《讀醫隨筆》~ 卷一 (28)
卷一 (28)
1. 虛實補瀉論
又有人焉，肝氣壅實，妄言妄怒，既而脾氣受制，飲食減損，日就委頓，亦是實生虛者也。治法或姑從補中，然不兼以清膈，則必格拒不納矣。在仲景法，則汗後脹滿，是自虛而實，故用且疏且補之劑。五勞虛極，因內有乾血，是自實而虛，宿食脈澀，亦自實而虛，故一用大黃䗪蟲丸，一用大承氣湯。蓋乾血下而虛自復，宿食去而胃必和也。
此虛實相因而生之大略也。要之，相兼者與相因者，病之新久，胃之強弱，尤宜參伍加思，亦是診處之大關鑰也。更論虛實之兼挾，則表裡上下之分，又不可不知也。實在表而裡虛者，補其中而病自愈，以病之在外，胃氣充盛，則宜托出，且里弱可以受補，如發背、痘瘡之類是也。
實在裡而兼虛者，除其實而病自愈，以病之屬熱，倘攔補之，必助其壅，如彼虛人，得胃實與瘀血、宿食之類是也。病上實素下寒者，必揣其臍腹，而後吐、下可用；病下虛素上熱者，必察其心胸，而後滋補可施。此表裡上下之例也。雖然，今此所論，大概就病之屬熱者而立言已。
如病寒之證，亦不可不辨焉。經云：氣實者熱也，氣虛者寒也。蓋胃強則熱，胃弱則寒，此必然之理也，故寒病多屬虛者。然有如厥陰病之上熱下寒，此其上熱雖未必為實，而未得不言之猶有陽存，故涼溫並用，方為合轍矣。寒病又有陽雖虛而病則實者，固是胃氣本弱，然關門猶有權，而痼寒宿冷僻在一處，或與邪相併，或觸時氣而動，以為內實也。倘其初起滿閉未甚者，須溫利之；滿閉殊劇者，攻下反在所禁，唯當溫散之。
蓋以寒固胃之所畏，其實之極，必傷胃氣，遂變純虛耳!觀仲景太陰病及腹滿、寒疝之治，而其理可見也。然則病寒之實，必要溫補，固不可與病熱之虛，猶宜清滌者一例而論矣。《玉函經》曰：寒則散之，熱則去之。可謂一言蔽之已。是寒熱之分，誠虛實證治之最吃緊也。
病之虛實，藥之補瀉，各有條例，其略如此，而微甚多少之際，猶有不可計較者，實如張景岳氏之言焉。夫虛實之不明，補瀉之不當，而栩栩然欲療極重極險之病者，豈足與語醫哉!
要之，病之實，實有百也；病之虛，虛有百也。實之瀉，瀉有百也；虛之補，補有百也。而大旨總視胃氣之盛衰有無，以為吉凶之主。《內經》曰：五實死，五虛死。脈盛，（心也。）皮熱，（肺也。）腹脹，（脾也。）前後不通，（腎也。）悶瞀，（肝也。）此謂五實。脈細，（心也。
）皮寒，（肺也。）氣少，（脾也。）泄利前後，（腎也。）飲食不入，（肝也。）此謂五虛。其時有生者，何也?曰：漿粥入胃，泄注止，則虛者活；身汗得後利，則實者活。全注云：此皆胃氣之得調和也。韙哉言乎!繆仲淳曰：穀氣者，譬國家之餉道也。餉道一絕，則萬眾立散；胃氣一敗，則百藥難施。
白話文：
虛實補瀉論
有些人肝氣鬱結，表現為胡言亂語、暴怒，接著脾氣受損，食慾減退，日漸虛弱，這就是實證轉化為虛證。治療方法可以先從補益入手，但如果不配合清熱瀉火，藥物就難以吸收。張仲景的治療方法中，汗後脹滿屬於由虛轉實，所以要用既能疏通又能補益的藥物。五勞虛極，由於體內有瘀血，屬於由實轉虛；宿食導致脈象澀滯，也是由實轉虛，所以分別用大黃蟲丸和大承氣湯治療。因為瘀血排出後虛證自愈，宿食去除後胃氣就會恢復正常。
這就是虛實互相轉化的基本道理。總而言之，虛實兼夾、虛實相因，疾病的病程長短，胃氣的強弱，都應該綜合考慮，這是診斷治療的关键。再談談虛實兼夾，表裡上下的區分，也必須了解。表實裡虛者，補益裡證，疾病自然痊癒，因為病邪在外，胃氣充盛，應該將病邪托出，而且裡虛可以接受補益，例如發背、痘瘡等都屬於這種情況。
裡實兼虛者，應該先清除實證，疾病自然痊癒，因為病屬熱證，如果盲目補益，必然加重鬱結，例如虛弱的人，出現胃實、瘀血、宿食等情況。上實下寒者，必須仔細診察臍腹部位，然後才能決定是否使用吐瀉的方法；下虛上熱者，必須觀察心胸部位，然後才能使用滋補的方法。這就是表裡上下的治療原則。雖然，本文主要針對熱證論述。
寒證的辨證也不可忽视。《內經》說：氣實則熱，氣虛則寒。胃氣強盛則熱，胃氣虛弱則寒，這是必然的道理，所以寒證大多屬於虛證。但像厥陰病的上熱下寒，上熱未必是實證，但也不能說完全沒有陽氣，所以要寒溫並用，才能收到最佳效果。寒證中也有陽氣虛弱而病情卻表現為實證的情況，這是因為胃氣原本就虛弱，但關元部位尚有餘氣，而痼寒宿冷卻局限於某一部位，或與外邪相合，或受時氣影響而發病，表現為內實。如果初期症狀為滿悶不甚嚴重，應該用溫和利通的藥物；如果滿悶非常嚴重，則不宜攻下，只能溫散。
因為寒邪最怕溫暖，實證發展到極點，必然損傷胃氣，最終轉化為純虛。觀察張仲景治療太陰病、腹滿、寒疝的方法，就可以明白這個道理。所以寒證的實證，一定要溫補治療，不能與熱證的虛證，需要清瀉的治療方法等同視之。《玉函經》說：寒則散之，熱則去之，可以說是精闢地概括了這一點。所以寒熱的區分，確實是虛實證治中最關鍵的問題。
疾病的虛實，藥物的補瀉，各有規律，大致如此，但細微的差別，則難以一一計較，正如張景岳所說。如果不明虛實，補瀉失當，卻妄圖治療極其危重複雜的疾病，怎麼能稱之為醫生呢！
總而言之，疾病的實證有很多種；疾病的虛證也有很多種；實證的瀉法有很多種；虛證的補法也有很多種。但總的來說，都要觀察胃氣的盛衰有無，以此判斷吉凶。《內經》說：五實死，五虛死。脈盛（心）、皮熱（肺）、腹脹（脾）、前後不通（腎）、悶瞀（肝），這就是五實；脈細（心）、皮寒（肺）、氣少（脾）、泄利前後（腎）、飲食不入（肝），這就是五虛。為什麼有的時候還能活下來呢？因為漿粥入胃，泄瀉停止，虛證就能活；汗出後小便通暢，實證就能活。註解說：這些都是胃氣得到調和的結果。真是精妙的論述啊！繆仲淳說：穀氣就像國家的糧道，糧道斷絕，則萬眾潰散；胃氣敗壞，則百藥難施。