《讀醫隨筆》~ 卷一 (25)
卷一 (25)
1. 虛實補瀉論
虛實皆能為病，《金匱》之義，就其虛者言之也。肝失其溫升，而變為寒降，則為虛矣。肝寒傳脾，肝不上舉，脾寒下陷，將下利不止而死矣。補用酸，助用焦苦，益用甘者，皆就其性之溫者用之，非酸寒、甘寒、苦寒之用也。脾能傷腎，腎氣微弱則水不行，是寒氣辟易也。
肺被傷則金氣不行，是清氣屈伏也。金氣不行則肝氣盛，是肝遂其溫升之性也。所謂腎與肺者，俱指其氣化，非指其正體、正用也。腎即肝中之寒氣，肺即肝中之清氣。金氣不行、水氣不行雲者，肝中之寒氣、清氣不得肆行也。只是肝受寒邪，失其本性，不可專於瀉肝，當補肝之本體，而溫土以養其氣耳!若肝熱者，多見痙厥，不專傳脾，而兼傳心矣，是為有餘，為實邪。治之但直瀉其本宮，或兼瀉心脾矣；不得用焦苦助心實脾法也，故曰實則不在用之。
舊注於「虛實」二字，囫圇讀過，遂致難通。《難經》曰：從後來者為虛邪，從前來者為實邪。此虛實之旨也。肝之後為腎，腎屬寒水，肝挾寒水之勢，欲反侮脾，故實脾之中，即寓制腎以治其本，肝脾溫潤騰達，而清寒之邪自退矣。此之謂傷腎、傷肺也，即傷肝中之寒邪、清邪也。
東垣謂：凡言補之以辛甘溫熱之藥者，助春夏升浮之氣，即是瀉秋收冬藏之氣也。若《內經》謂：腎受氣於肝，，傳之於心，至脾而死；肝受氣於心，傳之於脾，至肺而死；此氣之逆行也，是言實邪之相傳也。事與此殊，義可對勘。肝受氣於心，是從前來者，為實邪，當瀉心、肝，而補脾、肺矣；腎受氣於肝，當瀉肝、腎，而補心、脾矣。不得肝有病，反補用酸也。
至《內經》以酸為泄，《金匱》以酸為補，此體、用之別也，前賢已論之矣。夫肝實之治，《內經》有曰：風淫於內，治以辛涼，是其義也。此皆補瀉之大經大法也。
其他，則汗、吐、下，皆瀉也；溫、清、和，皆補也。有正補，正瀉法，如四君補氣，四物補血是也。有隔補、隔瀉法，如虛則補母，實則瀉子是也。有兼補、兼瀉法，如調胃承氣、人參白虎是也。有以瀉為補、以補為瀉法，如攻其食而脾自健、助其土而水自消是也。有迭用攻補法，是補瀉兩方，早晚分服，或分日輪服也。
此即複方，謂既用補方，復用瀉方也。有並用補瀉法，與兼補、兼瀉不同，是一方之中，補瀉之力輕重相等。此法最難，須知避邪，乃無隱患。錢仲陽曰：肺有邪而虛不可攻者，補其脾而攻其肺也。尤有要者，病在氣分而虛不任攻者，補其血而攻其氣；病在血分而虛不任攻者，補其氣而攻其血。如是則補藥之力不與邪相值，不致連邪補著矣。
又葉天士謂：久病必治絡。其說謂病久氣血推行不利，血絡之中必有瘀凝，故致病氣纏延不去，必疏其絡而病氣可盡也。徐靈胎、陳修園從而譏之；然劉河間力發玄府之功用；朱丹溪治久病，必參用郁法；滑伯仁謂每用補劑，參入活血通經之品，其效更捷；史載之之方之多用三稜、莪朮；王清任之方之多用桃仁、紅花。
白話文：
虛實補瀉論
身體虛弱或實症都能致病，《金匱要略》主要論述虛證。肝臟失去溫煦上升的功能，轉而寒邪下降，就屬於虛證。肝寒傳到脾臟，肝氣不能上升，脾氣下降，就會導致腹瀉不止而死。用酸味藥物來補益，用焦苦味藥物來輔助，用甘味藥物來增強療效，都是利用這些藥物的溫性，而不是使用寒性的酸、甘、苦藥。脾臟受損會傷及腎臟，腎氣虛弱則水液運行不暢，寒邪就容易入侵。
肺臟受損則肺氣運行不暢，清氣就會鬱結。肺氣不暢則肝氣盛，肝臟就容易恢復溫煦上升的特性。這裡所說的腎和肺，指的是它們的氣化功能，而不是指它們的臟器本身和正常功能。腎臟相當於肝臟中的寒氣，肺臟相當於肝臟中的清氣。所謂金氣不暢、水氣不暢，是指肝臟中的寒氣和清氣不能正常運行。這只是因為肝臟受寒邪侵襲，失去了其本性，不能單純瀉肝，而應該補益肝臟的本體，溫煦脾土以養護肝氣。如果肝臟有熱證，多見痙攣抽搐，不單傳到脾臟，還會傳到心臟，這就是有餘之象，屬於實證。治療只需直接瀉其本臟，或兼瀉心脾；不能用焦苦味藥物來助長心脾的實邪，所以說實證不能單純用補法。
以往對「虛實」二字的理解，往往囫圇吞棗，以致難以理解其真正含義。《難經》說：從後天來的病邪為虛邪，從先天來的病邪為實邪。這就是虛實的本義。肝之後為腎，腎屬寒水，肝臟挾帶著寒水的勢力，想要反過來侵犯脾臟，所以治療脾臟實症的同時，就要抑制腎臟的寒邪，從而治本。肝脾溫潤通達，寒邪自然退去。這就是所謂傷腎、傷肺，也就是傷及肝臟中的寒邪和清邪。
李東垣（李杲）說：凡是用辛甘溫熱的藥物來補益，是幫助春夏升浮之氣，也就是瀉掉秋冬收藏之氣。如同《內經》所說：腎臟接受肝臟的氣，傳給心臟，到脾臟而衰竭；肝臟接受心臟的氣，傳給脾臟，到肺臟而衰竭；這是氣的逆行，也就是實邪的傳變。實際情況與此不同，但其義理可以相互印證。肝臟接受心臟的氣，是從前來的，為實邪，應該瀉心肝，而補脾肺；腎臟接受肝臟的氣，應該瀉肝腎，而補心脾。不能肝臟有病，反而用酸味藥物來補益。
《內經》認為酸味藥物瀉下，《金匱要略》認為酸味藥物可以補益，這是體用不同的緣故，前賢已經論述過了。至於肝臟實證的治療，《內經》說：風邪侵入體內，可用辛涼藥物治療，這就是其道理。這些都是補瀉的大法。
其他的方法，如汗法、吐法、下法都是瀉法；溫法、清法、和法都是補法。有正補正瀉法，如四君子湯補氣，四物湯補血；有隔補隔瀉法，如虛則補其母，實則瀉其子；有兼補兼瀉法，如調胃承氣湯、人參白虎湯；有以瀉為補、以補為瀉法，如攻其食積而脾胃自健，助其脾土而水腫自消；有迭用攻補法，即補瀉兩方，早晚分服，或分日輪服；
這就屬於複方，即既用補方，又用瀉方。有並用補瀉法，與兼補兼瀉不同，是在一方中，補瀉之力輕重相等。這種方法最難，必須知道如何避邪，才能沒有隱患。錢仲陽說：肺部有邪氣但虛弱不能攻伐的，就補益脾臟而攻伐肺部；病在氣分而虛弱不能攻伐的，就補益血分而攻伐氣分；病在血分而虛弱不能攻伐的，就補益氣分而攻伐血分。這樣做，補藥的力量就不會與邪氣相抵觸，就不會導致補藥反而助長邪氣。
葉天士說：久病必須治療絡脈。他的意思是說，久病氣血運行不利，絡脈之中必定有瘀滯，所以導致病邪纏綿不去，必須疏通絡脈才能使病邪盡除。徐靈胎、陳修園曾批評這種說法；但劉河間大力發揮玄府（指脾胃）的功能；朱丹溪治療久病，必定參用理氣的郁法；滑伯仁認為每用補劑，都加入活血通經的藥物，療效更佳；史書記載的許多方劑都使用三棱、莪朮；王清任的方劑都使用桃仁、紅花。