《讀醫隨筆》~ 卷四 (2)
卷四 (2)
1. 表裡俱病治各不同
表裡俱病者，俱傷於邪也，非表邪實、里正虛之謂也。氣者，六淫是也。試以寒熱明其例。
表裡俱寒者，治宜溫中以散寒，裡氣壯而外邪可退矣。仲景於身體疼痛，下利清穀，先溫其里，後攻其表者，是指示大法如此。其實表裡兩感於寒，溫里、發表，一時並用，正不必分先後也。
表裡俱熱者，治宜甘寒，佐以辛涼解散，如葉香岩溫熱治法。若陽明腑實者，更先以苦寒鹹寒攻下之，如服承氣，大便得通，而汗自出是也。二者表裡同氣。故重在裡，治其里而表亦即應手而愈矣。即或表有未盡餘邪，再略清其表可也。若先攻其表，不但裡虛，而表不能淨；即令表淨，而正氣受傷，里邪又將從何路以驅除之?
表熱裡寒者，如其人素屬中寒，而新感風熱，治宜解表而已。如其人內傷生冷，外傷風熱，表裡俱屬新邪，則治宜辛涼疏表之中，佐以芳香理氣，以化內寒。
表寒裡熱者，如其熱是因表邪，腠理閉遏所致，但解表而已。如其熱是因溫邪蘊結，而表又新感風寒，輕者辛涼疏其裡熱，而外寒自祛；重者寒力足蔽其熱，治宜辛香輕悍，急通其表，免致表邪久束，裡熱愈深，漬入經絡，沾滯血分，便難措手，但劑中宜佐涼滋，不可過燥，表解急清裡熱。二者表裡異氣，故重在表，所謂先攻其易也。
若先攻裡，不但表邪內陷，恐里邪未易去，而表邪已堅矣。此法之大體也。又當隨時消息病勢之緩急，以為施治之先後，神明於法中，而非死板法也。其庶幾乎?
大抵病由外陷內者，須開其表而撐其里，使邪仍從原路出也。昔人嘗謂：少陰之邪，仍以太陽為出路；太陽之邪，仍以陽明為出路。故凡外邪內陷日久者，服藥後能轉見表證，即是邪氣退出也。又如內傷飲食，以致惡寒，則攻滯之中，必兼理氣；內傷精血，以致發熱，則養陰之中，必寓潛陽。此又表裡互虛、互實之治法也。
白話文：
表裡俱病的治療方法有所不同
表裡同時患病，都是因為邪氣侵犯身體，並不是表層邪氣旺盛、裡邊正氣虛弱的意思。這裡說的「氣」，指的是六淫邪氣（風寒暑濕燥火）。我們以寒熱來舉例說明。
表裡都寒，治療應該溫暖內臟以散寒，裡面的氣盛了，外邪自然就能退去。張仲景治療身體疼痛、大便稀溏清稀的病人，先溫暖內臟，後再攻表，就是這個道理。其實表裡同時感受寒邪，溫裡和發表可以同時進行，不必分先後。
表裡都熱，治療應該用甘寒藥物，輔以辛涼藥物來疏散，就像葉香岩治療溫熱病的方法。如果屬於陽明腑實，更應該先用苦寒鹹寒的藥物攻下，例如服用承氣湯，大便通暢了，汗水自然就出來了。這兩種情況表裡邪氣相同，所以治療重點在裡，治好了裡，表症也會跟著痊癒。即使表症還有殘餘邪氣，再稍微清解一下表症就可以了。如果先攻表，不僅裡虛弱，表症也無法徹底清除；即使表症清除了，正氣受損，裡邪又該如何驅除呢？
表熱裡寒，如果病人本身就屬體寒，而新感受風熱，只要解表就可以了。如果病人內傷於生冷食物，外感風熱，表裡都是新感受的邪氣，則應該用辛涼疏散表邪的藥物，同時輔以芳香理氣的藥物來化解內寒。
表寒裡熱，如果裡熱是由於表邪導致腠理閉塞引起的，只要解表就可以了。如果裡熱是溫邪鬱結引起的，而表又新感受風寒，輕者用辛涼疏散裡熱，外寒自然會去除；重者寒邪較盛，能掩蓋裡熱，治療應該用辛香輕快的藥物，迅速通達表邪，避免表邪久束，裡熱更深，浸入經絡，阻滯血分，到時候就難以處理了，但藥方中應該輔以涼滋潤的藥物，不能過於燥熱，迅速解表清裡熱。這兩種情況表裡邪氣不同，所以治療重點在表，所謂的「先攻其易」就是這個意思。
如果先攻裡，不僅表邪會內陷，恐怕裡邪還沒去除，表邪卻更加頑固了。這就是治療的大體方法。還要根據病情緩急隨時調整治療的先後順序，靈活運用方法，而不是死板地照搬。這樣才能收到好的效果。
總之，疾病由外而內發展的，必須先開通表邪，再溫補裡氣，讓邪氣從原來的路徑排出。古人說：「少陰的邪氣，仍然以太陽經為出口；太陽的邪氣，仍然以陽明經為出口。」所以，凡是外邪內陷日久的人，服藥後能出現表證，就是邪氣正在排出。又如內傷飲食導致惡寒，那麼在攻除食滯的同時，一定要兼顧理氣；內傷精血導致發熱，那麼在養陰的同時，一定要潛伏陽氣。這就是表裡互相虛實的治療方法。
2. 傷寒邪在陽經則脈浮在陰經則脈沉
舊說謂：傷寒邪在陽經，其脈浮；邪入陰經，其脈沉。此浮表、沉里之大義也。其實寒邪初感在表，脈多沉緊而數，不見浮也。此事景岳已曾辨之矣。邪入陰經，惟寒邪直中者，脈見沉緊；若由陽經化熱傳裡者，脈多洪盛，未有轉變沉細者。然則舊說非耶?曰：所謂陽經脈在浮者，非謂其脈之浮也，謂診者當於浮分診候其變象也；陰經脈在沉者，非謂其脈之沉也，謂診者當於沉分診候其變象也。
大抵初感外邪，如屬風熱，則脈浮，然風熱之象，止見於浮，若重按則不見也；如屬風寒，則脈沉不能浮，然風寒之象，止在指力初到脈皮之上，若重按至脈底，亦不見也，且其勢有欲浮不得之意，即此可見寒邪據表，陽氣不得外達矣。此邪在陽經則脈浮之說也。邪入於裡，若屬沉寒，或寒濕從下受，直入陰經者，重按沉分，必見細緊；若系熱邪入里，外有寒束，則必見浮緊而沉滑矣。至傷寒由陽經化熱傳入陰經，只是邪氣內連，非邪氣內移，表邪全罷也。
其脈當較病在陽經時更覺洪實，其邪氣之變象不止見於浮分，連沉分亦如是矣。此邪在陰經則脈沉之說也。若表邪入里，而表分全退，只見里證，此必內虛，而致邪氣內陷也；或熱結於胸，而為神昏、譫語，其脈必沉細而數；或寒陷於中，而為下利、足冷，其脈必沉微欲絕，亦有沉緊而遲。邪盛正虛，比之邪氣直中者，更難挽回也。
內連者，是邪氣蔓延，而正氣之力不敵也。內陷者，是正氣全虛，而邪氣據其巢穴也。直中者，雖亦正氣之虛，而邪氣單刀直入，尚未蔓延四布，盤踞未牢，故可急攻，稍遲亦無及矣。又有邪盛於表，正虛於裡，如所謂尺中微，不可發汗，尺中遲，不可下者。此猶虛處無邪，正當急補其虛，助正驅邪也，稍遲邪即內陷矣。
處處有邪，便難措手。
白話文：
古人認為傷寒邪氣在陽經，脈象就浮；邪氣進入陰經，脈象就沉。這是浮在表、沉在裡的重要原則。但實際上，寒邪初期侵犯肌表時，脈象多半沉緊而數，並非浮脈。張景岳早已辨析過這個問題。邪氣進入陰經，只有寒邪直接入侵時，脈象才會呈現沉緊；如果由陽經化熱傳入裡，脈象通常洪盛，不會轉變成沉細。那麼，古人的說法錯了嗎？不是的！所謂陽經脈浮，並非指脈象真的浮，而是指醫生應該在浮脈部位觀察脈象變化；陰經脈沉，也不是指脈象真的沉，而是指醫生應該在沉脈部位觀察脈象變化。
總而言之，初期感受外邪，如果屬於風熱，則脈象浮，但風熱的症狀只表現在浮脈上，重按就感覺不到了；如果屬於風寒，則脈象沉，無法浮起來，風寒的症狀只存在於手指剛接觸到脈搏的皮膚表面，重按到脈搏底部也感覺不到，而且會有想浮卻浮不起來的感覺，由此可見寒邪停留在肌表，陽氣無法外達。這就是邪氣在陽經則脈浮的說法。邪氣入裡，如果屬於沉寒，或寒濕從下而上入侵陰經，重按沉脈部位，必然會感到脈象細緊；如果屬於熱邪入裡，外有寒邪束縛，則必然會感到脈象浮緊而沉滑。至於傷寒由陽經化熱傳入陰經，只是邪氣內部蔓延，而非邪氣內移，表邪已經完全消失。
此時脈象與邪氣在陽經時的脈象相比，會感覺更洪實，邪氣的變化不只表現在浮脈上，沉脈上也一樣。這就是邪氣在陰經則脈沉的說法。如果表邪入裡，而表證完全消失，只見裡證，這一定是因為體內虛弱，導致邪氣內陷；或者熱邪結聚於胸，導致神志昏迷、譫語，脈象必定沉細而數；或者寒邪陷於內部，導致腹瀉、腳冷，脈象必定沉微欲絕，也可能沉緊而遲。邪盛正虛的情況，比邪氣直接入侵更難治療。
邪氣內連是指邪氣蔓延，而正氣不足以抵抗；邪氣內陷是指正氣完全虛弱，邪氣佔據了身體的部位；邪氣直中，雖然也是正氣虛弱，但邪氣是直接入侵，尚未蔓延擴散，盤踞不穩，因此可以迅速治療，稍微延遲就無效了。還有一種情況是表邪盛，裡虛弱，例如尺脈微弱，就不能發汗，尺脈遲緩，就不能瀉下。這時應該趕快補益虛弱的部位，增強正氣，驅除邪氣，稍微延遲，邪氣就會內陷。
到處都是邪氣，就難以應付了。
3. 少陽三禁辨
舊說謂：膽為清淨之腑，無出無入，故邪在少陽，禁汗、吐、下。此說相沿已久，不知始自何人，而不知其不通之甚也。夫五苓瀉太陽之腑，承氣瀉陽明之腑，若少陽膽腑，誠無如此瀉法矣。
若少陽之經，本與諸經之氣相通，何得謂無出無入耶?吐、下無涉於經，禁之可也；汗乃通經之事，而何以禁之?然則仲景不徑用桂枝、麻黃者，何也?蓋嘗思之，少陽之經，行身之側，為人身之奧區。凡人之身，前後部位大，則氣力大；兩側部位小，則氣力小。百藥下咽，皆藉膻中大氣以運行之。
今兩側為身之奧區，藥力總是先行太陽、陽明，而後緩達少陽，如此則用藥者，亦當以緩法行之。若徑用麻、桂性急之藥，則直走太陽、陽明，汗先出而少陽仍未到也，正氣又已衰矣。故用柴胡性緩之藥，又以人參柔緩者監製之，半夏下降者疏通之，無非緩緩橫撐之意也。故知少陽非忌汗也。
忌急汗出，緩撐微降，斯藥力旁滲而達於少陽之經，邪乃得汗而解矣。不但此也，經謂：邪在膽，逆在胃，善嘔苦汁，溫溫欲吐。（溫溫，當作慍慍。）是邪在少陽，其氣上逆，本自欲吐，治以柴胡、半夏，降其逆氣。故不得比於胃中夾食，溫溫欲吐者，當遂吐之也，吐之則氣愈上逆而不降矣。
是禁吐，亦非因膽腑之無出無入也。邪在少陽之經，每於手少陽三焦之腑，其氣相通，故少陽有心胸痞滿，即屬於三焦矣。治法雖不用硝、黃，而必以黃芩、黃連、半夏理其痞結，以其邪在氣分故也。
若有痰涎有形之邪，結於胸脅，則大陷胸、大柴胡，以及栝蔞薤白、旋覆代赭，此皆少陽三焦之治也，亦何嘗不用下耶?大抵六腑惟膽腑之體同於五臟，五臟受邪，皆因六腑牽累，若直傷其臟即死矣。膽之受邪，亦因胃與三焦之牽累，若直傷膽，亦無治矣。故五臟受邪，治在六腑；膽腑受邪，治在胃與三焦。
即如逾垣上屋，罵詈不避親疏，皆胃實以致膽橫也。由此觀之，緩汗微降，治膽之經，而陷胸、硝黃之通胃與三焦者，實以治膽之腑也。
按陶節庵曰：傷寒因下早而成滿硬痛者，為結胸；未經下者，雖滿悶，不硬痛，此為痞氣，屬少陽部分，宜從緩治，不宜峻利。觀此則予之前說，非杜撰矣。再邪傷太陽、陽明，則正氣辟易，積於兩側，稍久，邪勢張大，漸入兩側，則有邪正分爭之勢矣。故時時作嘔者，上下相爭也；往來寒熱者，表裡相爭也；身重脅痛，不能轉側者，正氣為邪氣所逼，僻處偏隅，而不流利通行也。此皆邪在於經之事，若胸脅痛脹，則入里而在胃與三焦矣，均無與膽腑之本體也。
（此論邪入少陽之經脈部位也。）
又按：膽主津液，凡邪傷津液，即屬少陽，不必入於身側之經也。故胸滿、驚煩、往來寒熱、小便不利、一身盡重不可轉側者，津液傷則氣機不利也；或熱入血室，晝日明瞭，夜則譫語者，津液傷則血分受灼也。小柴胡乃養榮之方，生津益榮以托邪也。胡玉海論陽明下證有云：須先使邪氣浮動，毒不黏連於肝，乃可用大承氣下之。
此即少陽禁下之義也。明於津虛、血燥之義，則少陽之所以三禁，與其所以有熱入血室證，俱瞭然矣。少陽壞證為多者，津液傷則血失所養，易為熱邪所灼敗也。（此論邪傷少陽之所化功用也。）
白話文：
少陽三禁辨
古人認為膽是清淨的腑臟，沒有進出的通道，所以邪氣在少陽，就禁止發汗、催吐、瀉下。這種說法流傳已久，卻不知其來源，更不知其謬誤之深。五苓散瀉的是太陽腑，承氣湯瀉的是陽明腑，少陽膽腑，根本沒有這樣的瀉法。
少陽經與其他經絡的氣機相通，怎麼能說它沒有進出呢？催吐、瀉下與經絡沒有直接關係，禁止是可以理解的；但發汗是疏通經絡的方法，為什麼要禁止呢？難道張仲景不用桂枝、麻黃，是沒有道理的嗎？
其實，少陽經循行於身體兩側，是人體比較隱蔽的部位。人的前後部位較大，氣力也較強；兩側部位較小，氣力就較弱。所有藥物入口後，都依靠膻中（胸部中央）的元氣來運行。
現在，兩側是人體的隱蔽部位，藥力總是先到達太陽、陽明經，然後慢慢到達少陽經。因此，用藥也要採取緩和的方法。如果直接用麻黃、桂枝這種性急的藥物，藥力會直達太陽、陽明經，汗液先排出，而少陽經的邪氣還未被驅散，正氣也已經衰竭了。所以要用柴胡這種性緩和的藥物，再用人參這種溫和的藥物來調和，用半夏這種下降的藥物來疏通，都是為了緩緩地作用於少陽經。所以知道少陽經並非忌諱發汗。
忌諱的是快速出汗，應當緩緩地疏通，藥力慢慢滲透到少陽經，邪氣才能隨著汗液排出而解除。不只是這樣，經書上說：「邪氣在膽，逆氣在胃，常嘔吐苦汁，覺得噁心想要嘔吐。」這是邪氣在少陽，氣機上逆，本來就想嘔吐，治療要用柴胡、半夏，降逆氣。所以不能跟胃裡有食物積滯、噁心嘔吐的情況相比，那種情況就應該讓它嘔吐，因為強行抑制反而會使氣機更往上逆，更難以下降。
所以禁止催吐，也不是因為膽腑沒有進出通道。邪氣在少陽經，往往會影響到手少陽三焦腑，因為它們的氣機相通，所以少陽經會有胸悶痞滿的症狀，這就屬於三焦的問題了。治療雖然不用硝石、硫黃，但必須用黃芩、黃連、半夏來理氣消痞，因為邪氣在氣分。
如果有痰涎等有形的邪氣，阻滯在胸脅，就要用大陷胸湯、大柴胡湯，以及栝樓薤白半夏湯、旋覆代赭湯等方劑，這些都是治療少陽三焦的方劑，也常常會用到瀉下之法。總之，六腑中只有膽的性質與五臟相似，五臟受邪，都是因為六腑的牽累，如果直接傷到臟腑就會死亡。膽腑受邪，也是因為胃和三焦的牽累，如果直接傷到膽，也沒有辦法治療了。所以五臟受邪，治療在六腑；膽腑受邪，治療在胃和三焦。
就像翻牆越屋，說話不分對象，都是因為胃實導致膽氣橫逆。由此可見，緩慢發汗、輕輕瀉下，是治療膽經的方法；而大陷胸湯、硝石、硫黃等藥物通利胃和三焦，實際上也是治療膽腑的方法。
陶節庵說：傷寒因為瀉下過早而導致腹部滿脹堅硬疼痛的，是結胸；沒有經過瀉下的，雖然也有腹部滿悶，但不堅硬疼痛，這是痞氣，屬於少陽部分，應該緩和治療，不宜峻猛攻下。由此可見，我之前的論述，不是憑空捏造的。邪氣侵犯太陽、陽明經，正氣就會被逼迫，積聚在兩側，時間久了，邪氣勢力增強，慢慢侵入兩側，就會出現邪正相爭的局面。所以時時作嘔，是上焦和下焦相爭；往來寒熱，是表裡相爭；身體沉重、脅肋疼痛，不能翻身，是正氣被邪氣逼迫，滯留在偏隅，不能順利通行。這些都是邪氣在經絡中的表現，如果胸脅疼痛脹滿，就已經入裡，在胃和三焦了，都與膽腑的本體無關。
（這段論述了邪氣入侵少陽經脈的部位。）
此外，膽主津液，凡是邪氣傷及津液的，都屬於少陽，不必一定侵入身體兩側的經絡。所以胸滿、驚悸煩躁、往來寒熱、小便不利、全身沉重不能翻身，都是津液受損導致氣機不利；或者熱邪入血，白天精神清醒，晚上則胡言亂語，都是津液受損導致血分受灼。小柴胡湯是養陰的方劑，它能滋養津液，扶持正氣，以托邪外出。胡玉海論述陽明下證時說：必須先讓邪氣浮動，毒邪不黏附在肝臟，才能用大承氣湯瀉下。
這就是少陽禁下的道理。明白了津液虧虛、血燥的道理，就知道少陽為什麼要三禁，以及為什麼會有熱入血室的證候，就都清楚明白了。少陽的危重證候很多，是因為津液受損，血液得不到滋養，容易被熱邪灼傷敗壞。（這段論述了邪氣傷及少陽的轉化作用。）