《讀醫隨筆》~ 卷四 (5)
卷四 (5)
1. 史載之論水氣凌心諸脈證
所謂水氣者，非必有形之水也，或外中於風寒，或內傷於飲食，或七情所感，臟氣虛實，自相乘侮，皆是也。夫五臟皆有中寒，而入心最急，古人論之矣。亦有脾陽不足，下焦寒盛，自然心氣下陷，腎氣上凌，非關風寒外入者，此為內虛，其勢較緩，而其本益深。
又有飲食寒冷及難化之物，坐臥不動，困遏中氣，自損脾陽，遂致水飲泛溢膈上，心氣不得上升，卒然心大動，怔忡嘈雜，嘔吐大作，陰風內起，二便頻泄不禁，昏厥不省人事；或無端自覺悽愴不樂，或忽然氣悶，逼迫無賴，呼號求救，大喘大汗，腦痛如裂，皆心火不揚，為水所撲之驗也。《內經》：逆夏氣則秋為痎瘧，冬至重病，是心虛畏水之義也。
《金匱》牡瘧，徐氏正如此說。《脈經》三部動搖，各各不同，得病以仲夏，桃花落而死。此心氣受傷，至次年心氣當旺之時，有遇缺難過之慮也。大抵風挾寒自外入者，其氣猛而急；濕挾寒自下犯者，其氣沉而銳。史載之嘗謂：人之病寒水犯心者，雖治愈，亦不永年。此人世之大病，亟宜講明者也。
若診脈見動而應指無力，其人慘淡萎頓者，凶之兆也。茲將史氏所說，條例如下：
水邪攻心氣，用桂與姜壯心氣以勝之。其病狂言，身熱，骨節疼痛，面赤，眼如拔，而腦如脫，心脈搏堅而長，當病舌卷不能言。凡脈之搏，以有所犯，而鬼氣勝之則搏，心脈之搏，腎邪犯之也。舌卷不能言者，舌固應心，而舌本又少陰脈之所散也。治之之法，不獨涼其心，而且暖行其腎。（涼字作瀉字說，瀉即攻也。）
心脈大滑，而腎脈搏沉，以汗為心液，今心脈大滑，則水犯之，而動，故汗。（此心氣先為寒水所遏，而漸透重陰者也，故脈動而有力。載之有論腎寒作喘曰：六脈沉重而濁渾革至，如物制之，此為腎寒太過也。如物制之四字，真為動脈傳神。）
心脈搏滑急，為心疝；小急不鼓，為瘕。故曰診得心脈而急，病名心疝，少腹當有形。此心氣不足，血為寒邪所犯也。（凡脈之滑而搏者，皆津液壅結之故也。）
元氣虛弱，腎氣不足，膀胱氣虛，衝任脈虛，丈夫㿉疝，婦人癃閉。其脈六脈皆動，細數而輕弦，腎脈小擊而沉，膀胱澀而短。（此二節皆寒濕久結，心氣漸為所抑者也。）
元氣虛乏，腎水極寒，發為寒戰，冷汗自出，六脈微細而沉。
寒邪犯心，則腎脈必擊而沉，心下大動不安，甚則仆倒，宜先暖其腎，後保其心。（此心氣虛而卒乘之者也。《內經》：脈喘而堅，積氣在中，時害於食，名曰心痹。得之外疾思慮而心虛，故邪從之。故勞心太過者，火衰而水易乘之也。）
濕氣寒氣之勝，同犯於心，心氣上行，不得小便。
腎水之勝，凌犯於心。經言：心氣上行，痛留眉頂間，甚則延及胸，頭痛，腦戶間痛，宜暖其腎。
寒邪犯心，血氣內變，傷損於中，因而下注赤白。此病世之罕有，蓋傷犯人之極也。其證發熱如火，頭身俱痛，色如紫草，汁如膠涎，如茶腳，不急治之，殺人反掌。毒痢傷人不一，惟水邪犯心最重。凡人初患痢，先發寒熱、頭痛，即是寒邪犯心。（此專就痢疾辨之，即所謂下利身熱者也。）
案上列諸證，有緩有急，有輕有重，其脈有微細，有弦緊，有搏大滑動。大抵邪淺，犯於心氣運行之部，而內感於心者，其始邪在氣分，則脈弦滑；日久邪入血分，則脈細緊矣。若大邪直中心之本經，而內犯於臟，其乘心虛而侵之者，脈多細澀；其心氣實而強遏之者，脈多搏大滑動也。備臚諸證，而不及悲傷不樂者；悲傷不樂，寒燥之輕邪也。
白話文：
史載之論水氣凌心諸脈證
所謂水氣，並非指看得見的水，而是外感風寒，內傷飲食，或七情所傷，臟腑氣虛實互相影響，導致陰陽失衡的結果。五臟皆可受寒邪侵襲，而心臟最易受其害，古人早有論述。也有些情況是脾陽不足，下焦寒盛，導致心氣下陷，腎氣上逆，這與風寒外侵不同，屬於內虛，病程較緩，但根源更深。
飲食過寒或難以消化的食物，加上久坐不動，阻礙中氣運行，損傷脾陽，容易導致水飲停滯於膈上，心氣不能上升，突然心悸不安，心煩意亂，嘔吐劇烈，陰寒內生，大小便失禁，昏厥不省人事；或無緣無故感到悲傷鬱悶，或突然胸悶氣短，呼吸困難，痛苦呼喊，大汗淋漓，頭痛欲裂，這些都是心火不升，被寒水所侵襲的表現。《內經》提到逆犯夏季陽氣，秋季會患痎瘧，冬季則病情加重，說明心氣虛弱畏懼寒水。
《金匱要略》中關於牡瘧的論述，與此相符。《脈經》記載的三種脈象動搖，各有不同，發病於仲夏，桃花盛開時節而死亡。這說明心氣受損，到次年心氣旺盛時，容易舊疾復發。總之，風寒外侵，病勢猛烈而迅速；寒濕從下而上侵犯，病勢較為緩慢而深沉。史書記載，寒水犯心，即使治癒，壽命也難以長久，這是人世間的大病，必須詳加闡述。
如果診脈發現脈象雖然有力，但按壓無力感，患者面色慘白，萎靡不振，這是凶險的徵兆。以下是史氏論述的條列：
水邪攻心，應用桂枝、生姜溫補心陽以克服寒邪。如果患者神志不清，發熱，關節疼痛，面紅目赤，眼球突出，頭痛劇烈，心脈搏動有力而有力，舌頭捲曲不能言語。一般來說，脈搏跳動有力，是因為有邪氣侵犯，而鬼氣盛則脈搏有力，這表示腎邪犯心。舌頭捲曲不能言語，是因為舌頭與心臟相通，而且舌頭也是少陰經脈所循行的部位。治療的方法，不僅要瀉去心火，更要溫補腎陽。（瀉字在此處理解為攻伐之意）
心脈搏動過快，而腎脈搏動沉弱，汗液是心液，現在心脈搏動過快，說明水邪侵犯，而導致汗出。 （這是心氣先被寒水阻滯，然後寒邪深入陰分，所以脈動有力。）史書記載腎寒導致喘息，六脈沉重而濁亂，如同被什麼東西壓迫一樣，這是腎寒太甚。 “如物制之”四字，精準地描述了動脈搏動的狀態。
心脈搏動滑數，為心疝；脈搏微弱不充實，為瘕。所以說診斷到心脈搏動快速，稱為心疝，下腹部會有腫塊。這是心氣不足，血液被寒邪侵犯。 （凡是脈搏滑數有力，都是津液停滯的緣故。）
元氣虛弱，腎氣不足，膀胱氣虛，衝任脈虛弱，男子會出現疝氣，女子會出現閉經。脈象六脈皆動，細數而輕弦，腎脈搏動微弱而沉，膀胱脈沉而短。 （這兩節都是寒濕久積，心氣逐漸被壓抑的表現。）
元氣虛乏，腎水極寒，會出現寒戰，自汗淋漓，六脈微細而沉。
寒邪犯心，腎脈必然搏動微弱而沉，心下不安，嚴重時會昏倒，應該先溫補腎陽，然後再保護心陽。（這是心氣虛弱，突然被寒邪侵襲。）《內經》記載，脈象喘促而有力，是氣滯在內，常常影響飲食，稱為心痹。這是因為外感疾病或思慮過度導致心氣虛弱，所以邪氣乘虛而入。所以過度勞心，心火衰弱，容易被寒邪所侵犯。
寒濕之邪同時侵犯心臟，心氣上行受阻，不能正常排尿。
腎水過盛，侵犯心臟。《內經》記載，心氣上行受阻，疼痛停留在眉心之間，嚴重時會蔓延到胸部，頭痛，頭頂疼痛，應當溫補腎陽。
寒邪犯心，氣血內亂，損傷臟腑，導致下焦出血或白帶異常。這種病症非常少見，是寒邪侵犯人體的極致表現。症狀是高燒不退，全身疼痛，面色紫黑，分泌物像膠一樣，像茶葉渣，不及時治療，很快就會危及生命。各種痢疾的致病原因不同，但水邪犯心最為嚴重。凡是初患痢疾，先出現寒熱、頭痛，就是寒邪犯心的表現。（這專門論述痢疾，也就是下痢發熱的病症。）
上述各種症狀，有緩有急，有輕有重，脈象有微細，有弦緊，有搏動滑數。總的來說，邪氣較輕，侵犯心氣運行部位，而內傷於心，初期邪氣在氣分，則脈象弦滑；時間久了，邪氣入血分，則脈象細緊。如果邪氣直接侵犯心臟經絡，而內犯於臟腑，是乘心虛而侵犯，則脈象多細澀；如果心氣實而被寒邪強行阻遏，則脈象多搏動滑數。以上列舉的各種症狀，沒有提到悲傷鬱悶，因為悲傷鬱悶是寒燥輕微的邪氣。
2. 和解法說（與《少陽三禁》篇參看）
和解者，合汗、下之法，而緩用之者也。傷寒以小柴胡為和解之方，後人不求和解之義，囫圇讀過，隨口稱道，昧者更以果子藥當之。竊思凡用和解之法者，必其邪氣之極雜者也。寒者、熱者、燥者、濕者，結於一處而不得通，則宜開其結而解之；升者、降者、斂者、散者，積於一偏而不相洽，則宜平其積而和之。故方中往往寒熱並用，燥濕並用，升降斂散並用，非雜亂而無法也，正法之至妙也。
揆其大旨，總是緩撐微降之法居多，緩撐則結者解，微降則偏者和矣。且撐正以活其降之機，降正以助其撐之力。何者?雜合之邪之交紐而不已也，其氣必鬱而多逆，故開鬱降逆，即是和解，無汗、下之用，而隱寓汗下之旨矣。若但清降之，則清降而已耳，非和解也；但疏散之，則疏散而已耳，非和解也。
和解之方，多是偶方、複方，即或間有奇方，亦方之大者也。何者?以其有相反而相用者也；相反者，寒與熱也，燥與濕也，升與降也，斂與散也。
白話文：
和解法是指結合發汗、下瀉的方法，但需緩慢使用。傷寒論用小柴胡湯作為和解的代表方劑，後人卻不理解和解的真正含義，囫圇吞棗地讀過就算了，隨便稱讚，不懂的人甚至用一些普通的藥物代替。我私下認為，凡是用和解方法的，一定是邪氣非常雜亂的病症。寒、熱、燥、濕等邪氣糾結在一起不能疏通，就要打開這個結節，使之化解；升、降、斂、散等作用的藥物積聚在一處不相協調，就要使它們平衡和協。所以方劑中往往寒熱並用，燥濕並用，升降斂散並用，這並不是雜亂無章，而是治療方法的最高境界。
總體來說，和解法多以緩慢地扶持與輕微地瀉下為主。緩慢扶持就能解開結節，輕微瀉下就能使偏盛的邪氣得到調和。而且，扶持正氣能促進瀉下的效果，瀉下也能增強扶持正氣的力量。這是因為，各種邪氣交錯糾纏，氣機必然鬱結逆亂，所以疏通鬱結，降逆氣，這就是和解。雖然沒有明顯的發汗、下瀉作用，但卻暗含發汗、下瀉的用意。如果只是單純清熱瀉下，那就只是清熱瀉下而已，不算和解；如果只是單純疏散，那就只是疏散而已，不算和解。
和解的方劑，大多是偶方（兩種藥組成的方劑）或複方（多種藥組成的方劑），即使偶爾有奇方（藥物少而效力大的方劑），也是藥物較多的方劑。這是因為，和解方劑中常包含相反的藥物，例如寒與熱、燥與濕、升與降、斂與散等。
3. 血痹瘧母合論
《金匱》論血痹曰：尊榮人，骨弱，肌豐盛，重因疲勞，汗出而臥，不時動搖，如被微風，遂得之。此即《內經》所謂厥逆、顛疾、僕擊、偏枯，肥貴人則膏粱之疾也。蓋尊榮肥盛，是素木氣虛血滯之質矣。疲勞汗出，則氣傷津耗，氣不足以運血，津不足以載血矣。而又繼以坐臥不動，加被微風，血行遂不得反其故道，而為之凝澀矣。
凡氣怯津虛之人，忽遇勞倦，即氣血沸騰，旋覆靜息，即氣血澄凝，忽駛忽停，失其常度，即不得反其故道，而瘀痹作矣。尊榮豐盛，不過為氣虛血滯立影，其實農工力食之人，年歲稍高，即多此證。為其汗出衣薄，風寒屢襲而不已也。瘧疾日久，多成瘧母者，即血之所積而痹也。
大寒大熱，二氣迭乘，寒至即周身血液為之結澀，熱至即周身血液為之奔駛。脈絡之中必有推蕩不盡之渣滓，前血未淨，續來之血，行至此處，必有所掛，積之日久，而癥塊成矣。此即血痹之機括也。但血痹之證，散在周身脈絡之中，而瘧母則結聚於內膜之一處。要其痹，皆在經脈絡膜，而不在腸胃，故治之總宜紅花、䗪蟲，曲折搜剔，不宜大黃、芒硝之直下而迅掃也。吾每於力食之人，患偏廢、注痛者，率以補氣破血施之，瘧母則兼化冷痰，其奏效皆甚捷。
此即從仲景鱉甲、䗪蟲、抵當化瘀諸方中來。
白話文：
《血痹瘧母合論》
《金匱要略》中提到血痹，指的是那些地位尊貴、骨骼較弱、肌肉豐滿的人，因為過度勞累、出汗後躺臥，身體時常不自覺地顫動，像是被微風吹拂一樣，就會患上這種病。這與《內經》中所說的厥逆、顛疾、僕擊、偏枯等症狀相似，是肥胖且地位尊貴的人容易患上的疾病。因為尊貴肥胖的人，本身就屬於氣虛血瘀的體質。過度勞累出汗，則會損傷氣血，導致氣不足以推動血液運行，津液不足以滋潤血液。再加上長時間坐臥不動，又遭受風寒侵襲，血液運行就會受阻，凝滯不暢。
凡是氣虛津液不足的人，一旦遇到勞累，氣血就會沸騰，休息後又會凝滯，忽快忽慢，失去常態，血液便無法回到正常的運行軌道，從而導致瘀血痹阻。尊貴肥胖的人只是更易患此症，其實農民和勞動人民，年紀稍大後也容易出現這種症狀，這是因為他們經常出汗、衣著單薄，反复遭受風寒侵襲所致。瘧疾久治不愈，往往會形成瘧母，這也是血液積聚而引起的痹阻。
大寒大熱交替出現，寒邪入侵時，全身血液就會凝滯，熱邪襲來時，全身血液又會奔涌。血管內必然殘留一些代謝廢物，前一波血液尚未清除乾淨，後一波血液又流經此處，就會發生阻塞，日積月累，便形成了腫塊。這就是血痹發生的機理。但血痹的症狀散佈在全身經脈血管中，而瘧母則聚集在內膜的某個部位。無論是血痹還是瘧母，病位都在經脈和血管中，不在腸胃，因此治療時主要應選用紅花、水蛭等藥物，疏通經脈，清除瘀血，而不宜使用大黃、芒硝等峻下藥物急速攻瀉。我經常治療勞動人民患有的肢體偏廢、疼痛等症狀，通常採用補氣活血的方法，治療瘧母則需兼顧化解寒痰，療效都非常迅速。
這些治療方法都是從仲景的鱉甲、水蛭、桃仁等活血化瘀的方劑中得到啟發的。