《讀醫隨筆》~ 卷三 (3)
卷三 (3)
1. 瘟疫脈沉
近日時疫之病，有所謂喉痧者，初起脈俱沉細，三部以兩尺為甚，兩尺又以左手為甚，其初至數尚清，應指有力，一二日後漸見躁疾，模糊伏匿，按之即散。舊謂：瘟病邪從中道，起於陽明，其脈右大於左。竊謂：此乃熱濁之毒氣熏蒸肺胃，脈形必是緩長洪大，渾渾不清，為氣濁而中焦濕熱也。
近時病情，乃邪伏少陰，或冬暖不寒，陽氣不潛，陰精消散；或膏粱無節，脾胃濁熱下流，克傷腎水；或房室無度，陰精下奪，至春陽氣欲升，陰精不能載陽上達。故虛陽之已升者，中道而止於咽喉，不能達於大表也。其毒氣之未能全升者，下陷於腎中，熏蒸燔灼，陰盡而死。
所謂逆冬氣則少陰不藏，腎氣獨沉也。治法，嘗擬用豬膚湯、麻辛附子湯，二方並用，減麻黃，附子改用生者，並重加黨參，以達其毒，毒散陰可存矣。世每泥於喉證發於肺胃之成法，用苦寒清降，以清肺胃，故熱毒愈無由達也。張石頑曰：傷寒以尺寸俱沉為少陰；少陰一經，死證最多，為其邪氣深入，正氣無由自振也。
若夫春夏溫病熱病，而見沉小微弱短澀者，此伏熱之毒滯於少陰，不能撐出陽分，所以身大熱而足不熱者，皆不救也。惟沉而實，見陽明腑實證者，急以承氣下之，不可拘於陽證陰脈例也。凡時行疫癘，而見沉脈，均為毒邪內陷，設無下證，萬無生理。此論可謂詳矣。至謂脈沉無下證必死者，為其不可下也，下之亦必死。
然則於萬死之中，而求一生，宜何道之從?曰：不從下奪，而從上；重填其陰，以舉其陽，庶有幾乎!何者?此人金水並虛，木火併實，實者散之，虛者滋之；金復則自上而挈之，水復則自下而托之。如此而不生，可告無罪矣。近有自負明醫，專用桂、附、椒、姜，燥陰耗血，謬稱托邪外出，引火歸原，應手輒斃。
其罪與用苦寒清上者等。
白話文：
瘟疫脈沉
近來時疫，有些喉嚨發炎的病人，初期脈象都沉細，三部脈象中以兩尺部最甚，兩尺部中又以左手最甚。初期脈搏雖然尚算清楚，按壓時感覺有力，但一兩天後就會變得躁動急促，脈象模糊隱匿，一按就散了。過去認為瘟疫邪氣從中間通道入侵，起於陽明經，所以右手的脈象會大於左手。但我認為，這是因為熱濁之毒氣薰蒸肺胃，脈象必然緩長洪大，渾濁不清，是氣機阻塞，中焦濕熱的表現。
近期的病情，是邪氣潛伏在少陰經，可能是冬天溫暖不寒冷，陽氣無法潛藏，陰精耗散；或者飲食過度，脾胃濁熱下流，損傷腎水；或者房事過度，陰精被過度消耗，等到春天陽氣欲上升時，陰精不足以承載陽氣上達。所以本來已經上升的虛陽，在咽喉處停滯，不能到達體表。而那些毒氣還沒有完全上升的，則下陷到腎臟，薰蒸灼燒，陰精耗盡而死。
這就是所謂的違背冬季氣候的規律，導致少陰經不能藏精，腎氣獨自下沉。治療方法，我曾經考慮用豬膚湯、麻辛附子湯，兩種藥方同時使用，減少麻黃的用量，附子改用生附子，並且大量增加黨參，以疏通毒氣，毒氣散了，陰精就能保住了。世人常常拘泥於喉嚨病變源於肺胃的傳統看法，使用苦寒藥物清瀉，以清解肺胃之熱，結果熱毒反而更難消除。張石頑說：傷寒如果寸口脈和尺脈都沉，就是少陰經病變；少陰經病變，死亡的案例最多，因為邪氣深入，正氣無法振作。
至於春夏溫病熱病，如果脈象沉小微弱短澀，這是伏熱之毒滯留在少陰經，不能衝破陽分，所以身體雖然發熱，但腳卻不熱，這種情況都是無法救治的。只有沉而有力，見到陽明經腑實證的，才能用承氣湯瀉下，不能拘泥於陽證陰脈的常規。凡是流行性瘟疫，出現沉脈，都是毒邪內陷，如果沒有瀉下的徵象，就絕對沒有生機。這番論述可以說是相當詳盡了。有人說脈沉而無瀉下徵象就一定會死，是因為這種情況不能瀉下，瀉下也會死。
那麼，在萬死之中，要如何求得一線生機呢？方法是：不要從瀉下入手，而從上面入手；加強補益陰精，以提升陽氣，或許還有希望！為什麼呢？因為這種病人是腎和肺（金水）都虛，肝和心（木火）都實，實的要瀉掉，虛的要滋補；肺氣恢復了，就能從上而下牽引；腎氣恢復了，就能從下而上托舉。這樣做還不能活過來，就可以說問心無愧了。近來有些自負的醫生，專用桂枝、附子、胡椒、生薑，燥熱傷陰耗血，錯誤地認為是托邪外出，引火歸原，結果用藥後病人馬上就死了。
他們的罪過與使用苦寒藥物清瀉上焦者一樣嚴重。
2. 血熱血乾
傷寒陽明病，有熱入血室證。婦人傷寒，經水適來適斷，血室空虛，邪易陷入，有熱入血室證。其證皆譫言妄語，甚或狂走見鬼，午前明瞭，午後昏瞀，入夜尤甚，倦臥，不知飲食，不能轉側。其病之輕重，固由熱之微甚，而亦有血虛、血實之分。血實，則邪熱之濁氣有所聚而見重；血虛，則津枯神散，邪不得聚，反能略知人事。
其治法亦有偏重攻血，偏重養津之殊矣。
趙晴初曰：凡外感之病涉心者，皆在心包絡與血脈也。邪入包絡則神昏，邪入血脈亦神昏，但所入之邪有淺深，所現之證有輕重。如邪入包絡，包絡離心較近，故神昏全然不知人事；如入血脈，血脈離心較遠，故呼之能覺，與之言亦知人事。若任其自睡而心放，即昏沉矣。
有邪在血脈，因失治而漸入包絡者，此由淺而入深也；有邪在包絡，因治得其法，而漸歸血脈者，此由深而出淺也。又有邪盛勢銳，不從氣分轉入，不由血脈漸入，而直入心包絡者，陡然昏厥，其證緩則不過一日，速則不及一時告斃，以其直入包絡，而內犯心也。（此論血脈，心包邪有淺深，證有微甚也。
）
李東垣曰：傷寒傳至五六日間，漸變神昏不語，或睡中獨語；一二日，目赤，唇焦，舌乾，不飲水，稀粥與之則咽，不與則不思，六脈細數而不洪大，心下不痞，腹中不滿，大小便如常；或傳至十日以來，形貌如醉人狀，虛見，神昏，不得已，用承氣下之，誤矣。不知此熱邪傳手少陰經也，導赤瀉心湯主之。
與食則咽者，邪不在胃也；不與則不思，以其神昏也。既不在胃，誤與承氣下之必死。傷寒溫熱傳變，多有此證，不可不察也。
張石頑曰：有一種舌苔，中黑而枯，或略有微刺，色雖黑而無積苔，舌形枯瘦而不甚赤。其證煩渴，耳聾，身熱不止，大便五六日或十餘日不行，腹不硬滿，按之不痛，神識不昏，晝夜不得睡，稍睡或呢喃一二句，或帶笑，或嘆息。此為津枯血燥之候，急宜炙甘草湯，或生料六味丸，換生地，合生脈散，加桂，滋其化源，庶或可生，誤與承氣必死，誤與四逆亦死。（此與上條，皆論血乾之證也。
）
白話文：
血熱血乾
傷寒陽明病，出現熱邪入侵血脈的症狀。婦女患傷寒，月經時有時無，血室虛弱，邪氣容易入侵，也會有熱邪入侵血脈的症狀。這些症狀都包括神志不清、胡言亂語，甚至狂躁、看見鬼怪，上午精神尚可，下午昏沉，晚上更加嚴重，倦怠嗜睡，不想吃東西，不能翻身。病情輕重，取決於熱邪的輕重，也與血虛血實有關。血實，則邪熱的濁氣聚集，病情較重；血虛，則津液枯竭，精神渙散，邪氣不能聚集，反而還能略知人事。
治療方法也分為著重攻治血瘀和著重滋養津液兩種。
趙晴初說：凡是外感疾病侵犯心臟的，都在心包絡和血脈。邪氣入侵包絡則神志昏迷，邪氣入侵血脈也神志昏迷，但邪氣入侵的深淺不同，表現出的症狀輕重也不同。如邪氣入侵包絡，包絡靠近心臟，所以神志昏迷完全不知人事；如入侵血脈，血脈距離心臟較遠，所以呼喚能感覺到，與之說話也能明白。如果任其自行睡著而心神放鬆，就會昏沉。
邪氣在血脈，因治療失當而逐漸入侵包絡，這是由淺入深；邪氣在包絡，因治療得法而逐漸退回血脈，這是由深入淺。還有的邪氣盛而急銳，不從氣分轉入，不從血脈漸漸入侵，而直接入侵心包絡，突然昏厥，病情輕則不超過一天，重則不到一時就死亡，因為它直接入侵包絡，犯及心臟。（這段論述了血脈、心包邪氣的深淺和症狀的輕重。）
李東垣說：傷寒傳變到五六天，逐漸出現神志昏迷、不說話，或者睡夢中獨自說話；一兩天後，眼睛紅赤，嘴唇焦乾，舌頭乾燥，不喝水，給稀粥則能咽下，不給則不想吃，脈象細數而不洪大有力，心下不脹滿，腹部不脹滿，大小便正常；或者傳變到十天左右，外貌像醉酒一樣，虛弱無力，神志昏迷，不得已，用承氣湯瀉下，這是錯誤的。不知道這是熱邪傳入手少陰經，導赤瀉心湯才能主治。
能吃東西就咽下，邪氣不在胃；不給東西就不想吃，是因為神志昏迷。既然不在胃，錯誤地使用承氣湯瀉下必然死亡。傷寒溫熱的傳變，很多都有這種症狀，不可不察。
張石頑說：有一種舌苔，中間黑色而乾燥，或者略微有點點狀突起，顏色雖然黑但沒有厚厚的苔，舌頭枯瘦而不很紅。症狀是煩渴，耳聾，身體發熱不止，大便五六天或十幾天才一次，腹部不硬脹，按壓不痛，神志不昏迷，晝夜睡不著，稍微睡著就說一兩句夢話，或者帶笑，或者嘆息。這是津液枯竭、血液乾燥的徵兆，應該立即使用炙甘草湯，或者生料六味丸，換用生地黃，配合生脈散，加入桂枝，滋養其生機之源，或許可以活過來，錯誤地使用承氣湯必然死亡，錯誤地使用四逆湯也必然死亡。（這段和上一段，都是論述血液乾燥的症狀。）
3. 溫熱發斑其人反清
（附虛勞將死，其人反清）
凡人周身百脈之血，發源於心，亦歸宿於心，循環不已。熱入血脈，必致遺毒於心，故神昏、譫妄也。前論患溫熱者，津枯血少，則神明不昏，晝夜不寐。何也?蓋血實則濁聚，血虛則神散也。更有津血全無，神明全散，溫毒之極，至於發斑，而人清反異於平日者，此為不治。
前人未道，獨車質中曰：溫病發斑，獨有陽證人清者，見洪滑之脈，宜細心參酌，勿可輕許妄治。又曰：發斑證，神氣清楚，仰臥不能屈伸者不治，神氣昏沉者可生。張石頑曰：溫熱之病，外感與正氣相搏，則神氣昏瞀；內傷正氣本虛，則神志清明，至死不惑。此皆閱歷深到之言，昔賢所未齒及也。
曾憶某年秋月，天津盛疫，溫毒發斑，患者身如釜蟹，鼻準獨白，其人倦臥難動，神清語朗，臨死猶委婉言談。起病即屬不治，且專在幼童，傳染至速，其死在五六日之間。不過一月，死者數千，真奇慘也。
夫邪攻包絡，或入血脈，與夫血液燔灼乾澀，神機既息，清氣全無，自應昏昧，反見精靈，能知門外之事，與人言皆曲盡情理，甚於平日，總由血虛津枯，菁華已竭，元神離根而外越，不較之元氣離根而上越者，更危乎?故凡病傷寒、溫熱、痘疹、斑痧、癰疽，為日稍久，轉見神氣清明，長臥難動者，即為心絕，是命盡也。
每見讀書苦思之士，一病溫熱，陽明未實，血室未熱，即見譫妄者，心虛氣怯，望風先靡也。又見孤臣、寡婦，憂愁鬱結，飲食不甘，夜不成眠，漸見肌肉消瘦，毛髮、面色轉見鮮美，目光外射，直視不瞬，及至臨死，談論欷歔，拱謝而逝。觀者莫不異之，此皆元神離根而外越也。
白話文：
溫熱發斑，病人卻異常清醒
人體全身經脈的血液，都源於心臟，最終也回歸心臟，循環不止。如果熱邪侵入血脈，必定會遺毒於心臟，所以才會神志昏迷、胡言亂語。先前論述溫熱病時提到，體液枯竭、血液不足，病人神志卻不會昏迷，日夜不眠。這是為什麼呢？因為血液充盈則濁氣聚集，血液虛弱則神氣渙散。更甚者，如果體液和血液都完全沒有了，神志完全渙散，溫毒到了極點，出現發斑，而病人卻異常清醒，與平時不同，這就是不治之症。
前人沒有提到這種情況，只有車某在其著作中提到：溫病發斑，只有陽證卻神志清醒的病人，脈象洪大滑利，需要仔細推敲，不可輕易診斷和治療。又說：發斑的病人，神志清楚，仰臥不能彎曲伸展的，是不治之症；神志昏沉的，還有救。張石頑說：溫熱病，外感邪氣與正氣相搏，則神志昏迷；內傷導致正氣本已虛弱，則神志清明，直到死亡也不迷惑。這些都是經驗豐富的醫家所言，以前的名醫都沒提及。
我曾經記得某年秋天，天津大疫，溫毒發斑，病人身體像煮熟的螃蟹一樣，只有鼻尖是白的，病人倦怠臥床難以動彈，但神志卻清醒，說話清晰，臨死前還在委婉地說話。這種病一發病就是不治之症，而且多見於幼童，傳染速度極快，五六天內就會死亡。不到一個月，死者數千，真是慘絕人寰啊！
邪氣侵犯肌表，或者侵入血脈，再加上血液灼熱乾燥，神機已息，清氣全無，理應昏迷，卻反而神志異常清醒，還能知道門外的事情，與人說話條理清晰，甚至比平時還好，這是因為血液虛弱、體液枯竭，精華已盡，元神離開根本而外溢，這比元氣離開根本而上升更危險！所以，凡是患傷寒、溫熱、痘疹、斑痧、癰疽等病，時間久了，反而神志清明，長期臥床難以動彈的，就是心臟已絕，性命將盡。
我經常看到那些讀書苦思的學者，一旦患上溫熱病，陽明經脈未實，血液未熱，就出現胡言亂語，這是因為心虛氣怯，一遇到風寒就倒下。我又看到孤獨的官員、寡婦，憂愁鬱結，飲食不香，夜不能寐，漸漸肌肉消瘦，頭髮、面色卻反而光鮮亮麗，目光外射，直視不瞬，直到臨死，還在談論、哭泣，然後謝世。旁觀者都感到很奇怪，這些都是元神離開根本而外溢的表現。