《讀醫隨筆》~ 卷四 (10)
卷四 (10)
1. 黃疸黑疸
黃之為色，血與水和雜而然也。人身血管、液管，相副而行，不相淆亂者，各有管以束之也。血分濕熱熏蒸，肌理緩縱，脈管遂弛而不密，血遂滲出，與液相雜，映於膚，泄於汗，而莫不黃。故治之法，或汗或下，必以苦寒清燥，佐入行瘀之品，為攝血分之濕熱而宣泄之也。
濕熱去則脈管復堅，血液各返其道，而清濁分矣。陰黃者，以其本體內寒也，虛陽外菀，與濕相搏肌肉腠理之間，仍自濕熱，非寒能成黃也。陽黃色深厚者，熱盛則津液蒸腐，化為黃黏之汁，與血相映，故色厚也；陰黃色暗淡者，無根之熱，不能蒸腐津液，盡化稠黏，而水多於血，故色淡也。
夫血之所以旁滲者，以血既為濕所停凝，而前行有滯，氣又為熱所逼迫，而橫擠有力，加以肌理鬆弛，而血因之旁滲矣。蓄血發黃，亦此理也。《內經》謂癉成為消中，濕熱菀久而化燥火也，亦有消成為癉者。燥火得涼潤滋清之劑，已殺其勢，未淨其根，余焰內灼，轉為濕熱也。
黑疸，乃女勞疸、谷疸、酒疸日久而成，是腎虛燥而脾濕熱之所致也。腎惡燥而脾惡濕，腎燥必急需他臟之水精以分潤之，適值脾濕有餘，遂直吸受之，而不覺並其濕熱之毒。而亦吸入矣。脾腎濁氣，淫溢經脈，逐日飲食之新精，亦皆為濁氣所變亂，全無清氣挹注，周身血管，不得吐故納新，遂發為晦暗之黑色矣。
第微有辨焉：其腎水不甚虛，而脾胃自虛，濁氣下溜者，病在中焦，為易治也；其色黑而浮潤，腎水虛甚，吸受脾之濁氣，如油入面，深不可拔，病在下焦，其色黑而沉滯。治中焦者，清胃疏肝，滋腎利水，即小柴胡、茵陳五苓是也；陰黃者，黃連枳實諸理中湯主之。治下焦者，滋腎補肺，不得清胃，更不得利水，滋腎丸、大補陰丸加參、耆可也，必待肺氣已充，腎陰已復，始從清胃利水；若陰黃者，茵陳四逆主之。總須兼用化血之品一二味，如桃仁、紅花、茜草、丹參之類。
為其已壞之血不能復還原質必須化之，而後無礙於新血之流行也。
白話文：
黃疸黑疸
黃色是由血液和體液混合而成的。人體的血管和液體管道並行而不混雜，是因為各有管道束縛著它們。如果血分濕熱蒸騰，肌肉組織鬆弛，血管就會擴張而不緊密，血液就會滲出，與體液混合，顯現在皮膚上，排出在汗液中，就會出現黃色。所以治療的方法，或是發汗或是瀉下，必須用苦寒清燥的藥物，再加入行瘀的藥物，以收攝血分中的濕熱並宣泄出去。
濕熱去除後，血管就會恢復堅韌，血液各歸其道，清濁就會分離。陰黃是因為本體內寒，虛陽外受阻，與濕邪在肌肉組織之間搏結，仍然是濕熱，而不是寒邪導致的黃疸。陽黃顏色深厚是因為熱盛，津液被蒸騰腐敗，變成黏稠的黃色液體，與血液混合，所以顏色深厚；陰黃顏色暗淡，是因為虛火不足以蒸騰腐敗津液，使其完全變成黏稠狀，而水液多於血液，所以顏色淡。
血液之所以會滲出，是因為血液被濕邪停滯凝結，向前運行受阻，氣又被熱邪逼迫，橫向擠壓有力，再加上肌肉組織鬆弛，所以血液就滲出。蓄血導致黃疸，也是這個道理。《內經》說癉（一種黃疸）會轉變成消渴（一種糖尿病），是因為濕熱久留而化成燥熱；而消渴也可能轉變成癉。燥熱如果用涼潤滋清的藥物治療，雖然可以遏制其勢力，但不能徹底清除病根，殘餘的熱邪內灼，又會轉變成濕熱。
黑疸，是由於女勞疸、谷疸、酒疸日久而成，是腎虛燥熱而脾濕熱所導致的。腎臟厭惡燥熱，脾臟厭惡濕邪，腎臟乾燥就會急需其他臟腑的水精來滋潤，恰逢脾臟濕熱過盛，於是直接吸收，而不自覺地吸入了濕熱之毒。脾腎濁氣充斥經脈，每天飲食的新鮮精華，也都被濁氣所擾亂，完全沒有清氣的滋養，全身血管無法吐故納新，於是就出現晦暗的黑色。
略微區分一下：如果腎水不甚虛弱，而脾胃本身虛弱，濁氣下泄，病在中焦，比較容易治療；如果顏色發黑而且光滑潤澤，說明腎水非常虛弱，吸收脾臟的濁氣，如同油入面，難以清除，病在下焦，顏色發黑而且沉滯。治療中焦的，要清胃疏肝，滋腎利水，比如小柴胡湯、茵陳五苓散；陰黃可用黃連、枳實等理中湯。治療下焦的，要滋腎補肺，不能清胃，更不能利水，可以用滋腎丸、大補陰丸加人參、黃耆，必須等到肺氣充盈，腎陰恢復之後，才能清胃利水；陰黃可用茵陳四逆湯。總需要兼用化血的藥物一到兩種，比如桃仁、紅花、茜草、丹參之類。
因為已經損壞的血液不能恢復原狀，必須把它化掉，才能使新的血液暢通無阻。
2. 注冬
前人有陰虛注夏之說，余又創陽虛注秋之說，近察人間之病，似有可名注冬者。常見有人每交冬令，即氣急痰多，咳嗽喘促，不能見風，不能正眠，五更以後，即須危坐，面色蒼黃，顴頰浮腫，腿痠背脹，舉動不便，飲食、二便如常，亦可赤澀溏泄，春分漸暖，始漸平愈。
此乃脾、腎之陽兩虛，腎中水邪上溢於肺，脾中濕邪下溜於腎，上下濕熱濁陰瀰漫，肝陽疏泄宣發之性抑鬱而不得舒。其人目胞浮而似腫者，脾氣滯也，目光露努而少神者，肝氣滯也。故必待木氣得令許久，肝氣始能升舉，始能泄腎邪而醒脾陽，與《內經》秋傷於濕，冬生咳嗽之證相似。
然傷濕為新病，此乃逐年如此，至時即發，形同痼疾，得不謂之注冬乎?朱丹溪謂：逐年入冬即患咳喘者，時令之寒，束其內熱也；先於秋月，泄去內熱，使寒至無熱可包，則不發喘九。即此證也。第泄熱之說，猶有可議者。此證雖因內有濕熱，實因陽氣虛弱，寒濕在表，三焦不得宣通，始蘊蓄而成痰熱也，雖無表證，實由表邪。治法當以苦淡清其里，辛溫疏其表。
苦淡如二妙散、胃苓湯之屬；辛溫如荊防敗毒散、沖和湯之屬。古用越婢半夏湯，麻黃、石膏並用，最為有義。若年深歲久，痰涎膠固，寒濕深刺筋骨者，更非海浮石、海蛤粉、瓦愣子、煅牡蠣、焦楂、桃仁、赭石、礞石，不能滌其痰；非細辛、羌活、白芷、葛根諸品，不能攻其表；非黃柏、側柏、膽草、柴胡、苦參大苦大寒，不能泄其濁而堅基。
且宜先於夏月，乘陽氣宣發之令，預為加減多服，使筋骨腠理無有留邪，腸胃三焦無有伏濕，則陰邪下泄，真陽外充，膻中泰然，百體俱適矣。其補藥止宜菟絲、杜仲、牡蠣、海螵蛸，苦堅鹹溫，鎮固腎氣，不宜薑、桂辛烈灼陰也；更不宜承氣、陷胸重泄脾腎真氣也。若以蘇、杏降氣，則伐氣而上虛；耆、術補脾，則助邪而中滿。
白話文：
注冬
古人有陰虛導致夏季疾病的说法，我也提出过阳虚导致秋季疾病的说法，最近观察人间的疾病，似乎可以命名为“注冬”。常常见到一些人在进入冬季时，便出现气喘、痰多、咳嗽、呼吸急促，怕风，睡不好觉，五更之后必须坐起来，面色苍白，颧骨和面颊浮肿，腿酸背胀，行动不便，饮食和大小便正常，但也可能出现尿频、尿痛、大便溏泻等情况，等到春分天气转暖，症状才逐渐好转。
这是脾肾阳气都虚弱所致，肾中的寒邪上溢到肺，脾中的湿邪下注到肾，上下皆有湿热浊阴弥漫，肝阳疏泄宣发的功能受抑制而无法舒畅。患者眼睑浮肿，是脾气滞塞；目光呆滞无神，是肝气滞塞。所以必须等到木气当令很久之后，肝气才能上升，才能疏泄肾邪而振奋脾阳，这与《内经》中所说的秋季感受湿邪，冬季发生咳嗽的症状相似。
但是感受湿邪是新发生的疾病，而这种病每年都发作，一到时节就发病，如同顽疾，难道不可以说它为“注冬”吗？朱丹溪说：每年入冬就患咳嗽气喘的人，是因为时令的寒冷束缚了体内的热气；如果在秋季就泄去体内的热气，使寒邪到来时体内没有热气可被束缚，就不会发作气喘。这正指的这种病症。只是泄热的说法，还有待商榷。此症虽然由于体内有湿热，但根本原因是阳气虚弱，寒湿在表，三焦不能宣通，才逐渐积累形成痰热。虽然没有表证，实际上是由于表邪引起的。治疗方法应该用苦寒之品清泻里热，用辛温之品疏通表邪。
苦寒的药物如二妙散、胃苓汤等；辛温的药物如荆防败毒散、冲和汤等。古方用越婢半夏汤，麻黄、石膏同用，最为恰当。如果病程久远，痰涎粘稠，寒湿深入筋骨，那就必须用海浮石、海蛤粉、瓦楞子、煅牡蛎、焦楂、桃仁、赭石、礞石等药物来涤痰；必须用细辛、羌活、白芷、葛根等药物来疏通表邪；必须用黄柏、侧柏、胆草、柴胡、苦参等大苦大寒的药物来泻去浊邪而巩固根本。
而且应该在夏季阳气宣发之时，提前服用药物，加减调理，使筋骨腠理没有邪气留滞，肠胃三焦没有湿邪伏藏，这样阴邪才能下泄，真阳才能外充，胸中舒适，百体皆安。补益的药物只宜用菟丝子、杜仲、牡蛎、海螵蛸等苦涩咸温的药物，以滋补肾气，不宜用生姜、桂枝等辛辣温热的药物，以免灼伤阴液；更不宜用承气汤、陷胸汤等峻下之剂，以免伤损脾肾的真气。如果用苏子、杏仁等药物降气，则会损伤阳气而导致上焦虚弱；如果用黄芪、人参等药物补益脾阳，则会助长邪气而导致气机壅滞。
3. 食填太陰證似結胸似溫毒似陰虛
凡生冷、堅硬難化之物過食，停於胃脘，以致發熱、氣喘、胸口結痛拒按、大便秘結，有五六日、十餘日不動者，全似結胸，而斷不可以大、小陷胸法治也。陷胸是因誤下，邪氣內陷，與內痰相裹；此乃初起即見結痛，是有形之物阻塞氣化，非氣化壅結也。若依陷胸治之，洞腸穿胃，形氣俱傷矣。
其證兩側頭痛，是食阻少陽之生氣也。舌苔或白厚，或黃厚，而上覆以黑，是胃脘之血為冷食所逼而停凝也。舌尖起小紅粟累累，甚則紫黑，延及兩邊，心熱如焚，口乾索水而不欲咽，是胃陽不能斡運而上越，又挾有死血也。故小兒傷食寒熱，病愈後，多有吐血數口，及下血一二次者，此也。
凡寒熱證及內癰證，多挾死血也。三五日，有飲水無度者，是宿食蒸腐化熱也。此時遍身悗熱，神識昏迷，胸高氣粗，若誤作溫毒，治以涼解，陽氣泄傷，食轉不化而洞下矣。亦有肢冷額熱，困倦無力，呼吸不續，自汗盜汗者，若誤作陰虛，治以滋補，中氣愈郁，痞滿愈甚，甚者化為腸癰、胃癰，積為肺癰，輕亦傳為痢疾矣。
此病陽明胃腑形氣俱困，太陰肺臟氣化大傷，更有先傷他物，未及消化，旋又加以生硬者，其勢尤重，是胃之上下脘俱困矣。治之失法，死生反掌，故東垣首競競於此也。近時小兒最多此證，或當風乳食，或谷果雜下。其初起身忽大熱，面頰尤甚，腹痛夭糺；旋變寒熱往來，入夜即熱，五更為甚，天明即止，額與手心常熱，爪尖時冷，肚腹膨脹，漸見胸高氣急，鶩溏不暢，或先水瀉。稟賦弱者，不能化熱，即致洞下不起；化熱者，痰生於內，壅肺迫心，傳為驚風。
病家、醫家以為既經泄瀉，不疑有食，起手則發表以虛其中氣，繼則清熱以冰其胃陽，久則或以為慢驚而墜痰，或以為陰虛而養腎，又以為氣虛而健脾補肺，亦有與檳榔、木香者。病家畏而不服，或服之而不知善其後，雜投攻補，而兒已胸過於頭，肚大於箕，不可為矣。此焦楂、桃仁、陳皮、紫菀一二劑之事耳!而眾醫集議，遷延無策，目睹情形，可笑可慨!
白話文：
凡是吃了生冷、堅硬難消化的食物太多，停留在胃脘，導致發熱、氣喘、胸口脹痛按壓時疼痛難忍、便秘，持續五六天、十幾天的，症狀看起來像結胸，但絕對不能用大陷胸湯、小陷胸湯治療。結胸是因為誤服瀉藥，邪氣內陷，與痰液糾纏在一起；而這種情況是從一開始就出現脹痛，是有形的東西阻塞了氣機運行，並非氣機壅塞不通。如果按照結胸的方法治療，就會損傷腸胃，導致形氣俱損。
這種病症兩側頭痛，是因為食物阻礙了少陽經的生氣運行。舌苔可能是白厚，也可能是黃厚，上面還覆蓋著黑色，這是胃脘的血被冷食逼迫而停滯凝結。舌尖出現許多細小的紅色小點，嚴重時會變成紫黑色，並延伸到舌頭兩側，心中感覺熱得像火燒一樣，口乾渴想喝水卻又不想吞咽，這是因為胃陽不能運化而上逆，又夾雜著瘀血。所以小孩子傷食寒熱痊癒後，往往會吐幾口血，或拉一兩次血，就是這個原因。
凡是寒熱證和內癰證，大多都伴有瘀血。如果三五天內喝水過多，這是宿食腐敗化熱的表現。此時全身發熱，神志昏迷，胸部高聳，呼吸粗重，如果誤認為是溫毒，用涼藥治療，就會損傷陽氣，食物反而不能消化而腹瀉不止。也有些病人表現為肢體冰冷、額頭發熱，困倦乏力，呼吸急促，自汗盜汗，如果誤認為是陰虛，用滋補的方法治療，就會導致中氣更加鬱滯，痞滿更加嚴重，嚴重者會化為腸癰、胃癰，甚至發展成肺癰，輕者也會傳變為痢疾。
這種病症是陽明胃腑的形氣都受損，太陰肺臟的氣化功能嚴重受損，再加上之前已經吃了些還沒消化的東西，又接著吃生冷硬的食物，病情就更加嚴重了，胃的上下脘都受損。治療方法失當，就會危及生命，所以李東垣（張元素）非常重視這種病症。近來小兒患此病者很多，可能是因為受風寒或吃奶粉、食物不當。初期會突然發高燒，面頰尤甚，腹痛哭鬧；接著寒熱往來，晚上發熱，凌晨五點最嚴重，天亮就好了，額頭和手心總是發熱，指甲尖有時冰冷，肚子脹，逐漸出現胸悶氣急，大便溏稀不暢，或先腹瀉。體質虛弱的孩子，不能化解熱邪，就會導致腹瀉不止，無法恢復；能化解熱邪的孩子，就會內生痰濁，壅塞肺部，壓迫心臟，發展成驚風。
病人和醫生都以為已經腹瀉了，不會再有食物積滯，一開始就用發汗的方法來疏通，接著用清熱的方法來降胃火，時間久了，有的醫生認為是慢驚風而治療痰濁，有的認為是陰虛而滋補腎臟，有的認為是氣虛而健脾補肺，甚至還有人用檳榔、木香。病人害怕不敢吃藥，或者服藥後不知道如何善後，亂投攻補之藥，結果孩子胸部高聳超過頭部，肚子大得像簸箕，那就不可救藥了。這只是用焦楂、桃仁、陳皮、紫菀幾味藥就能解決的事情！然而很多醫生集體商議，卻延誤治療，眼睜睜看著病情發展，真是令人哭笑不得！