《讀醫隨筆》~ 卷三 (7)
卷三 (7)
1. 論臟無他病時發熱自汗出而不愈以桂枝湯先其時發汗則愈
夫時汗出而不愈，是邪不以汗解，其邪必非可汗解矣。乃曰先其時發汗則愈，何也?按原文云：此衛氣不和也。桂枝湯是從榮通衛，衛為風邪所擾，不能內和於榮，發其汗者，是助榮之力以出而和於衛，榮衛之氣相合，邪無地自客矣。其自汗不愈者，衛與榮乖，正氣不能固護於外，津液泄於其隙，而不與邪相值也。
發其汗則漐漐蒸遍，真氣充周矣。風邪鼓衛氣於外，今更從邪氣之後，壯榮氣以逐風邪也。
榮行脈中，衛行脈外，俱日夜五十度周於身，若或遲速互有參差，即病矣。衛傷於風，則衛行速，而榮不能應之；榮不能應則衛力亦有不繼，而腠理豁疏矣，故時汗出也。桂枝湯是鼓榮之液，以潤衛之燥，俾開合利而機關密也。榮傷寒脈緊無汗之麻黃證，是榮衛俱傷於寒也，前人謂寒傷榮不傷衛者，誤矣。
其專榮傷於寒者，是寒濕下受，不從皮毛，而直竄經脈，內入筋骨，血液凝聚，其行漸遲，不與衛應，而寒熱病作矣。近時寒瘧，多是寒濕下受，治宜仿九味羌活湯法，重溫下焦，開通少陰、太陽之表裡經氣，非桂枝、柴胡所能勝任也。桂枝湯止汗之力勝於發汗，故欲發汗者，必啜熱粥溫覆以助之。
白話文：
時時出汗卻不好，是因為邪氣無法透過出汗來消除，這邪氣就不是能靠出汗來去除的。為什麼說先在它發病初期就用發汗的方法治療就能痊癒呢？原文說這是衛氣不調。桂枝湯是從溫煦的榮氣來疏通衛氣，衛氣被風邪擾亂，無法與榮氣內在協調，發汗就是幫助榮氣的力量往外發散，以達到與衛氣協調的狀態，榮衛之氣互相協調，邪氣就無處藏身了。至於為什麼自汗不止，是因為衛氣與榮氣失調，正氣無法固守體表，津液從它們之間的縫隙流失，而沒有與邪氣對抗。
發汗之後，周身溫熱，真氣充盈。風邪鼓動衛氣於體表，現在我們更從邪氣的後面，增強榮氣來驅逐風邪。
榮氣運行在脈管內，衛氣運行在脈管外，都日夜五十次周行於全身，如果它們的運行速度快慢出現差異，就會生病。衛氣受風邪侵襲，衛氣運行就會加快，而榮氣卻跟不上；榮氣跟不上，衛氣的力量也會不足，導致皮膚的毛孔開合失調，所以才會時時出汗。桂枝湯的作用是振奮榮氣的津液，滋潤乾燥的衛氣，使它們開合有度，功能正常。榮氣受寒，脈象緊，不出汗的麻黃湯證，是榮衛都受寒邪侵襲。以前有人認為寒邪傷榮而不傷衛，那是錯誤的。
專指榮氣受寒，是寒濕從下焦侵入，不從皮毛，而直接侵入經脈，進入筋骨，血液凝滯，運行緩慢，不與衛氣相應，於是寒熱病就發作了。近來的寒瘧，大多是寒濕從下焦侵入，治療應該仿照九味羌活湯的方劑，溫暖下焦，疏通少陰、太陽經絡的表裡之氣，桂枝湯、柴胡湯是無法勝任的。桂枝湯止汗的效果比發汗的效果更好，所以想要發汗的人，必須喝熱粥，蓋上被子來幫助發汗。
2. 藥對證而增劇
《千金方》曰：凡服止痢藥，初服皆劇，愚人不解，即止其藥不服，此特不可。但使藥與病源的相主對，雖劇但服，不過再三服，漸漸自知，惟非其主對者，本勿服也。《慎柔五書》謂：久服寒涼，陽氣鬱陷者，改用四君、保元，溫脾理肺，陽氣升舉，邪氣漸漸退出於表。
退至陽明，則有嘔吐、便溏、水泄之事矣；退至少陽，則有頭痛、寒熱往來之事矣；退至太陽，則有發熱，惡風寒、項脊強痛之事矣。此時正宜加力輔正，隨證施治，以收全功，不得疑為新受外感，更不得疑為藥誤，改用他法，再誤即難治矣。竊謂：今人最慮肝陽，每於傷風頭痛，即曰肝陽上升，即以清涼澆灌，及至真火下陷，陰霾瀰漫，頭重顱脹，仍曰肝陽太亢。
明者用宣陽逐陰之劑以挽之，稍見陽氣上達，口乾微渴，即斥為藥誤，助動肝陽，必求滅陽而死。可慨也!
如治外感，外證雖減，而內證轉劇，此即邪氣之內陷也。外邪內陷，治之能使漸透於表，表證日增，而內證日減，此即正氣之充而漸復也。先見惡寒、發熱，治之但使寒熱稍輕，而增見胸滿、嘔吐、不食，是風寒內陷矣；先見胸腹膨脹，治之但使膨脹不見，而轉見大便滑泄不禁，是正氣下脫矣。故有外證見增，而實為醫之功；外證見減，而轉為醫之過者。
醫家、病家於此，皆須有定識定力，不為搖惑，方能臨變不改，亦能臨變知改矣。
周慎齋曰：脾氣虛而脈弦者，服補中益氣湯後，必發瘧；脾氣虛而濕勝者，服補中益氣湯後，必患痢。此邪尋出路也，仍服前湯，自愈。（此與《慎柔五書》意同。）
朱丹溪治一虛人患痢，先用六君，多服久服，病證日增，略不為動，正氣既充，以治痢藥一劑迅掃之，而病除矣。此絕頂識力也。又凡寒濕內伏，必先用溫藥，使化濕熱。其化熱時，痞滿昏倦，反不如初時之神氣清爽也。更有猝然變證可駭者，尤須有定識以鎮之。如許叔微治李信道，伏陽肢冷，與破陰丹，不半時，煩躁狂擾。
曰：此換陽也。逾時，果汗出而定。此即仲景所謂其人大煩、口噤、躁擾，為欲解也。又趙晴初謂治某傷寒，日久失下，與四物承氣加減，片晌腹中刺痛欲死，口噤目瞪，不省人事；至天明，下黑糞累累而解。
白話文：
藥對證而增劇
《千金方》說：凡是服用止痢的藥物，一開始都會加重病情，愚昧的人不懂這個道理，就停止服藥，這是絕對不可以的。只要藥物與病灶的性質相符，即使病情加重也要繼續服用，最多服用二三次，病情就會慢慢好轉。只有藥物與病灶性質不相符的，才不應該服用。
《慎柔五書》說：長期服用寒涼藥物，導致陽氣鬱結下陷的人，應該改用四君子湯、保元湯，溫補脾胃，調理肺部，使陽氣上升，邪氣就會逐漸從體表排出。
邪氣退到陽明經，就會出現嘔吐、大便溏稀、腹瀉等症狀；邪氣退到少陽經，就會出現頭痛、寒熱往來等症狀；邪氣退到太陽經，就會出現發熱、怕風寒、項頸及脊背疼痛等症狀。這時候就應該加強扶助正氣，根據症狀施治，才能取得痊癒的效果，不能懷疑是新受外感，更不能懷疑是藥物用錯了，改用其他的方法，再次用錯藥就難以治療了。
我私下認為：現代人最擔心肝陽上亢，每當傷風頭痛，就說是肝陽上亢，就用清涼的藥物來瀉火，等到真火下陷，陰邪瀰漫，頭重脹痛，還說是肝陽太亢。
聰明的人會用宣通陽氣、驅逐陰邪的藥方來挽救病情，病情稍有好轉，出現口乾微渴的症狀，就斥責為藥物用錯了，加重了肝陽，一定要想辦法滅掉陽氣而致死，真是令人惋惜！
例如治療外感疾病，外在症狀雖然減輕了，但內在症狀卻加重了，這就是邪氣內陷。邪氣內陷，治療能夠使邪氣逐漸透達體表，表面的症狀日益加重，而內在症狀日益減輕，這就是正氣充盈而逐漸恢復的表現。一開始出現惡寒、發熱，治療後寒熱略微減輕，卻出現胸悶、嘔吐、不想吃東西，這是風寒內陷；一開始出現胸腹膨脹，治療後膨脹消失，卻出現大便稀溏、不禁，這是正氣下陷。所以，外在症狀加重，卻是治療有效的表現；外在症狀減輕，卻反而成了治療錯誤的結果。
醫生和病人對此，都必須要有明確的認識和堅定的意志，不要被迷惑，才能臨機應變，也能夠根據變化而改變治療方法。
周慎齋說：脾氣虛弱而脈象弦細的人，服用補中益氣湯後，會發瘧疾；脾氣虛弱而濕邪盛的人，服用補中益氣湯後，會患痢疾。這是邪氣尋找出口的表現，仍然服用之前的藥物，就能自愈。（這與《慎柔五書》的觀點相同。）
朱丹溪治療一位虛弱的人患痢疾，先用六君子湯，服用很多次，時間很長，病情日益加重，幾乎沒有好轉，等到正氣充盈後，用治療痢疾的藥物一劑就迅速治癒了。這是絕頂聰明的醫術！還有凡是寒濕內伏，必須先用溫熱的藥物，使寒濕化為濕熱。濕熱化時，會出現痞滿、昏倦，反而不如以前神清氣爽。更有突然變化驚人的病情，尤其需要有明確的認識來鎮定病情。例如許叔微治療李信道，陽氣伏藏，肢體冰冷，給他服用破陰丹，不到半個小時，就煩躁不安，狂亂不止。
許叔微說：這是陽氣回升的表現。過了一段時間，果然汗出而病情穩定。這就是仲景所說的病人大煩躁、口噤、躁擾不安，這是病情將要好轉的表現。還有趙晴初說治療某人傷寒，久治不愈，沒有大便排出，就給他服用四物湯加承氣湯加減方，一會兒工夫，腹部劇烈疼痛，像要死了似的，口噤、目瞪，不省人事；到天亮，排出黑色大便很多而痊癒。