《讀醫隨筆》~ 卷四 (7)
卷四 (7)
1. 瘧疾肝體壞外證
西醫謂：人以瘧死者，其肝體每大於常人二三倍，故病瘧者，摸試肝大，即不治矣。夫肝大者，寒濕盛而血瘀之故也。寒濕內盛，又以逐日之忽寒忽熱，血行一駛一澄，度數失常，遂致瘀結矣。西醫以為此即中醫所謂瘧母，其實非也。瘧母不得為死證，且其部位，多在兩乳開下，與肝位甚遠。
竊以為肝大者，其外必有腰脅脹痛，不能轉側之證。仲景曰：肝中風者，頭目瞤，兩脅痛，行常傴，令人嗜甘，如阻婦狀。又曰：肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛，時時津液微生，小便續通。
蓋肝之體，後近於脊，下藏於季脅，一經脹大，便僵痛不能俯仰轉側矣，甚則腰不能伸而行傴矣；其敗也，上下氣絕，下為大便滑泄，注液五色，小便膿血膏脂，時時欲起，煩躁不寧，少腹拘急不仁，兩肋骨如毆傷，脅內脹極，欲人重按其上，膝脛時時轉筋，神昏譫語，嘔噦不納水穀，目直欲脫，不能見人，唇鼻青慘，或面色紫濁，脈象牢堅，硬如鐵箸，如此者，預之短期矣。所謂摸試者，揣其季脅空軟之處，其內堅硬脹急，即是也。
吾得此義，凡治瘧疾，必問其未發之先，與既止之後，腰脅脹痛不轉，是肝體已大矣；若正發之時，腰脅脹痛，瘧止即愈者，是血尚未壞，即預加行血藥於劑中以疏之，往往默收奇效。時人不知用藥之義，有指為怪僻支離者。
白話文：
瘧疾肝體壞死外證
西醫認為死於瘧疾的人，肝臟通常比正常人腫大兩三倍，因此，如果患瘧疾的人摸起來肝臟腫大，就無藥可救了。肝臟腫大是因為體內寒濕盛、血瘀的緣故。寒濕內盛，加上瘧疾發作時忽冷忽熱，血液運行時而快速時而緩慢，導致血液運行失常，最終形成瘀結。西醫認為這就是中醫所說的「瘧母」，其實不然。「瘧母」並非必死的徵兆，而且其位置大多在兩乳下方，與肝臟位置相距甚遠。
我認為，肝臟腫大的人，必然伴隨腰脅脹痛、不能翻身側臥等症狀。《傷寒論》記載：肝臟受風的人，會出現頭暈目眩、兩脅疼痛、走路彎腰駝背、嗜食甜食，像孕婦一樣行動不便。又記載：肝臟積水的人，腹部膨大，不能翻身側臥，脅下腹部疼痛，經常分泌津液，小便頻數。
肝臟的位置，後面靠近脊椎，下面藏在季肋部。一旦腫大，就會僵硬疼痛，無法俯仰翻身，嚴重者腰部不能伸直，走路彎腰駝背；如果肝臟壞死，氣息就會上下不通，下焦表現為大便稀溏，排出五色液體；小便排出膿血、膏脂狀物質；病人經常想起身，煩躁不安；少腹部拘緊麻木；兩肋骨像被打傷一樣；脅肋部脹痛難忍，病人想要別人用力按壓其上；膝蓋和小腿經常抽筋；神志昏迷，胡言亂語；嘔吐不止，無法進食飲水；眼睛直視，好像要脫眶而出，不敢見人；嘴唇和鼻子青紫，或面色紫黑；脈象堅實，像鐵棍一樣堅硬。出現這些症狀，預後時間很短了。所謂「摸試」就是探查季肋部空虛柔軟的地方，如果裡面堅硬脹滿，就是肝臟腫大了。
我根據這些認識，治療瘧疾時，一定要詢問病人發病前和瘧疾痊癒後，是否出現腰脅脹痛、不能翻身側臥的症狀，如果有，就說明肝臟已經腫大了；如果在瘧疾發作時出現腰脅脹痛，瘧疾痊癒後就消失，說明血液尚未壞死，就可以在藥方中加入活血化瘀的藥物來疏通血脈，往往能收到意想不到的效果。現在的人不懂得用藥的道理，有些人還把我的這種治療方法認為是怪異偏激的。
2. 富貴貧賤攻補異宜其說有辨
前人皆謂：富貴之病利用補，貧賤之人利用攻。初未臨診之時，亦深以此語為數，乃至今而覺其非也。富貴之人，安居厚奉，臟腑經絡，莫不痰涎膠固，氣機凝滯，不能流通，故邪氣據之而不得去者，非正氣之不足，乃正氣之不運也。治之宜重用攻散，且氣血充裕，能任攻散者，正此輩也；若重之以補，是益之滯矣。
貧賤之人，藜藿不充，敗絮不暖，四時力作，汗液常泄，榮虛衛散，經脈枯槁。及至有病，初起隱忍，勞役不輟，勢至重困，乃始求醫，故其邪氣之不去者，非正氣之不運，實正氣之不足也。治之須助正氣，正氣一充，其氣機之流利，自能鼓舞驅邪，非似富貴安逸者之氣滯，必待重施攻散也。
吾每診貧賤力食之人，病脈或粗大挺硬，或短弱細微，起伏總是無力，應指總是少神，求似富貴之脈之洪滑搏結者，殊不多覯也。蓋富病屬氣血之鬱滯，貧病屬氣血之匱乏。若謂筋骨柔脆與堅強之不同也，此在無病時則然耳!每治貧病，佐以參、朮、歸、地，其效甚捷。此無他故也，地瘠者易為溉，氣滑者易為滋也。
《內經》曰：形苦志樂，病生於筋，治之以熨引。是溫助其氣而運之，形已苦者，不得復開泄也。形樂志樂，病生於肉，治之以針石；形樂志苦，病生於脈，治之以灸刺。是形樂者，皆有血實決之之義也。若攻苦之士，家徒四壁，謀道謀食，百計經營，此又不得與膏粱酣豢者同論矣。
故形苦志苦，病生於困竭，治之以甘藥，謂表裡榮衛俱不足也。形苦宜補，形樂宜瀉，不校然可睹耶!
白話文：
富貴貧賤，治療方法不同
古人認為富貴病宜補，貧賤病宜攻。我以前也這麼認為，但如今發現並非如此。富貴之人，生活安逸，飲食豐盛，臟腑經絡容易痰涎阻塞，氣機凝滯不通，邪氣因此停滯不去，並非正氣不足，而是正氣運行不暢。治療應以攻散為主，而且他們氣血充盈，能承受攻散之法；若過度滋補，反而加重阻塞。
貧賤之人，飲食不足，衣著不暖，終日勞作，汗液常失，氣血虛弱，經脈衰竭。生病時，往往忍耐著繼續工作，直到病情嚴重才就醫，所以邪氣不去，是因為正氣不足，而非運行不暢。治療必須先補益正氣，正氣充盈後，氣機就能順暢運行，驅除邪氣，這與富貴之人的氣滯不通，需要攻散不同。
我常診治貧賤勞苦之人，他們的脈象或粗大強硬，或細弱無力，總體缺乏力量，按之也感覺不到充實有力，與富貴之人的洪大滑利脈象大相徑庭。這是因為富貴病屬氣血鬱滯，貧賤病屬氣血不足。雖然筋骨強弱有所不同，但這只在健康時才明顯。治療貧賤之人的疾病，常佐以人參、白朮、當歸、生地黃，效果很好。因為貧瘠的土地容易灌溉，流通性差的氣血容易滋養。
《內經》說：「形苦志樂，病生於筋，治之以熨引。」這是溫和地助其氣血運行，因為身體勞累，不宜再瀉。 「形樂志樂，病生於肉，治之以針石；形樂志苦，病生於脈，治之以灸刺。」形體安逸的，都具有血氣充實的含義。而那些勞苦之人，家境貧寒，為生計奔波，則不能與富貴之人等同而論。
所以，形苦志苦，病生於氣血衰竭，應該用甘溫藥物治療，因為表裡榮衛都已不足。身體勞累宜補，身體安逸宜瀉，這是不言而喻的。
3. 病後調補須兼散氣破血
東垣謂：參、術補脾，非以防風、白芷行之，則補藥之力不能到。慎齋謂：調理脾胃，須加羌活，以散肝結。此皆發表散氣之品也，是能運補藥之力於周身，又能開通三焦與經絡之滯氣也。此外尚有川芎、烏藥、香附、降香、白檀香、鬱金，皆可選用，以皆芳香，有通氣之功也。防風、秦艽，尤為散中之潤。若味辛者，不可混用，味辛則燥，能耗津液矣。
滑伯仁謂：每加行血藥於補劑中，其效倍捷。行血之藥，如紅花、桃仁、茜草、歸鬚、茺蔚子、三稜、莪朮之屬皆是也。葉天士亦謂熱病用涼藥，須佐以活血之品，始不致有冰伏之虞。蓋凡大寒、大熱病後，脈絡之中必有推蕩不盡之瘀血，若不驅除，新生之血不能流通，元氣終不能復，甚有傳為勞損者。
又有久病氣虛，痰涎結於腸胃，此宜加滌痰之品，如蔞皮、焦楂、蒲黃、刺蒺藜、煅牡蠣、海蛤粉、海浮石、青黛、煅石膏，皆可隨寒熱而施之。行血之藥，以水蛭為上，虻蟲、䗪蟲、蠐螬次之。壞痰之藥，以硼砂為上，礞石、皂莢次之，今人已不敢用矣。痰本血液，非津水之類也，世以茯苓、澤瀉利之；血屬有形，瘀積膜絡曲折之處，非潛搜默剔不濟也，世以大黃、芒硝下之，大謬。著有《痰飲分治說》、《仲景抵當湯丸解》，具在集中，可以互覽。
白話文：
病後調補須兼散氣破血
李東垣認為：人參、黃芪補脾，如果不配合防風、白芷等藥物使其運行，補藥的功效就無法完全發揮。慎齋（張景岳）則認為：調理脾胃，需要加入羌活，以散肝鬱之氣。這些都是發表散氣的藥物，它們能使補藥的功效運行全身，又能疏通三焦和經絡的阻塞之氣。此外，川芎、烏藥、香附、降香、白檀香、鬱金等，也可選用，因為它們芳香，具有通氣的作用。防風、秦艽尤其具有散寒而不燥的特性。但辛味藥物不可混用過多，因為辛味藥性燥烈，容易耗損津液。
滑伯仁認為：在補益藥物中加入活血化瘀的藥物，療效會更快更好。活血藥物，例如紅花、桃仁、茜草、當歸尾、茺蔚子、三稜、莪朮等都是。葉天士也認為，治療熱病服用涼藥，必須配合活血藥物，才能避免寒邪伏藏的危險。因為凡是大寒大熱病後，經絡中必定殘留瘀血，若不清除，新血就無法暢通，元氣也無法恢復，甚至會留下勞損的後遺症。
久病導致氣虛，痰涎阻塞腸胃者，宜加入化痰藥物，例如蔞仁、焦山楂、蒲黃、刺蒺藜、煅牡蠣、海蛤粉、海浮石、青黛、煅石膏等，可以根據寒熱症狀酌情使用。活血藥物中，水蛭最佳，虻蟲、䗪蟲、蠐螬次之。化痰藥物中，硼砂最佳，礞石、皂莢次之，但現代人已很少使用這些藥物了。痰濁本質上是血液的病理產物，而非津液，世人常以茯苓、澤瀉來利水消痰，這是錯誤的；血液是有形的物質，瘀積在經絡曲折之處，必須用藥物深入清除，世人常以大黃、芒硝攻下，也是錯誤的。我著有《痰飲分治說》、《仲景抵當湯丸解》兩書，書中詳細論述，可以互相參閱。