《讀醫隨筆》~ 卷四 (2)
卷四 (2)
1. 表裡俱病治各不同
表裡俱病者，俱傷於邪也，非表邪實、里正虛之謂也。氣者，六淫是也。試以寒熱明其例。
表裡俱寒者，治宜溫中以散寒，裡氣壯而外邪可退矣。仲景於身體疼痛，下利清穀，先溫其里，後攻其表者，是指示大法如此。其實表裡兩感於寒，溫里、發表，一時並用，正不必分先後也。
白話文：
當身體裡裡外外都受寒時，治療的方法應該是溫暖內臟來散寒，讓內部氣血強壯，外來的寒邪就可以退散。就好像張仲景在治療身體疼痛、腹瀉等症狀時，會先溫暖內臟，再消除外邪，這就是循序漸進的治療大原則。其實當身體內外同時受寒時，同時溫暖內臟和發表散寒，可以同時進行，不一定需要分先後。
表裡俱熱者，治宜甘寒，佐以辛涼解散，如葉香岩溫熱治法。若陽明腑實者，更先以苦寒鹹寒攻下之，如服承氣，大便得通，而汗自出是也。二者表裡同氣。故重在裡，治其里而表亦即應手而愈矣。即或表有未盡餘邪，再略清其表可也。若先攻其表，不但裡虛，而表不能淨；即令表淨，而正氣受傷，里邪又將從何路以驅除之?
白話文：
如果病症表裡都發熱，治療適宜用甘寒藥物，再搭配辛涼藥物來疏散，就像葉香巖的溫熱病治法。如果陽明經腑實熱，更要先用苦寒或鹹寒藥物攻下，如承氣湯之類，使大便通暢，汗水自然就會排出。這兩種情況表裡都是同氣的，因此治療重點在於內部，治療內部之後，表證也會隨之痊癒。就算表證還有殘餘未清，再稍稍清一下表證即可。如果先治療表證，不僅裡虛，表證也無法清除乾淨；就算表證清乾淨了，正氣也會受損，那麼裡面的病邪要如何驅除呢？
表熱裡寒者，如其人素屬中寒，而新感風熱，治宜解表而已。如其人內傷生冷，外傷風熱，表裡俱屬新邪，則治宜辛涼疏表之中，佐以芳香理氣，以化內寒。
白話文：
如果體質本身偏寒，但又新近染上風熱，治療時應以解除外感風邪熱邪為主。如果既有脾胃虛寒，又有外感風熱，表裡邪氣都是新的，治療時應該使用辛涼疏散表邪的藥物，同時配以芳香理氣的藥物，以化解體內的寒氣。
表寒裡熱者，如其熱是因表邪，腠理閉遏所致，但解表而已。如其熱是因溫邪蘊結，而表又新感風寒，輕者辛涼疏其裡熱，而外寒自祛；重者寒力足蔽其熱，治宜辛香輕悍，急通其表，免致表邪久束，裡熱愈深，漬入經絡，沾滯血分，便難措手，但劑中宜佐涼滋，不可過燥，表解急清裡熱。二者表裡異氣，故重在表，所謂先攻其易也。
白話文：
出現外寒內熱的狀況時：
- 如果熱證是由表邪引起的，且腠理閉塞所導致，只需驅散表邪即可。
- 如果熱證是由溫邪鬱結引起的，外感又添風寒，輕微者可用辛涼藥物疏散裡熱，表寒自然消除；嚴重者表寒之力過強遮掩裡熱，宜用辛香、輕清的藥物，迅速疏通表邪，以免表邪長時間束縛，裡熱加重，侵入經絡、沾染血分，屆時難以處理。但開表藥中宜加入涼滋藥物，避免過於燥烈，疏散表邪後立即清解裡熱。
以上兩種情況，表裡存在不同的病氣，宜先重表邪的治療。這是因為先清除容易治療的部分的原則。
若先攻裡，不但表邪內陷，恐里邪未易去，而表邪已堅矣。此法之大體也。又當隨時消息病勢之緩急，以為施治之先後，神明於法中，而非死板法也。其庶幾乎?
白話文：
如果一開始只針對內部，不只會讓外在的邪氣入侵內部，還可能導致內部的邪氣不容易清除，而外在的邪氣已經更加根深蒂固。這是整體治療的大原則。另外，還需要根據病情緩急的變化來決定治療的先後順序，靈活運用原則，而不是死板地照搬。這樣纔有治療的希望。
大抵病由外陷內者，須開其表而撐其里，使邪仍從原路出也。昔人嘗謂：少陰之邪，仍以太陽為出路；太陽之邪，仍以陽明為出路。故凡外邪內陷日久者，服藥後能轉見表證，即是邪氣退出也。又如內傷飲食，以致惡寒，則攻滯之中，必兼理氣；內傷精血，以致發熱，則養陰之中，必寓潛陽。此又表裡互虛、互實之治法也。
白話文：
基本上，從外侵襲內部的疾病，需要疏通外感並扶助內臟，讓邪氣循原路排出。古人曾說：少陰的邪氣，仍以太陽為出路；太陽的邪氣，仍以陽明為出路。因此，如果外邪內陷已有一段時間，服用藥物後，若症狀轉為外感，就表示邪氣已經排出。
再如內傷飲食，導致惡寒，則在攻滯的同時，必須兼顧理氣；內傷精血，導致發熱，則在滋陰的同時，必須暗中潛陽。這又是表裡虛實互見的治療方法。
2. 傷寒邪在陽經則脈浮在陰經則脈沉
舊說謂：傷寒邪在陽經，其脈浮；邪入陰經，其脈沉。此浮表、沉里之大義也。其實寒邪初感在表，脈多沉緊而數，不見浮也。此事景岳已曾辨之矣。邪入陰經，惟寒邪直中者，脈見沉緊；若由陽經化熱傳裡者，脈多洪盛，未有轉變沉細者。然則舊說非耶?曰：所謂陽經脈在浮者，非謂其脈之浮也，謂診者當於浮分診候其變象也；陰經脈在沉者，非謂其脈之沉也，謂診者當於沉分診候其變象也。
白話文：
傳統的說法是：傷寒邪氣在陽經時，脈象浮；邪氣進入陰經時，脈象沉。這反映了浮表的、沉裏的基本含義。但實際上，寒邪初襲在表時，脈象大多沉緊而數，不見浮象。這一點，景嶽已經辨證過了。邪氣進入陰經，只有寒邪直中者，脈象才會沉緊；如果是由陽經化熱傳裡，脈象往往洪盛，不會轉變為沉細。那麼，傳統的說法是錯的嗎？不是的。所謂陽經脈象在浮，並不是指脈象本身浮起，而是說，醫生應該在浮的部位診脈，觀察脈象的變化；所謂陰經脈象在沉，並不是指脈象本身下沉，而是說，醫生應該在沉的部位診脈，觀察脈象的變化。
大抵初感外邪，如屬風熱，則脈浮，然風熱之象，止見於浮，若重按則不見也；如屬風寒，則脈沉不能浮，然風寒之象，止在指力初到脈皮之上，若重按至脈底，亦不見也，且其勢有欲浮不得之意，即此可見寒邪據表，陽氣不得外達矣。此邪在陽經則脈浮之說也。邪入於裡，若屬沉寒，或寒濕從下受，直入陰經者，重按沉分，必見細緊；若系熱邪入里，外有寒束，則必見浮緊而沉滑矣。至傷寒由陽經化熱傳入陰經，只是邪氣內連，非邪氣內移，表邪全罷也。
白話文：
一般來說，初次感受外邪，如果是風熱證，那麼脈象會浮起。但風熱的表現只會在浮脈上表現出來，如果用力按壓，就沒有浮脈了；如果是風寒證，那麼脈象會沉下去，不能浮起來。但風寒的表現只在手指初次接觸脈象時出現，如果用力按壓到脈底，也會沒有浮脈。而且，風寒證的脈象還有向上浮動的傾向，這說明寒邪在表面，陽氣已經外散了。
這是外邪在陽經時脈象浮起的說法。外邪進入體內，如果是沉寒證，或是寒邪、寒氣從體下侵入，直接進入陰經，那麼用力按壓脈沉的部分，一定會出現細而緊的脈象；如果是熱邪進入體內，外面又有寒氣束住，那麼脈象必定是浮緊而脈根滑利。
至於傷寒從陽經化熱，傳入陰經，這並非是邪氣從外面轉移到裡面，而是表面上的邪氣並沒有完全消除。
其脈當較病在陽經時更覺洪實，其邪氣之變象不止見於浮分，連沉分亦如是矣。此邪在陰經則脈沉之說也。若表邪入里，而表分全退，只見里證，此必內虛，而致邪氣內陷也；或熱結於胸，而為神昏、譫語，其脈必沉細而數；或寒陷於中，而為下利、足冷，其脈必沉微欲絕，亦有沉緊而遲。邪盛正虛，比之邪氣直中者，更難挽回也。
白話文：
當病情在陽經時，脈象會比平時更洪盛有力。邪氣的變化不僅表現在脈象的浮分，沉分也會有類似的現象。如果邪氣在陰經，則脈象會沉伏。如果表面的邪氣進入體內，表證完全消失，只剩下內證，這一定是因為內臟虛弱，導致邪氣內陷。或者熱邪積聚在胸中，導致神志昏迷、胡言亂語，脈象一定會沉細而數；或者寒邪陷於中焦，出現腹瀉、肢冷，脈象一定會沉微欲絕，也有沉緊而緩慢的表現。邪氣旺盛，正氣虛弱，與邪氣直接入侵相比，更難以挽回。
內連者，是邪氣蔓延，而正氣之力不敵也。內陷者，是正氣全虛，而邪氣據其巢穴也。直中者，雖亦正氣之虛，而邪氣單刀直入，尚未蔓延四布，盤踞未牢，故可急攻，稍遲亦無及矣。又有邪盛於表，正虛於裡，如所謂尺中微，不可發汗，尺中遲，不可下者。此猶虛處無邪，正當急補其虛，助正驅邪也，稍遲邪即內陷矣。
白話文：
邪，故邪氣單刀直入，盤踞未牢，故邪氣單微。尺，猶邪；發，猶正。內盤，餘正氣，猶未正，故邪氣單微。爲餘
處處有邪，便難措手。
3. 少陽三禁辨
舊說謂：膽為清淨之腑，無出無入，故邪在少陽，禁汗、吐、下。此說相沿已久，不知始自何人，而不知其不通之甚也。夫五苓瀉太陽之腑，承氣瀉陽明之腑，若少陽膽腑，誠無如此瀉法矣。
白話文：
過去的說法認為：
- 肝是淨化器官，沒有吸收或排出功能。
- 因此，如果邪氣在肝經，就不能發汗、催吐、通便。
這個說法流傳已久，但不知最早是由誰提出的，而且有許多不通之處：
- 如果肝經是沒有吸收或排出功能的，那麼為什麼「五淋散」可以治療太陽膀絡有邪？
- 為什麼「承氣湯」可以治療陽明胃腸有邪？
- 如果肝經真的不能通便，那麼治療肝經的邪氣就無藥可救了嗎？
若少陽之經，本與諸經之氣相通，何得謂無出無入耶?吐、下無涉於經，禁之可也；汗乃通經之事，而何以禁之?然則仲景不徑用桂枝、麻黃者，何也?蓋嘗思之，少陽之經，行身之側，為人身之奧區。凡人之身，前後部位大，則氣力大；兩側部位小，則氣力小。百藥下咽，皆藉膻中大氣以運行之。
白話文：
如果少陽經原本與其他經絡的氣相通，怎麼能說它沒有出入呢？嘔吐、瀉下都與經絡無關，禁止這些行為是可以的。出汗是與經絡相通的事情，為何要禁止？既然如此，仲景為何不用桂枝、麻黃呢？我仔細思考過，少陽經位於身體兩側，是人體的深處。人的身體，前後部位寬大，則氣力大；兩側部位狹小，則氣力小。所有藥物吞嚥下去，都需要靠膻中的大氣來運行。
今兩側為身之奧區，藥力總是先行太陽、陽明，而後緩達少陽，如此則用藥者，亦當以緩法行之。若徑用麻、桂性急之藥，則直走太陽、陽明，汗先出而少陽仍未到也，正氣又已衰矣。故用柴胡性緩之藥，又以人參柔緩者監製之，半夏下降者疏通之，無非緩緩橫撐之意也。故知少陽非忌汗也。
白話文：
左右身側是人體的深層區域，藥物療效通常先到達太陽經和陽明經，然後再緩慢到達少陽經。因此，使用藥物的人應該採用緩和的方法。如果直接使用麻黃、桂枝等烈性藥物，藥效就會直接作用在太陽經和陽明經，導致汗液過早排出，而少陽經的藥效還沒有到達，正氣就會損傷。所以，使用柴胡這種緩和藥物，再用人參緩和地調養，用半夏疏通氣機，都是為了緩緩地橫向擴散藥效。因此，要知道少陽經並非忌諱發汗。
忌急汗出，緩撐微降，斯藥力旁滲而達於少陽之經，邪乃得汗而解矣。不但此也，經謂：邪在膽，逆在胃，善嘔苦汁，溫溫欲吐。（溫溫，當作慍慍。）是邪在少陽，其氣上逆，本自欲吐，治以柴胡、半夏，降其逆氣。故不得比於胃中夾食，溫溫欲吐者，當遂吐之也，吐之則氣愈上逆而不降矣。
白話文：
不要急於發汗，要緩慢地微微出汗，這樣藥力才能逐漸滲透到少陽經脈，邪氣才會通過出汗而排出。不僅如此，經典記載：邪氣在膽經，逆氣在胃經，會感到噁心嘔吐苦水，有溫熱感並想嘔吐。（溫溫應為慍慍。）這是因為邪氣在少陽経，其氣上逆，本來就容易嘔吐，治療時使用柴胡、半夏等藥，目的是降逆氣。所以不能將其與胃中夾有食物，感到溫熱且想嘔吐的情況相提並論，後者應當讓其嘔吐出來，否則氣會更加上逆而無法下降。
白話文：
理論中主張避免催吐，並非是因為膽腑沒有出入功能。病邪位於少陽經絡，而少陽經的三焦系統與手少陽經相通，因此少陽經出現心胸痞滿的症狀時，便是與三焦系統相關。雖然治療方法不使用硝石或黃連，但必定用黃芩、黃連、半夏來調理痞結，因為病邪屬於氣分。
若有痰涎有形之邪，結於胸脅，則大陷胸、大柴胡，以及栝蔞薤白、旋覆代赭，此皆少陽三焦之治也，亦何嘗不用下耶?大抵六腑惟膽腑之體同於五臟，五臟受邪，皆因六腑牽累，若直傷其臟即死矣。膽之受邪，亦因胃與三焦之牽累，若直傷膽，亦無治矣。故五臟受邪，治在六腑；膽腑受邪，治在胃與三焦。
白話文：
如果出現有形痰液凝聚在胸脅之間，可以使用大陷胸湯和大柴胡湯，以及栝蔞、薤白、旋覆花、代赭石等藥物治療。這些藥物都是針對少陽三焦證型而設，為什麼不能用瀉下法來治療呢？
一般來說，六腑中只有膽腑的性質與五臟相似。五臟受到病邪侵襲，往往是因為六腑牽連所致。如果直接損傷五臟，患者就會死亡。膽腑受到病邪侵襲，也與胃和三焦的影響有關。如果直接損傷膽腑，患者也無藥可治。因此，五臟受邪，要治療六腑；膽腑受邪，要治療胃和三焦。
即如逾垣上屋，罵詈不避親疏，皆胃實以致膽橫也。由此觀之，緩汗微降，治膽之經，而陷胸、硝黃之通胃與三焦者，實以治膽之腑也。
白話文：
就像有人爬牆上屋，隨意謾罵不顧親疏，這都是因為胃氣充實導致膽氣旺盛。由此可見，緩和發汗、微微降氣，是治療膽經的辦法，而瀉胸、硝黃之類的藥物能通胃和三焦，實際上也是在治療膽的腑。
按陶節庵曰：傷寒因下早而成滿硬痛者，為結胸；未經下者，雖滿悶，不硬痛，此為痞氣，屬少陽部分，宜從緩治，不宜峻利。觀此則予之前說，非杜撰矣。再邪傷太陽、陽明，則正氣辟易，積於兩側，稍久，邪勢張大，漸入兩側，則有邪正分爭之勢矣。故時時作嘔者，上下相爭也；往來寒熱者，表裡相爭也；身重脅痛，不能轉側者，正氣為邪氣所逼，僻處偏隅，而不流利通行也。此皆邪在於經之事，若胸脅痛脹，則入里而在胃與三焦矣，均無與膽腑之本體也。
白話文：
陶節庵說：傷寒因為下得太早而導致腹部脹滿、堅硬疼痛的，叫做結胸；沒有吃過瀉藥的，雖然腹部脹悶，但是不堅硬疼痛，這叫做痞氣，屬於少陽部位，應該慢慢治療，不適合用強烈的瀉藥。看這段話，我之前的說法，並不是胡亂編造的。再說邪氣傷害太陽和陽明經，那麼正氣就會被排擠出去，積聚在身體兩側，時間長了，邪氣勢力增大，逐漸進入身體兩側，就會出現邪氣和正氣爭鬥的場面。所以經常嘔吐的，是上下相爭；時而發冷時而發熱的，是表裡相爭；身體沉重，肋部疼痛，不能轉動的，是正氣被邪氣逼到一邊，偏居一隅，不能順利通行。這些都是邪氣在經絡中的表現，如果胸脅疼痛脹滿，那就是邪氣進入體內，在胃和三焦部位了，都和膽囊的本體無關。
（此論邪入少陽之經脈部位也。）
又按：膽主津液，凡邪傷津液，即屬少陽，不必入於身側之經也。故胸滿、驚煩、往來寒熱、小便不利、一身盡重不可轉側者，津液傷則氣機不利也；或熱入血室，晝日明瞭，夜則譫語者，津液傷則血分受灼也。小柴胡乃養榮之方，生津益榮以托邪也。胡玉海論陽明下證有云：須先使邪氣浮動，毒不黏連於肝，乃可用大承氣下之。
白話文：
補充說明：膽汁主掌津液。任何邪氣損傷津液，都屬於少陽證，不一定會進入身體兩側的經絡。因此，出現胸部脹滿、心神不安、反覆發冷發熱、小便不利、全身沉重無法翻身的症狀，表示津液受傷，導致氣機運作不暢；或者邪熱侵入血液系統，白天神志清楚，晚上胡言亂語，表示津液受傷，血分被灼傷。小柴胡湯是滋養營氣的方劑，可以生津益血，托住邪氣。胡玉海在論述陽明病下證時提到：必須先讓邪氣浮動起來，不黏附在肝臟上，才能使用大承氣湯來瀉下。
此即少陽禁下之義也。明於津虛、血燥之義，則少陽之所以三禁，與其所以有熱入血室證，俱瞭然矣。少陽壞證為多者，津液傷則血失所養，易為熱邪所灼敗也。（此論邪傷少陽之所化功用也。）
白話文：
這便是少陽禁止瀉下的道理。理解陰經津液虛少、陽經血液亢燥的理論，就能清楚明白少陽為什麼有「三禁」原則，以及為什麼會出現熱邪侵入血室的證候。少陽病症中，陰津受損最為常見，因為體液不足，血氣失去滋養，容易被熱邪灼傷破壞。（這是在論述邪氣損傷少陽的變化的作用。）