《讀醫隨筆》~ 卷四 (8)
卷四 (8)
1. 病在腸胃三焦大氣流行空虛之部與淫溢惉滯經脈膜絡曲折深隱之部其治不同
虞天民曰：水腫之病，因脾土氣虛，肝木氣逆，而水濕妄行也，雖有停痰留飲，實無鬱積脫固，故參、術為君，佐以清金、利濕、去熱，即有十全之功。彼黃腫者，或酒疸，或谷疸，沉積頑痰，膠固鬱結於中，土氣外溢而黃也。故以蒼朮、厚朴、香附、陳皮之類，以平土氣之敦阜；鐵粉、青皮之類，以平木氣之橫逆；加以麴櫱，助脾消積。黃退之後，再用參、術，以收全功。
此標而本之之治也。若二病互易而治，禍不旋踵。
胡玉海曰：傷寒至舌苔黑，邪氣已入太陰，可更衣散下之。服之，或一周時，大便無有不解者。如服到解而不解之時，肝臟已無黏滯，毒盡歸於闌門，可即用大黃下之。何則?人之真陰藏於肝，大黃為脾經之藥，必待毒不沾連於肝，方可用之。如此分其先後，則真陰不傷，元氣易復也。
按：此必先用甘寒生津、活血之劑，清血分之熱，使熱毒浮載於空分，乃可隨渣滓而俱下也。若毒在血脈，而攻其腸胃，則津氣俱傷，血分之菀毒愈滯著無出路矣。肝即血分也，脾即腸胃也。
上二條，即氣分、血分之辨也。病在氣分，與在血分，其治自不可混。在氣分者，其邪氣虛懸，無所滯著，可以徑汗、徑下，邪氣即隨汗、下血出；若浸淫於脈絡曲折之處，惉滯不能流通，則必須提出歸於氣分，然後可以盡之，而不可徑行迅掃也。
其所以提歸氣分之法，有用緩緩撐托之法，屢使微汗，以漸達於表；有用滋血生津之法，使津液充盈，浮載邪氣於表，然後一汗而盡之；有用輕輕攻下之法，屢使腸胃清空，膜絡邪氣逐節卸入腸胃，以漸而淨；又有用酸澀收斂之品，於大黃、芒硝、牽牛、巴豆之劑中，使腸胃四維膜絡之邪，舉吸攝出於空中，隨渣滓而俱下也。有用補血益氣之法以運之；有用破血化瘀之法以搜之。
仲景以承氣治燥屎，以抵當治蓄血；痘疹家謂用紅花、紫草，使血分鬆動而易透出。其義大可思也。
向來邪氣入臟入腑之說，腑臟即氣血之別名也。析而言之，有經絡之氣血，有臟腑之氣血。在經絡之氣分，為寒熱走注；在經絡之血分，為疼痛麻木。在腑，其神志清明；在臟，其神明昏憒也。夫邪氣漬入血分，與血液合為一體，是血液之質必壞矣。治之，必通泄其既壞之血液，或有黃臭汗出。
在經絡者，或下汙穢雜汁；在臟腑者，皆外邪之變亂血液也。若內傷之病，血液自壞，或為乾結，外為枯痿，內為血痹；或為濕腐，外為癰疽，內為五液注下；或為泛溢，血化為水，變見腑腫，即血分水分是也。在經絡猶有可治，在臟者，新血無從生，即敗血無從去矣。總由氣分之菀結太深太久，濁氣無所泄故也。
治之必用前節托補諸法，使邪能撐出氣分，方有殺冀。蓋血分之病，總以氣分為出路也。
白話文：
虞天民認為，水腫是脾土氣虛、肝木氣逆導致水濕亂竄所致，雖然有痰飲停滯，卻沒有鬱結阻塞，所以用人參、白術為主藥，輔以清熱利濕藥物，就能收到很好的效果。黃疸則不同，可能是酒疸或谷疸，頑固的痰濁瘀積阻塞於內，土氣外泄而導致發黃。因此要用蒼朮、厚朴、香附、陳皮等藥平復脾土之氣；用鐵粉、青皮等藥平肝木之氣；再加用麴蘗以幫助脾胃消積。黃疸退後，再用人參、白術鞏固療效。
這是針對不同病症的治療方法，如果混淆治療，後果不堪設想。
胡玉海認為，傷寒病人舌苔發黑，邪氣已入太陰，可以服用發汗利下的藥物。服藥後，如果一週內大便仍未通暢，說明肝臟已無黏滯，毒素已聚集在闌門，就可以服用大黃攻下。這是因為人體的真陰藏於肝臟，大黃是脾經藥物，必須等到毒素不再侵犯肝臟才能使用。這樣分步治療，就不會傷及真陰，元氣也容易恢復。
這需要先用甘寒生津、活血的藥物，清除血分中的熱毒，使熱毒浮在體表，才能隨著排泄物排出。如果毒素在血脈中，而直接攻伐腸胃，就會損傷津液，血分中的瘀毒更加滯留，無處排出。肝屬血分，脾屬腸胃。
以上兩種治療方法，體現了氣分與血分的辨證。氣分病邪虛浮，無處滯留，可以採用發汗或通下的方法，邪氣就會隨著汗液或大便排出；如果邪氣浸淫於經脈的曲折處，停滯不通，則必須先將邪氣引導至氣分，然後才能徹底清除，不可急於求成。
引導邪氣歸於氣分的辦法，有緩緩地促進出汗，漸漸達於肌表；有滋養血液、生津液，使津液充盈，浮載邪氣於表，然後一次出汗而盡；有輕輕地攻下，使腸胃經常保持通暢，經脈中的邪氣逐漸排出腸胃；還有用酸澀收斂的藥物，與大黃、芒硝、牽牛、巴豆等藥物配合使用，使腸胃及經脈的邪氣，被吸附排出，隨著大便排出體外；還有用補益氣血的藥物來運化邪氣；還有用破血化瘀的藥物來清除瘀血。
張仲景用承氣湯治療燥屎，用抵當湯治療蓄血；痘疹治療中，使用紅花、紫草，使血分鬆動，利於邪氣透出。其道理值得深入思考。
以往所說的邪氣入臟腑，腑臟實際上就是氣血的別稱。具體來說，有經絡的氣血，有臟腑的氣血。在經絡的氣分，表現為寒熱往來；在經絡的血分，表現為疼痛麻木。邪氣在腑，神志清醒；邪氣在臟，神志昏憒。邪氣浸淫於血分，與血液融合為一體，血液的性質必然變壞。治療時，必須疏通排出已經變壞的血液，有時會排出黃臭汗液。
在經絡，會排出污濁的汁液；在臟腑，都是外邪擾亂血液所致。如果是內傷引起的疾病，血液本身就已經損壞，可能表現為乾燥凝結，外在表現為枯萎，內在表現為血瘀；或者濕邪腐敗，外在表現為癰疽，內在表現為五液注下；或者泛溢，血液化為水液，出現腑腫，也就是血水分離。在經絡，尚可治療；在臟腑，新血無法生成，壞血也無法排出。這都是因為氣分鬱結太深太久，濁氣無法排出所致。
治療必須採用前面提到的托補等方法，使邪氣能夠引導出來，才有治療的希望。因為血分的病，最終都要依靠氣分來排出邪氣。
2. 身中腹中一股熱氣衝動者有虛實二因
朱丹溪曰：人有氣如火，從腳下起，入腹者，此虛極也。火起九泉之下，此病十不救一。治法，以四物加降火藥服之，外以附子末津調貼湧泉，以引火下行。虞天民曰：此證果系勞怯之人，固從陰虛法治之矣；若壯實之人有此，則濕鬱成熱之候也。予嘗冒雨徒行衣濕，得此證，以蒼朮、黃柏，加防己、牛膝等藥，作丸服之，而愈。
後累治數人皆效。誤作陰虛，即成痿證死矣。竊維臨診以來，每見患寒濕之證，如筋骨疼痛，四肢困軟，咳嗽哮喘者，多自言有一股熱氣，從臍處上衝，繞背入心；或言有熱氣從腳心上衝少腹；或上衝腨髀，入於脊膂，更有直上腦面者，莫不自以為熱，求用涼潤滋陰之劑。
予概置不顧，只照寒濕本證，再加入羌活、白芷、細辛、藁本、威靈仙、生附子，在腳心者，加牛膝、苡仁，又佐以菖蒲、茜草、鬱金、薑黃、降香、三稜、莪朮活血之品。即吐血咳喘，證似勞怯者，亦皆酌用此法，無不應乎取效。可見此證，總由寒濕滿布經絡，衛氣不能暢達，而錯道以入於脈中；或抑遏於皮裡膜外夾縫之處，隨左升右降之大氣而轉旋也。
其自覺大熱者，固由此處之郁久，熱性太過，亦因體中寒濕氣盛，真陽已減，遂映之而倍覺其熱也。其從臍上衝者，臍乃小腸之部，人之飲食必待入小腸，始能化精氣以行脈中，化悍氣以行脈外，氣管血管皆由小腸上達心肺，而內通臟腑，外布周身。今寒客於小腸之脈外，玄府閉塞，飲食新化之熱氣，不能勻布三焦五經並行，而湧溢於脈中，遂覺熱盛於常矣。
故其熱之起也，多在食遠，或天明陽氣上升之時，不似陰虛陽亢者，必發於日晡也；胸中多煩悶，四肢多惡寒無力，又不似陰虛陽亢者之煩躁不安，神氣浮越也。前賢論此者，丹溪家以為陰虛陽亢，東垣家以為陽氣下陷，未有指為寒濕者，而歷數生平所治，又無一不是寒濕，心竊疑之久矣。得虞氏此論，為之一快，累治皆效之語，信不誣也。
白話文：
身患腹部一股熱氣上衝，是由虛實兩種原因造成的。
朱丹溪認為，如果感覺氣體像火一樣，從腳底升起進入腹部，這是虛症到了極點。如果火氣從地底深處升起，這種病十個病人也救不活一個。治療方法是用四物湯加上瀉火的藥物服用，外敷附子末與唾液調勻，貼在湧泉穴，引導火氣向下運行。
虞天民認為，如果病人是體弱多病的人，確實應該從陰虛的角度治療；但如果病人身體強壯，卻出現這種症狀，那就是濕邪鬱結化熱。我曾經冒雨步行，衣服濕了，就得了這種病，我用蒼朮、黃柏，再加防己、牛膝等藥，製成藥丸服用，病就好了。後來我用這種方法治療很多人，都奏效。如果誤以為是陰虛，用滋陰的藥物治療，就會導致痿證而死。
我行醫以來，經常遇到患有寒濕症的病人，例如筋骨疼痛、四肢無力、咳嗽哮喘等，他們大多都說有一股熱氣從肚臍往上衝，繞過背部進入心臟；或者說有熱氣從腳底往上衝到下腹部；或者往上衝到大腿內側，進入脊柱；甚至有的直接衝到頭面部，他們都自認為是體內有熱，要求服用清熱滋陰的藥物。
我一般都不理會他們的要求，只根據寒濕的本症治療，再加入羌活、白芷、細辛、藁本、威靈仙、生附子等藥物；如果熱氣從腳底上衝，就再加牛膝、薏苡仁；還佐以菖蒲、茜草、鬱金、薑黃、降香、三稜、莪朮等活血化瘀的藥物。即使是吐血、咳嗽、哮喘，症狀看起來像是陰虛的人，我也都酌情使用這種方法，沒有不奏效的。由此可見，這種症狀，都是因為寒濕充斥經絡，衛氣不能通暢，而誤入脈中；或者阻塞在皮膚與肌肉之間的夾縫處，隨著人體氣機的升降而旋轉流動。
他們自覺非常熱，是因為寒濕鬱結於此處時間久了，熱性太過；也是因為體內寒濕盛，陽氣衰減，所以感覺到熱。熱氣從肚臍往上衝，是因為肚臍是小腸部位，人的飲食必須進入小腸，才能化生精氣運行於脈中，化生悍氣運行於脈外，氣管血管都由小腸上達心肺，內通臟腑，外布周身。現在寒邪客於小腸脈外，玄府閉塞，飲食新化之熱氣不能均勻分佈於三焦五經，而湧溢於脈中，所以感覺到熱盛於常。
所以這種熱氣的發生，大多在飽食之後，或者天明陽氣上升的時候，不像陰虛陽亢的人，一定在下午發作；胸中大多煩悶，四肢大多怕冷無力，也不像陰虛陽亢的人那樣煩躁不安，精神恍惚。前輩們論述這種疾病，朱丹溪認為是陰虛陽亢，李東垣認為是陽氣下陷，沒有人說是寒濕引起的，而我幾十年行醫，遇到的病例沒有一個不是寒濕引起的，我一直很疑惑。讀到虞氏的這種論述，我感到非常痛快，他所說的屢治皆效，確實是真的。