弱的人中氣運行不暢，腸胃中往往積聚濕熱痰水，這些邪氣阻礙了正氣的運行，使補藥無法發揮作用。補藥性質平和緩慢，進入腹中後正好遇到邪氣，無法驅散邪氣，與正氣相結合，反而助長邪氣，導致病情加重。
因此，服用補益藥物之前，必須先服用大量的瀉下湯劑，以清除邪氣，為補藥的吸收創造條件；或者在補益的過程中間或加入攻邪的藥物，但必須保證攻邪的力量大於補益的力量，這並不是破壞補藥的功效。例如，人參、白朮可以與檳榔、厚朴一起使用，雖然一開始藥力會減弱，但與黃柏、茯苓、桃仁、木香等藥物搭配使用，就能清利濕熱，滋養正氣。更重要的是，胃中的痰水如果不先清除乾淨，就貿然服用健脾益氣的藥物，雖然氣力會增強，卻會導致痰水四溢，竄入經絡，造成更大的危害。
經常見到有人服用補藥後，反而出現全身骨節疼痛；或長出像桃李般大小的腫塊，行走疼痛；或肢體關節突然不靈活；或皮膚局部腫脹麻木，冰冷疼痛，如同刀割針刺般；或脈象沉伏細弱，脈絡不通；有些人以為是補藥把痰液堵住了，其實不是，而是補藥把痰液鼓動出來了。張石頑說：有些肥胖多痰的人，整天勞動，不知疲倦，但一旦休息，反而感到疲倦疼痛，這是因為勞動時氣血運行將痰液帶動，休息時痰液凝滯阻礙了氣血的運行。
痰飲一旦竄入經絡，就無法再轉化成精微物質，久而久之，這些敗壞的痰液積聚腐敗，就會導致癰疽、痿弱、癱瘓、痹痛、半身不遂等疾病。那些不知道的人，以為這是補藥的禍害，其實不然，這是因為不肯先攻泄邪氣的緣故。喻嘉言也說：痰盛的人，應該多休息，使經絡中的痰液回歸到胃中，才能排出體外，不宜服用辛熱的藥物，以免刺激痰液四處蔓延，無法排出。
然而，單純禁止辛熱藥物不如服用苦寒收斂的藥物，少量多次服用，以吸附經絡中的濁邪，將其排出體外，這樣胃中就能保持乾淨，才能接受溫補，也可以適量服用辛熱藥物。凡是辛辣麻醉的藥物，雖然能沿著筋脈運行，但也最容易將痰液引導入絡。