《讀醫隨筆》~ 卷一 (27)
卷一 (27)
1. 虛實補瀉論
蓋補之，則正無與，而邪反盛，適足以藉寇兵而資盜糧。故治實證者，當直攻其邪，邪去則身安。但法貴精專，便臻速效。此治實之道也。要之能勝攻者，方是實證，實者可攻，何慮之有?不能勝攻者，便是虛證，氣去不返，可不寒心?此邪正之本末，不可不知也。
日本元堅，字廉夫者，嘗論列虛實夾雜之證治，甚為明備。其文曰：為醫之要，不過辨病之虛實也已。虛實之不明，妄下湯藥，則冰炭相反，坐誤性命，是以臨處之際，不容毫有率略矣。蓋嘗考之，厥冷、下利，人皆知大虛宜補；潮熱、譫語，人皆知大實宜瀉。此則其病雖重，而診療之法，莫甚難者矣。
如夫至虛有盛候，大實有羸狀者，誠醫之所難也。雖然，此猶難乎辨證，而不難乎處治。何者?假證發露，抑遏真情，自非至心體察，則不能辨其疑似而認其真；然既認其真也，純補純瀉，一意直到而病可愈矣，豈有他策耶?唯醫之所最難者，在真實真虛，混淆糅雜者而已。
何者?其病視為虛乎，挾有實證；視為實乎，兼有虛候，必也精慮熟思，能析毫釐，而其情其機，始可辨認。及其施治，欲以補之，則恐妨其實；欲以瀉之，則恐妨其虛。補瀉掣肘，不易下手，必也審之又審，奇正攻守，著著中法，而後病可起矣。此豈非辨認難而處治亦難者乎?岐伯有五有餘、二不足之說，而仲景之經，所云難治者，概此之謂也。蓋虛實之相錯，其證不能一定，其治不能各無其別也。
區而論之，有虛實相兼者焉。病本邪實，當汗如下，而醫失其法；或用藥過劑，以傷真氣，病實未除，又見虛候者，此實中兼虛也。治之之法，宜瀉中兼補，倘虛甚者，或不得已，姑從於補，虛復而後宜議瀉矣。其人素虛，陰衰陽盛，一旦感邪，兩陽相搏，遂變為實者，此虛中兼實也。
治之之法，不清涼無由解熱，不轉刷無由逐結，然從前之虛不得不顧，故或從緩下，或一下止服。前哲於此證，以為須先治其虛，後治其實，此殆未是也。大抵邪不解則不受補，有邪而補，徒增壅住；且積日之虛，豈暫補所能挽回乎?考之經文，如附子瀉心、調胃承氣，即瀉中兼補之治也。
陽明病至，循衣摸床，微喘直視，則既屬虛憊，而猶用承氣者，以實去而陰可回；縱下後頓見虛候，其實既去，則調養易施也。擴充觸長，無適而不可矣。此虛實之相兼，大較如此。如夫虛實之相因而生，是亦不可不辨也。有人於此焉，脾氣虧損，或久吐，或久利，中氣不行，馴至腹滿、溺閉，此自虛而生實也。
至其滿極，則姑治其標，主以疏導，然不以扶陽為念，則土崩可待也。又有人焉，腎陰不足，下虧上盈，或潮熱、心煩，或血溢、痰湧，亦是虛生實者也。至其火亢，則姑治其標，專主清涼，然不以潤養為念，則真元竭絕矣。有人於此焉，腸澼赤㿃，腹痛後重，如其失下，則病積依然，而津汁日泄，羸劣日加，此自實而生虛也。治法或姑從扶陽，然不以磨積為先，則邪勝其正，立至危殆。
白話文：
虛實補瀉論
總之，補益身體，若正氣不足，邪氣反而更盛，就像借給敵人武器、提供敵人糧食一樣，適得其反。所以治療實證，應該直接攻克邪氣，邪氣去除，身體自然就會好轉。方法貴在精準專一，才能迅速見效。這就是治療實證的方法。總而言之，能夠承受攻邪之法的，才是實證，實證是可以攻克的，有什麼好擔心的呢？不能承受攻邪之法的，就是虛證，元氣耗散而不復，難道不令人寒心嗎？邪正的根本輕重緩急，不可不知。
日本元堅，字廉夫，曾經論述虛實夾雜證候的治療，非常詳盡精確。他的文章說：行醫的要點，不外乎辨別疾病的虛實而已。虛實不明，就妄下湯藥，那就如同冰炭同器，造成相反的結果，容易誤人性命，所以臨證時，絕對不能有絲毫的疏忽。通常來說，手腳厥冷、腹瀉，大家都知道是大虛需要補益；發熱、神志不清，大家都知道是大實需要瀉下。這些情況，雖然病情嚴重，但治療方法卻並不困難。
然而，像極度虛弱卻有實證表現，或者極度實證卻有虛弱症狀的，才是醫者最難處理的。雖然如此，這只是辨證困難，治療並不困難。為什麼呢？因為假象掩蓋了真相，除非用心體察，否則無法辨別其疑似之處而認清真相；但只要認清了真相，就純粹補益或純粹瀉下，專注地治療，疾病就能痊癒，還有其他辦法嗎？只有真實和虛假的症狀混雜在一起，才是醫者最難處理的。
為什麼呢？病情看起來是虛證，卻夾雜著實證；看起來是實證，卻兼有虛弱症狀，就必須仔細思考，能區分毫釐之間的差異，才能辨別其情狀和機理。等到施治時，想要補益，又怕妨礙到實證；想要瀉下，又怕妨礙到虛證。補瀉之間互相牽制，難以下手，必須反覆審慎，運用奇正攻守之法，才能治癒疾病。這難道不是辨證困難，治療也困難嗎？岐伯有五過、二不足的說法，而張仲景的《傷寒雜病論》，所說的難治之症，大概就是指這種情況。因為虛實互相交錯，症狀不能確定，治療方法也不能一概而論。
詳細分析，有虛實相兼的情況。疾病本是邪氣盛實，應該使用發汗或瀉下的方法治療，但是醫生失誤，或者用藥過量，傷了正氣，實證還沒去除，反而出現虛證的症狀，這就是實證中兼有虛證。治療方法，應該在瀉下的同時兼顧補益，如果虛證很嚴重，或許不得已，先從補益開始，等到虛證恢復後，再考慮瀉下。有些人素體虛弱，陰虛陽盛，一旦感受邪氣，兩者相搏，就變成實證，這就是虛證中兼有實證。
治療方法，不涼血就無法退熱，不攻破邪氣就無法消除積聚，但之前的虛證不能忽略，所以可能採取緩瀉，或者只瀉一次就停止服藥。前輩們認為這種情況，必須先治虛後治實，這可能不太正確。總之，邪氣不除就不會接受補益，有邪氣而補益，只會增加阻塞；而且長期的虛弱，豈是暫時補益就能挽回的？參考經文，例如附子瀉心湯、調胃承氣湯，都是瀉下中兼顧補益的治療方法。
陽明病發展到一定程度，病人摸著衣服、摸著床，稍微喘氣、眼睛直視，這已經屬於虛弱了，但是仍然使用承氣湯，因為瀉去實證後，陰氣可以恢復；即使瀉下後立刻出現虛證症狀，但是實證已經去除，那麼調養就容易實施了。治療方法可以靈活運用，沒有固定的模式。虛實相兼的情況，大致如此。至於虛實相因而生的情況，也是不能不辨別的。有些人，脾胃虛弱，或者久吐、久瀉，中氣不足，最終導致腹脹、小便閉塞，這是由虛而生實。
等到脹滿到極點，就先治療其標證，以疏導為主，但是不注重扶陽，就會如同土崩瓦解。還有些人，腎陰不足，下焦虧虛，上焦亢盛，或者發熱、心煩，或者出血、痰多，也是虛證導致實證。等到火熱亢盛，就先治療其標證，專門清熱涼血，但是不注重滋陰補腎，就會導致元氣耗竭。還有些人，腸道炎症，腹痛，裡急後重，如果不及時瀉下，病情就會積聚，津液持續流失，身體日益消瘦，這是由實而生虛。治療方法可能先從扶陽開始，但是不先消除積聚，邪氣就會勝過正氣，立刻就會危及生命。