《讀醫隨筆》~ 卷三 (4)
卷三 (4)
1. 自齧狂走是氣血熱極非祟也
《靈樞》口問：人之自齧舌者，何氣使然?曰：此厥逆上走，脈氣輩（《甲乙》作皆。）至也。少陰氣至，則自齧舌；少陽氣至，則自齧頰；陽明氣至，則自齧唇矣。《素問·陽明脈解》：陽明主肉，其脈血氣盛，邪客之則熱，熱甚則棄衣而走，登高而呼；或至不食數日，反能逾垣上屋者。
四肢為諸陽之本，陽盛則四肢實，實則能登高也；熱盛於身，故棄衣而走也；陽盛則使人妄言罵詈，不避親疏，而不欲食，故狂走也。二者證見於氣，而病本於血。何者?凡血熱極，津枯而燥，則肉癢難忍，雖抓搔至血流，猶不能止，恨不刀割而針刺也；熱勢稍殺，則痛作矣。夫人身之血，如胭脂然，有色有質，可粉可淖，人血亦可粉可淖者也。
其淖者，津液為之合和也。津液為火灼竭，則血行愈滯；火熱既盛，則氣行愈悍，血滯於前，氣悍於後。凡氣之行也，前者往，後者續，以是循環無已。今則前氣滯而未往，後氣悍而湧至，氣氣相擠，而迫於血脈之中，於是血脈之中逼迫不通，脹悶萬狀，其餘氣旁溢於細絡，更與脈外之氣相逆，則皮膚之下又隱隱作癢，遂不自覺其自齧，破肉環形而不可止矣。仲景亦謂：持強擊實，以手把刃，坐作瘡也。
故病有嚼舌而死者，有遍身抓搔，皮破血流，寸無完膚，展轉床蓐，氣盡而死者。世皆指為冤業，孰知傷寒時病，此類極多，實為心脾血熱之所致耶!此固由邪熱太亢，而由誤服熱藥溫中發汗者尤眾，本承氣、白虎證，而妄用四逆、理中，勢必至此矣。醫者指為鬼祟，以文其過；病家認為夙業，以誣死人，豈不枉哉!事已至此，無策可施矣。
若先於勢未盛時，重用石膏、大黃、生地、丹皮、梔子之屬，大劑溫涼服之，猶可救也。凡患時氣熱病，初宜清熱養液，如白芍、二冬、茅根、竹葉、石膏、知母之類，以掣出熱邪；若大便不利，證顯陽明，即防熱入血分，三承氣不可緩也。夫血猶舟也，津液水也。醫者於此，當知增水行舟之意。
葉天士所謂救陰不在補血，而在養津。即此義也。苟不知此，妄行溫補，或妄發散，則血燥而氣盛，氣盛則壅，壅於小絡，則為齧；壅於大經，則為狂走。其輕者壅於肌腠，亦變為癮疹，欲出不出，而同歸於死。經曰：脈氣輩至者，駢至也。駢至，故陽盛氣實，脈脹自破也。
白話文：
自齧狂走是氣血熱極，而非鬼神作祟
人會自己咬舌頭，是因為氣血逆衝上行，脈氣聚集所致。《靈樞》記載，少陰經氣盛則咬舌，少陽經氣盛則咬頰，陽明經氣盛則咬唇。陽明經主宰肌肉，脈中血氣旺盛，若邪氣入侵則發熱，熱極則會脫衣狂奔，登高呼喊，甚至數日不食，還能翻牆上屋。
四肢是諸陽之根本，陽氣盛則四肢有力，故能登高；體內熱盛則脫衣狂奔；陽氣盛則會胡言亂語，不分親疏，也不想吃東西，所以會狂奔。這兩種症狀都表現於氣，但病根在於血。這是因為血熱到極點，津液枯竭乾燥，就會奇癢難忍，即使抓破皮流血也難以止癢，恨不得用刀割或針刺。熱勢稍退，就會疼痛。人體血液就像胭脂一樣，有顏色有質地，可以塗抹可以稀釋。人血也是如此。
血液的稀釋，依靠津液的調和。津液被火熱灼傷耗竭，血液運行就更加阻塞；火熱盛極，氣機運行就更加強悍。血液在前阻塞，氣機在後強勢湧來，氣機互相擠壓，在血管中互相碰撞，導致血管不通，脹悶難忍。多餘的氣機溢出到細小的經絡，與脈外之氣相逆，皮膚之下就會隱隱作癢，於是便不自覺地啃咬自己，皮膚破損成環形傷口，難以止住。張仲景也說過，用力抓撓，用手抓傷皮膚，就會形成瘡瘍。
因此，有的病人因為咬舌而死，有的病人全身抓撓，皮膚破損流血，沒有一處完好，輾轉反側，最後氣竭而亡。世人皆認為這是冤孽所致，卻不知傷寒等熱病中，此類情況很多，其實是心脾血熱所導致。這主要是因為邪熱太盛，尤其服用溫熱藥物溫中發汗者居多，原本是承氣湯、白虎湯的證候，卻妄用四逆湯、理中湯，必然導致這種後果。醫生把這種病歸咎於鬼神，以掩飾自己的錯誤；病人及其家屬則認為是前世孽障，冤枉了死者的性命，豈不可悲！事情發展到這個地步，就沒有辦法治療了。
如果在病情尚未嚴重時，大量使用石膏、大黃、生地、丹皮、梔子等藥物，寒涼藥物大劑量服用，或許還有救。患了時疫熱病，初期應該清熱養陰，使用白芍、二冬、茅根、竹葉、石膏、知母等藥物，以排出體內熱邪；如果大便不通，明顯是陽明經證候，就要預防熱邪進入血分，應及時使用大承氣湯。血液像船，津液像水，醫生應該明白增加水量使船航行的道理。
葉天士說，救治陰虛不在於補血，而在於養陰，就是這個意思。如果不懂得這個道理，妄行溫補，或妄用發散之法，就會導致血燥氣盛，氣盛則阻塞，阻塞於小經絡則咬傷自己，阻塞於大經絡則狂奔。輕者阻塞於肌膚腠理，也會變成癮疹，想出來卻出不來，最終也會死亡。《靈樞》說「脈氣輩至」，意思是脈氣同時到達，因此陽氣盛而氣機充實，脈管脹滿而自行破裂。
2. 痰飲分治說
（繆仲淳、柯韻韻伯俱有此說，而未暢未確，今為伸其說如下）
飲者，水也，清而不黏，化汗、化小便而未成者也；痰者，稠而極黏，化液、化血而未成者也。飲之生也，由於三焦氣化之失運；三焦之失運，由於命火之不足。經曰：三焦者，決瀆之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。蓋水入於胃，脾氣散精，上輸於肺，此即津也。
其渣滓注於三焦，為熱氣蒸動，則不待傳為小便，即外泄而為汗，故汗多則小便少也。下行入於膀胱，而膀胱有上口，無下口，仍借三焦之氣化，始能下出，故曰氣化則能出矣。其在三焦，則曰水；在膀胱，則曰津液者，水在三焦，質清味淡，外泄為汗則味鹹，下泄為溺則氣臊，皆受人氣之變化，而非復清淡之本質矣。故汗與小便，皆可謂之津液，其實皆水也。
火力不運，水停中焦，上射於肺。治之之法，補火理氣，是治本也；發汗利小便，是治標也。痰則無論為燥痰，為濕痰，皆由於脾氣之不足，不能健運而成者也。蓋水穀精微，由脾氣傳化，達於肌肉而為血，以潤其枯燥；達於筋骨而為液，以利其屈伸。今脾氣不足，土不生金，膻中怯弱，則力不能達於肌肉，而停於腸胃，蘊而成痰矣；已達於皮膜者，又或力不能運達於筋骨，故有皮裡膜外之痰也。又多痰者，血必少，而骨屬屈伸，時或不利，此其故也。
治之之法，健脾仍兼疏理三焦，以助其氣之升降運化，是治本也；宣郁破瘀，是治標也。燥痰則兼清熱生津，痰乃有所載而出矣。所以必用破瘀者，痰為血類，停痰與瘀血同治也。治痰不得補火，更不得利水；補水、利火，即濕痰亦因火熱鬱蒸，愈見膠固滋長，而不可拔矣。此痰飲分治之大義也。
至於患飲之人，必兼有痰；患痰之人，亦或有飲，二證每每錯出，此古人治法所以不別也。不知病各有所本，證各有所重。患飲兼痰者，治其飲而痰自消，痰重者，即兼用治痰法可也；因痰生飲者，治其痰而飲自去，飲重者，即兼用治飲法可也。
白話文：
痰飲分治說
飲，就是水，清而不黏稠，是汗液和小便尚未形成的狀態；痰，則稠密黏膩，是體液和血液尚未形成的狀態。飲的產生，是因為三焦氣化功能失常；三焦失常，又是因為命火不足。《內經》說：三焦是決泄水道之官，水液由此排出；膀胱是貯藏津液的器官，氣化才能排出。水進入胃部，脾氣散佈精微物質，上輸於肺，這就是津液。
其殘渣留在三焦，受熱氣蒸騰，則不需經過膀胱就外泄成為汗液，所以汗多則小便少。向下進入膀胱，膀胱有入口而無出口，仍需依靠三焦的氣化作用才能排出，所以說氣化才能排出。水在三焦時稱為水，在膀胱時稱為津液，這是因為水在三焦時清淡，外泄為汗則味鹹，下泄為尿則氣味腥臊，都受到人體氣的變化影響，已非原來的清淡本質。所以汗和小便，都可稱為津液，其實都是水。
火力不足，水停留在中焦，上衝於肺。治療方法，補益腎陽理氣是治本；發汗利尿是治標。痰，無論是燥痰還是濕痰，都是因為脾氣不足，不能正常運化造成的。水穀精微物質，由脾氣運化，到達肌肉成為血液，滋潤乾燥；到達筋骨成為體液，使筋骨屈伸自如。現在脾氣不足，土不能生金，膻中部位虛弱，則力量不能到達肌肉，停留在腸胃，積聚成痰；已經到達皮膜的，又因為力量不足以運送到筋骨，所以會有皮裡膜外的痰。而且痰多的人，血液必然不足，骨骼屈伸也常不利，這就是原因。
治療方法，健脾同時疏通三焦，以幫助氣的升降運化，是治本；宣通鬱結，破除瘀血，是治標。燥痰則需兼顧清熱生津，使痰有所依附而排出。所以必須用破瘀的方法，因為痰與血性質相近，治療痰飲與瘀血的方法相似。治療痰不能補益腎陽，更不能利尿；補益腎陽、利尿，則濕痰因為火熱鬱蒸反而更加黏稠增多，而無法去除。這就是痰飲分治的大原則。
至於患有飲證的人，必然兼有痰；患有痰證的人，也可能伴有飲證，兩種證候常常錯雜出現，這是古人治療方法不加區分的緣故。不知道疾病各有病根，證候各有輕重。患有飲證兼有痰證者，治療飲證，痰證自然消退，痰證嚴重者，就兼用治療痰證的方法；因為痰而產生飲證者，治療痰證，飲證自然消失，飲證嚴重者，就兼用治療飲證的方法。
3. 論咳嗽
（前人每以有聲無痰、有痰無聲。細分咳嗽二字，今概不取。無聲即不得為咳嗽矣，且亦安能無痰?但多少、厚薄、難出易出有不同耳!）
《素問》咳論分五臟、六腑、四時，以決其病之吉凶。凡百病皆以自腑入臟者為漸深，而咳病獨以由臟出腑者為日久。蓋百病是邪氣內侵，咳是真氣外脫耳!咳之為病也，五臟皆為之振動，內氣不寧，漸離其根矣。今條析其證之輕重如左：
卒然咳嗽，連聲不可暫止者，此冷風隨呼吸而襲肺也。此風襲肺則咳嗽，襲胃則吐逆，吐逆更厲於咳嗽，殺人更速，故小兒當風飲食，最所忌也。急宜溫散，以桂枝為君，力制風木猖獗之勢。故凡風勢之來，其風之頭最厲，急入戶避之；即卒無可避，亦宜謹護口鼻為佳。
外感風寒，惡寒發熱，亦多有咳嗽者。此風寒由經入肺也，宜先表散，久則兼清降。其咳聲清響，而晝夜相等。經曰：形寒寒飲則傷肺，咳逆而上氣。然飲冷是由胃絡入肺也，其聲略重，宜溫胃，略兼利濕。
有清晨咳嗽數十聲，吐出濃痰碗許而始安者，此胃中濕熱蒸肺也。聲如在甕中者，經所謂聲如從室中言，是中氣之濕也。其咳聲沉重，治宜宣郁流濕；亦有寒濕致此者，但其痰較清，其聲略急，治宜溫健脾土也。
有咳嗽甚重，入夜尤甚，不可伏枕者。此腎水上泛，土弱不能行水，水氣衝肺也。聲重而又急，連連不絕，逼迫萬狀，氣不能續，治用仲景小青龍法、真武湯法，分有無外感而治之。若水氣重甚，目下腫，如新臥起者，十棗湯以瀉之，輕則葶藶大棗湯，但必以附子白朮湯善其後，乃無餘患也。
有停食噯腐吞酸而作咳者，其證喉癢，而天明與日晡嗆咳較甚，此亦挾風濕而然也。治宜滲濕化食，溫化大腸。其病在胃與大腸之氣滯而水停也，宿食不盡，咳必不止。
有因燥而咳者，聲干無痰，斷續不勻，如為煙所嗆，亦無定時，時吐涎沫。治宜降氣養液。此多由時氣亢旱，燥氣所傷也，過食爆炙者亦有之。靜臥則安，勞動則劇，與水飲晝平夜劇者相反。有陰火爍肺而咳嗽者，此勞氣也。其咳五更黎明，連連不絕，聲干少痰，喉中燥癢，由於腎竭肝虛，火升液耗，肺不能自潤也。
喉中常覺有一點乾結，如樹皮草葉，咳咯不出者，是少陰少精不上潮而脈絡燥結者，非肺燥也。急宜滋潤肝腎，清宣肺胃，開結行瘀，殺蟲。凡風寒咳嗽，亦喉中作癢，但旋癢即咳，癢甚咳急；勞瘵咳嗽，漸癢始咳，咳緩癢微。此為異也。
有喉中吤吤然，似有物以梗之，頗礙呼吸，呼吸觸之，即偶咳一兩聲，言語發聲多不能暢，必先咳一兩聲，乃能出言。此脾濕不運，濁氣上蒸也。治宜健脾行滯，疏利大腸，使濁氣下降即愈矣。更有咽中如炙臠，如桃李核者，其病根亦如此，而甚焉者也。
《內經》及《中藏經》、《脈經》多論此病，或以為腎，或以為膽，或以為肺，或以為大腸，或以為脾，有氣橫逆，有氣鬱結，橫逆即濕濁不降，鬱結者憂思莫解，大便必秘，經所謂「二陽之病發心脾」者也。（喉中吤吤一證，《素問·咳論》以此為心咳之證。又曰：心脈大甚，為喉吤。
《金匱》五水篇論此，為寒結關元，腎氣上衝。）
若夫肺癰、肺痿，則由肺家燥熱太盛，實由脾家濕熱熏蒸太久，濁氣日增，清氣不復，漸致液竭血沸而腐敗矣。初起可治，宜清熱宣郁，養液行瘀。三消、五隔諸證，亦是如此。此血熱之所致也。
陳修園謂：久咳肺燥，可用人參生津。此必病起風熱，素無水飲，日久風去熱存故也。若風寒久咳，肺氣不降，水道不調，愈久而水邪愈盛，不能伏枕，夜無寧刻矣。水飲上射，浮熱逆升，俗每自謂熱咳，求用涼藥，醫亦以肅肺，自求速效，遂令風寒永無出路，而成勞損矣。故吾謂：今日咳勞，皆小青龍證也。
白話文：
論咳嗽
古人常以咳嗽分為有聲無痰、有痰無聲，但這分類過於簡略，如今不再採用。無聲的情況其實不能算是咳嗽，而且咳嗽怎麼可能完全沒有痰呢？只是痰的多少、稠稀、排出難易有所不同而已。
《素問》咳論將咳嗽的病因歸類於五臟六腑和四季，以此判斷病情吉凶。一般疾病都是從腑臟漸漸侵犯到臟腑，但咳嗽卻獨特地由臟腑向腑臟發展，病程較長。因為大多數疾病是外邪入侵，而咳嗽則是人體真氣外洩。咳嗽這種疾病會導致五臟震動，內氣紊亂，逐漸遠離其根本。以下條列分析咳嗽症狀的輕重：
突然咳嗽不止，連續不斷，這是冷風隨著呼吸侵襲肺部。風邪襲肺則咳嗽，襲胃則嘔吐，嘔吐比咳嗽更嚴重，也更容易致死，所以小兒最忌諱在風中飲食。應急用溫散之法，以桂枝為主藥，強力抑制風邪的猖獗之勢。風邪來襲時，最先接觸的部分最為厲害，應迅速躲避；如果來不及躲避，也要保護好口鼻。
外感風寒，惡寒發熱，也常常伴隨咳嗽。這是風寒之邪由經絡入侵肺部，應先解表散寒，久病則需兼顧清熱降肺。咳嗽聲音清亮，晝夜咳嗽頻率相等。《內經》說：形體寒冷，寒邪飲邪傷肺，就會咳嗽氣逆上衝。但是飲用冷飲是寒邪由胃經入肺，咳嗽聲音會略重，應溫胃，兼顧利濕。
清晨咳嗽數十聲，吐出大量濃痰後才緩解，這是胃中濕熱蒸騰熏蒸肺部。咳嗽聲音像是在甕中發出，正如經書所說的「聲音像從室內傳來」，這是中氣濕盛。咳嗽聲音沉重，治療應以宣通鬱滯，利濕為法；也有些是寒濕導致，但痰較稀薄，聲音略急，治療應溫補脾土。
咳嗽非常嚴重，入夜尤甚，無法伏枕，這是腎水上泛，脾土虛弱不能運化水液，水氣衝擊肺部。咳嗽聲音又重又急，連續不斷，非常痛苦，氣息不能連貫，治療應用仲景小青龍湯法、真武湯法，根據有無外感而有所區別。如果水氣非常嚴重，眼瞼浮腫，像剛睡醒一樣，用十棗湯瀉下；較輕者用葶藶大棗湯，但必須用附子白朮湯調理後續，才能徹底痊癒。
因飲食停滯噯腐吞酸而咳嗽，症狀是喉嚨癢，早晨和傍晚咳嗽加重，這是夾雜風濕之邪。治療應以滲濕化食，溫化大腸為主。疾病的根本在於胃和大腸氣滯水停，宿食不消化，咳嗽就不會停止。
因乾燥而咳嗽，聲音嘶啞無痰，斷續不均勻，像被煙嗆到一樣，沒有規律，偶爾會吐出唾沫。治療應以降氣養陰。這大多是時令乾燥，燥邪傷肺；過食辛辣炙烤的食物也會導致。靜臥則安，活動則加重，這與飲水後白天好晚上重的症狀相反。陰火灼傷肺部也會導致咳嗽，這是勞損導致的。咳嗽在凌晨五更時分最嚴重，連續不斷，聲音嘶啞少痰，喉嚨乾燥發癢，這是由於腎精虧虛，肝陰不足，肝火上升，津液耗損，肺部不能自行滋潤。
喉嚨總感覺有東西阻塞，像樹皮草葉一樣，咳也咳不出來，這是少陰經精氣不足，不能上榮，脈絡乾燥阻塞，而不是肺燥。應急用滋潤肝腎，清宣肺胃，開結行瘀，殺蟲的治療方法。風寒咳嗽也會喉嚨癢，但癢了就咳，癢得厲害咳得就急；勞損咳嗽，則是慢慢地癢然後才咳嗽，咳嗽緩慢癢也輕微。這是兩者的區別。
喉嚨有阻塞感，好像有什麼東西卡住，影響呼吸，呼吸時碰到就會偶爾咳嗽一兩聲，說話發聲也不暢，必須先咳嗽一兩聲才能說話。這是脾濕不運，濁氣上逆。治療應以健脾行滯，疏利大腸，使濁氣下降即可痊癒。咽喉部感覺像炙肉，像桃核李核一樣，其病根與上述相同，只是更嚴重。
《內經》、《中藏經》、《脈經》都論述了這種疾病，有的認為是腎，有的認為是膽，有的認為是肺，有的認為是大腸，有的認為是脾，有的認為是氣逆，有的認為是氣鬱結，氣逆就是濕濁不降，氣鬱結就是憂思不解，大便必定便秘，《內經》所謂「二陽之病，發於心脾」就是這個意思。（喉嚨阻塞感這個症狀，《素問·咳論》認為是心咳的症狀。又說：心脈盛大，就會喉嚨阻塞。）
《金匱要略》五水篇論述這種疾病，是寒邪凝結在關元穴，腎氣上衝。
至於肺癰、肺痿，則是肺部燥熱太盛，或者脾家濕熱熏蒸太久，濁氣日增，清氣不復，漸漸導致津液耗竭，血液沸騰而腐敗。早期可以治療，應以清熱宣郁，養陰行瘀為法。消渴、五隔等症也是如此，都是血熱所致。
陳修園說：久咳肺燥，可以用人參生津。這是指疾病起因於風熱，本來沒有水飲，久病風邪已去，但熱邪尚存。如果風寒久咳，肺氣不降，水道失調，時間越久水邪越盛，不能伏枕，夜不能寐。水飲上逆，浮熱上升，俗稱熱咳，患者往往自己認為是熱咳，要求使用涼藥，醫生也以清肅肺氣，追求快速見效，這樣就使風寒之邪無處可逃，反而導致勞損。所以我認為：現在的咳嗽勞損，大多是小青龍湯證。