《讀醫隨筆》~ 卷三 (2)
卷三 (2)
1. 寒熱同形同病
寒熱同形者，寒極似熱，陰寒逼其微陽外越也；熱極似寒，所謂熱深厥深也。更有久服溫補，清濁混處，畏寒異常，攻以寒下之劑，而陽達寒退者。前人之名論、治案夥矣。同病者，真寒、真熱二氣並見也。如傷寒大青龍證，是寒束於外，衛陷於內，而化熱也。其人必胃熱素盛者。
太陽中暍，是先傷於暑，後傷冷水，乃寒熱兩感之病也。《內經》論瘧，義亦如此。此表寒裡熱也。須辨其淺深輕重，氣分血分，而分治之。表熱裡寒，則有內傷生冷，外傷烈日，發為霍亂者；瓜果酒肉，雜然並食，發為痢疾者。至於上熱下寒，是肺熱腎寒，內虛之病也；亦有下受寒濕，逼陽上升者；前人皆有名論。
獨有上寒下熱，真陽怫鬱之證，近日極多。其脈沉之見滑，或兼大；浮之見弦，或兼細。其病因，或由久受濕寒，陽氣不得流通，或因微熱，過服清肅之劑。每怪前賢，絕無論及，及讀許叔微破陰丹一案，乃深嘆其獨具隻眼也。又有氣寒血熱、血寒氣熱之辨，即仲景榮寒衛熱、衛寒榮熱之事也。
血熱則脈形緩大，氣寒則起伏不大而無力，血寒則脈形緊小，氣熱則來勢盛大而有力矣。此亦前人之所未及也，惟葉天士通絡之說，於此等病治法甚合。吾每竊取而用之，其效殊捷。又有其人本寒而傷於熱，及本熱而傷於寒，日久往往與之俱化。若初起未化，與邪盛而不化者，其治法須仿《內經》治勝安伏之義，恐得藥後復化也。
白話文：
寒熱同形同病
寒熱症狀相同的情況，是因為寒邪極盛而類似熱證，陰寒之邪逼迫微弱的陽氣外泄；熱邪極盛則類似寒證，這是因為熱邪深入臟腑，導致厥逆的緣故。還有一些人長期服用溫補藥物，導致陰陽清濁混雜，出現異常畏寒的症狀，此時若使用寒涼下瀉的藥物，反而能使陽氣通達，寒邪退卻。古人對此類病症的論述和治療案例很多。
症狀相同的另一種情況，是指真寒、真熱兩種邪氣同時存在。例如傷寒的大青龍湯證，就是寒邪束縛於外，衛氣虛陷於內，而化為熱邪。這類病人往往是胃熱素盛。
太陽中暑，是先受暑邪侵襲，後又受冷水侵襲，屬於寒熱交感之病。《內經》對瘧疾的論述也是如此，這都是表寒裡熱的病證。必須辨明寒熱的淺深輕重，以及病邪侵犯的氣分或血分，才能分別治療。表熱裡寒的情況則包括內傷生冷，外感烈日，而發為霍亂；或者瓜果酒肉混雜食用，而發為痢疾。至於上熱下寒，是肺熱腎寒，屬於內虛之病；也有一些是下焦受寒濕侵襲，逼迫陽氣上升，這些古人都有相關論述。
獨有上寒下熱，是真陽氣鬱結的病證，近年來非常常見。脈象表現為沉脈而見滑脈，或兼見大脈；浮脈而見弦脈，或兼見細脈。病因可能是長期受濕寒侵襲，陽氣不能通暢，也可能是因為微熱，服用過多的清熱藥物。我常常奇怪古人為何從未論及此病，直到讀到許叔微的破陰丹的案例，才深深讚嘆他獨具慧眼。此外還有氣寒血熱、血寒氣熱的區分，這也和張仲景所說的榮寒衛熱、衛寒榮熱的道理相通。
血熱則脈象緩大，氣寒則脈象起伏不大而無力，血寒則脈象緊小，氣熱則脈象來勢盛大而有力。這些也是古人未曾詳細論述的。只有葉天士的通絡之說，對此類病症的治療方法非常符合。我經常借鑑他的方法，效果十分迅速。還有一些病人，原本體質屬寒而感受熱邪，或原本體質屬熱而感受寒邪，日久往往寒熱交雜。若是在疾病初期，寒熱未交雜，或邪氣盛而未交雜，則治療方法應效法《內經》中“治勝安伏”的原則，以防服藥後寒熱再度交雜。
2. 許案附
鄉人李信道得疾，六脈沉不見，深按至骨，則若有力。按：周本「若」字作「弦緊」。頭痛，身溫，煩躁，指末皆冷，中滿噁心，兩更醫矣。醫皆不識，止供調氣藥。予因診視曰：此陰中伏陽也。仲景法中無此證，世人患此者多。若用熱藥以助之，則為陰邪隔絕，不能導引真陽，反生客熱；若用冷藥，則所伏真火，愈見消爍。須用破散陰氣，導達真火之藥，使火升水降，然後得汗而解。
授破陰丹二百粒，作一服，冷鹽湯下。不半時，煩躁狂熱，手足躁擾按：周本「躁」作「燥」。其家大驚。予曰：此俗所謂換陽也，無恐。須臾稍定，略睡，已中汗矣。自昏達旦方止，身涼而病除。硫黃、水銀、陳皮、青皮四味，面丸，冷湯下，名破陰丹。
白話文：
鄉下人李信道生病了，脈象沉弱摸不到，用力按到骨頭上才感覺到稍微有力。他頭痛、身體發熱、煩躁不安，手指尖卻冰冷，腹部脹滿想吐，已經找了兩個晚上不同的醫生看診。那些醫生都不懂他的病，只給他開些調理氣血的藥。我診斷後說：這是陰邪之中隱藏陽氣的病症。張仲景的醫案中沒有這種病症的記載，但現在很多人患有這種病。如果用溫熱的藥物來幫助它，反而會使陰邪更加隔絕，不能引導真陽之氣上升，反而會產生外來的熱症；如果用寒涼的藥物，則會使潛伏的真陽之氣更加消爍。必須使用可以破散陰氣，引導真陽之氣的藥物，讓陽氣上升，陰氣下降，然後才能出汗而痊癒。
我給他開了二百粒破陰丹，一次服用，用冷鹽水送服。不到半個小時，他就煩躁發熱，手腳也躁動不安，家人嚇壞了。我說：這是俗話說的「換陽」的現象，不用害怕。一會兒工夫，他的症狀稍微緩和，稍微睡了一會兒，就開始出汗了。從晚上到第二天早上汗才停，身體也涼快下來，病就好了。破陰丹是由硫黃、水銀、陳皮、青皮四味藥製成的藥丸，用冷水送服。
3. 陰盛陰虛脈證辨
（篇中所援諸論，並出張石頑《醫通》）
《內經》云：陰盛生內寒，陰虛生內熱。其證候不同矣。陰虛之脈，數散而澀；陰盛之脈，遲緊而澀。其脈象不同矣。陰虛宜甘潤填陰，陰盛宜辛溫振陽。其治法更不同矣。況陰盛格陽於外，與陰虛陽越於外，其機括尤不同也。陰踞於內，升降不調，陽欲內返而不得，此陰力之能格陽也；陰虛不能維陽，無根之陽不能內返，遊弋於外，此微陽之自外越也。
而前賢每以脈浮而大，按之無力，為陰寒內盛之脈；以面熱戴陽，煩躁不安，為陰寒內盛之證。喻嘉言所譏為傳派不清者也，殊不知此正陰虛陽越之事。其治宜溫潤填陰以安陽，無大熱溫經以回陽也。
至於脈沉細而疾，渴欲飲水，煩躁悶亂，此陰痼於外，陽怫於內之象也，而曰陰盛格陽，水極似火，不亦誤乎?即用熱劑，如許氏之破陰，亦徹外陰以透伏陽，豈驅逐伏陰之謂乎?若夫所謂內外有熱，其脈沉伏，不洪不數，但指下沉澀而小急，此為伏熱，不可誤認虛寒，以溫熱治之，是益其熱也。此又陰虛而陽氣下陷，入於陰中，所謂榮竭衛降者也，與上文陰盛陽郁之證，又自霄壤。
大抵陰盛於內，為內實，其脈象決無按之反芤者，非牢即堅，即細緊耳!惟陰虛者，精血內空，陽氣外迫，其脈則浮大而芤矣。第陰盛之人，有陽虛，有陽不虛；陰虛之人，有陽盛，有陽不盛。從陰引陽，從陽引陰，喻嘉言有三分七分、晝服夜服之論矣。此專就虛勞一病言之也。
若尋常雜病，只於本病對治劑中，用藥略有偏寒偏熱、兼升兼降、重散重斂之不同耳!即如陰盛之人，陽虛者，直用溫經回陽矣；陽不虛者，用溫化之藥，加以微苦微酸，清肅浮陽，使之內合也。陰虛之人，陽盛者，是內熱也，宜甘潤咸潤以填陰，佐以參、耆、升、柴補氣建中之品，提挈陽氣出返陽位也；陽不盛者，即浮陽外越也，宜溫潤兼補脾腎，酸辛並用可矣。此內傷治法之大略也。
總宜審察脈象，以決病機，無惑於重按全無是為伏陰之說，庶不致寒熱攻補之倒施耳!
東垣治一人腳漆痿弱，下尻臀皆冷，陰汗臊臭，精滑不固，脈沉數有力，是火鬱於內，逼陰於外也。精不固者，髓中混以濕熱也。小柴胡去參，加茯苓、膽草、黃柏苦寒瀉之而愈。
節庵治一壯年，夏間勞役後，食冷物，夜臥遺精，遂發熱，痞悶。至晚，頭額時痛，火熱上乘也；兩足不溫，脾氣不下也。醫謂外感夾陰，以五積散汗之，煩躁，口渴，目赤，便秘。明日，以承氣下之，但有黃水，身強如痙，煩躁更劇，腹脹喘急，舌苔黃黑，已六七日矣。
診其脈，六七至而弦勁，急以黃龍湯，下黑物甚多，腹脹頓寬，煩躁頓減，但夜間仍熱，舌苔未盡，更與解毒湯，合生脈散，加地黃，二劑熱除，平調月餘而安。
白話文：
陰盛陰虛脈證辨
《內經》說：陰盛則生內寒，陰虛則生內熱，其症狀和脈象都不同。陰虛的脈象，脈搏跳動頻數而散亂，按之澀滯；陰盛的脈象，脈搏跳動遲緩而緊，按之亦澀滯。陰虛宜用甘潤的藥物滋陰填補，陰盛則宜用辛溫的藥物振奮陽氣，其治療方法大相徑庭。況且陰盛導致陽氣被抑制在外，與陰虛導致陽氣外越，其病理機制更是截然不同。陰氣鬱結於內，導致升降失調，陽氣欲回歸內部卻無法做到，這是陰氣力量壓抑陽氣的表現；陰虛則不能約束陽氣，無根的陽氣無法回歸內部，遊走於外，這是虛弱的陽氣自行外越的表現。
過去有些醫家，常常把脈象浮大而按之無力，視為陰寒內盛的脈象；把面部發熱，頭頂冒汗，煩躁不安等症狀，也視為陰寒內盛的表現。喻嘉言批評這是學說傳承不清，其實這正是陰虛陽氣外越的症狀。治療應當溫和滋潤填補陰氣以安撫陽氣，不可用大熱溫經的藥物回陽。
至於脈象沉細而快速，口渴想喝水，煩躁悶亂，這是陰邪錮於外，陽氣鬱於內的表現，卻說成是陰盛格陽，水盛則似火，豈非謬誤？即使使用熱性的藥物，如許氏的破陰方，也是疏通外在的陰邪以透達伏藏的陽氣，怎麼能說是驅逐伏藏的陰邪呢？所謂內外皆有熱象，脈象沉伏，不洪不數，只是指下感到沉澀而略微快速，這是伏熱的表現，不可誤認為虛寒，用溫熱之法治療，反而會加重病情。這又是陰虛而陽氣下陷，進入陰中，所謂榮氣衰竭，衛氣下陷的表現，與上文所述陰盛陽鬱的證候，更是天壤之別。
總而言之，陰盛於內，屬內實，其脈象絕對不會按之反而浮軟，不是弦緊就是堅實，或者細緊而已！只有陰虛者，精血內虛，陽氣外迫，其脈象才會浮大而虛弱。只是陰盛的人，有的陽氣虛弱，有的陽氣不虛；陰虛的人，有的陽氣盛，有的陽氣不盛。從陰引陽，從陽引陰，喻嘉言有三分七分、晝服夜服的論述。這只是針對虛勞這一種疾病而言的。
至於一般的雜病，只在治療本病的藥方中，用藥略微偏寒偏熱、兼顧升降、著重疏散或收斂的不同而已！例如陰盛的人，陽氣虛弱者，直接用溫經回陽的藥物即可；陽氣不虛者，則用溫化之藥，再加一些微苦微酸的藥物，清肅浮陽，使陽氣歸於內部。陰虛的人，陽氣盛者，這是內熱，宜用甘潤鹹潤的藥物滋陰，佐以人參、黃耆、升麻、柴胡等補氣健脾的藥物，以提升陽氣，使陽氣歸位；陽氣不盛者，則是浮陽外越，宜溫潤兼補脾腎，酸辛藥物並用即可。這就是內傷治療的大概方法。
總之，應該仔細觀察脈象，以判斷病機，不要被“重按全無是伏陰”這種說法迷惑，以免寒熱溫補的治療方法用錯了！
東垣（張仲景）治療一個病人，腳趾萎縮無力，下尻臀部皆冷，陰部汗液腥臭，精液滑泄不止，脈象沉而數有力，這是火鬱於內，迫使陰邪於外的表現。精液不固，是髓中混雜了濕熱之邪。他用小柴胡湯去掉了人參，加了茯苓、澤瀉、黃柏等苦寒的藥物瀉熱，病就痊癒了。
節庵（葉桂）治療一個壯年人，夏天勞作後，吃了冷東西，夜間遺精，於是發熱，胸腹痞悶。到晚上，額頭時常疼痛，這是火熱上犯；兩腳不溫，是脾胃陽氣下陷。醫生認為是外感夾雜陰邪，用五積散發汗，結果病人煩躁，口渴，目赤，大便秘結。第二天，用承氣湯下瀉，只瀉出黃水，身體僵硬如痙攣，煩躁加劇，腹部脹滿喘促，舌苔黃黑，已經六七天了。
診其脈象，脈搏六七次每分鐘，脈象弦急有力，於是用黃龍湯，瀉下大量黑色糞便，腹部脹滿頓時減輕，煩躁也頓時減輕，但是夜間仍然發熱，舌苔尚未完全轉好，又給他服用解毒湯，合用生脈散，加生地黃，服藥兩劑，發熱去除，調養一個多月後痊癒。