《讀醫隨筆》~
1. 卷三
2. 證治類
3. 冬傷於寒春必病溫冬不藏精春必病溫冬不按蹺春不病溫義不同
冬傷於寒，是感受冬時閉藏之令太過也。不藏精與按蹺，是疏泄之太早，冬行春令，而奉生者少也。判然兩義，王好古混而同之，張景岳、喻嘉言從而和之。一若冬時只有疏泄太早之病，而無閉藏太過之病，是不通也。且《內經》冬不藏精、冬不按蹺，不與四時遞言。何者?此但主陽舒陰斂之義，對夏暑汗不出而言，不合四時五行循環之氣也；冬傷於寒，是與春傷於風、夏傷於暑、秋傷於濕遞言，皆各因其時令本氣之太過也。夫冬傷於寒者，寒氣外逼，則衛氣內陷，而榮氣為所灼耗也。
冬日皮膚宜溫，夏日皮膚宜涼。若冬日薄衣露處，皮膚皆寒，則腠理致密，衛氣略無伸舒，而內積於榮分，津液隱為所銷，內熱有太盛欲焚之慮矣。人身八萬四千毛孔，皆氣所出入之道也；氣不出入，則必內郁。西醫謂人身有炭氣、有養氣之分。養氣即平氣也。炭氣即郁濁之毒氣也。
冬傷於寒，束住衛氣，鬱而不舒，則為炭氣，其發病為溫熱，不亦宜乎!不藏精者，榮氣外泄，與此異矣。然二者病機雖各不同，而多出於貧苦。何者?力食則汗泄非時，而不藏精；遊手則薄衣露處，而傷於寒。其病也，一由宣泄之太早，一由閉遏之太過，雖同為溫病，而治法又有不同矣。
不藏精者，宜固本而養陰；傷於寒者，宜宣鬱而解表也。諉曰：不藏精即傷於寒也，以虛為實，其治法有不誤而殺人者乎?
白話文：
冬天受寒，是因為感受了冬天閉藏的氣候過於嚴苛。不藏精和不按蹺，則是指陽氣疏泄過早，冬天就運行春天陽氣勃發的模式，導致滋養生機的精氣不足。這兩種情況的道理截然不同，王好古將其混為一談，張景岳、喻嘉言也隨之附和。好像冬天只有陽氣疏泄過早的病，而沒有閉藏過度的病，這是錯誤的理解。《內經》中提到「冬不藏精」、「冬不按蹺」，並非與四季的順序連貫而言。這是為什麼呢？因為這只是強調陽氣舒展、陰氣收斂的道理，針對夏天出汗太多而論，並不符合四季五行生剋循環的氣機。而「冬傷於寒」，則是與「春傷於風」、「夏傷於暑」、「秋傷於濕」並列，都是因為各自當令的氣候過於嚴苛所致。冬天受寒，寒氣從體外入侵，則衛氣內陷，而營氣受到損耗。
冬天皮膚應該溫暖，夏天皮膚應該涼爽。如果冬天穿著單薄暴露在外，皮膚受寒，則毛孔閉塞，衛氣無法舒展，反而積聚在營分，津液被消耗，內熱過盛，有燃燒殆盡的危險。人體有八萬四千個毛孔，都是氣出入的通道；氣無法出入，就必然鬱結在體內。西醫認為人體有炭氣和養氣之分，養氣就是平和之氣，炭氣就是鬱結濁滯的毒氣。
冬天受寒，束縛了衛氣，鬱而不舒，就形成了炭氣，發病則表現為溫熱病，這也合乎情理！不藏精，則是營氣外泄，與此不同。然而，兩種病機雖然各有不同，但都多發生在貧苦之人。這是因為，勞苦之人經常出汗過多，導致精氣不足；遊手好閒之人則衣著單薄，容易受寒。他們的疾病，一個是由於陽氣疏泄過早，一個是由於閉藏過度，雖然都是溫病，但治療方法卻不同。
不藏精者，應該注重補益根本，滋養陰氣；受寒者，應該疏通鬱滯，解表散寒。有人說：「不藏精就是受寒」，將虛證當作實證來治，這樣豈不是會誤殺病人嗎？
4. 燥濕同形同病
燥濕同形者，燥極似濕，濕極似燥也。《內經》以痿躄為肺熱葉焦，以諸痙強直皆屬於濕，其義最可思。故治法有發汗利水以通津液者，有養陰滋水以祛痰涎者。張石頑曰：常有一種燥證，反似濕痹，遍身疼煩，手足痿弱無力，脈來細澀而微。（重按則芤，以陰虛也。）此陰血為火熱所傷，不能榮養百骸，慎勿誤認濕痹而用風藥，則火益熾而燥熱轉甚矣。
宜甘寒滋潤之劑，補養陰血，兼連、柏以堅之。又曰：凡脈浮取軟大，而按之滑者，濕並在胃之痰也；按之澀者，濕傷營經之血也。夫《內經》云：濕流關節。又云：地之濕氣，感則害人皮肉筋脈。如此，則血液不得流通，而燥結之證見矣。故濕之證，有筋急，（《內經》因於濕，大筋軟短也。
）口渴，（有欲飲、有不欲飲者。）大便秘結，（肺中濁氣不降。）小便赤澀；（太陽經、腑氣皆鬱滯。）燥之證，有肢痿，胸滿溏瀉，（微溏而瀉不多。）痰堅，（黏結胸中，力咯不出。）咳嗽。（濕咳夜甚、臥甚；燥咳晝甚、勞甚；）更有病濕脈澀，以氣滯也，必兼弦緊；病燥脈滑，以陰虛也，必兼芤弱，按之即無。此皆同形而異實也，宜求其本而委曲以治之。
按：風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，亢甚皆見火化，郁甚皆見濕化，鬱極則由濕而轉見燥化。何者?亢甚則濁氣干犯清道，有升無降，故見火化也；鬱則津液不得流通，而有所聚，聚則見濕矣；積久不能生新，則燥化見矣。故吾嘗說六氣之中，皆有正化，惟燥是從轉化而生。
前人謂燥不為病，非無燥病也，謂無正感於燥之病也。凡轉筋、疔瘡、陰疽、心腹絞痛，皆燥化之極致也，皆從濕、寒、風、熱轉來。
燥濕同病者，燥中有濕，濕中有燥，二氣同為實病，不似同形者之互見虛象也。張石頑曰：每有脾濕肺燥之人，陰中之火易於上升，上升則咽喉作痛而乾咳，須用貝母之潤，以代半夏之燥，煨姜之柔，以易乾薑之剛，更加薑汁竹瀝，以行其滯。又有素稟濕熱而挾陰虛者，在膏粱輩少壯時每多患此，較之中年以後觸發者更劇，又與尋常濕熱治法迥異，當推東垣、河間類中風例，庶或近之。
原文云：素稟濕熱而挾陰虛者，以其平時嬌養，未慣馳驅，稍有憂勞，或縱恣酒色，或暑濕氣交，即虛火挾痰飲上升，輕則胸脅痞滿，四肢乏力，重則周身疼痛，痰嗽喘逆。亦有血溢、便秘、面赤、足寒者，甚則痿厥癱廢不起矣。大抵體肥痰盛之人，則外盛中空，加以陰虛則上實下虛，所以少壯犯此最多。
若用風藥勝濕，虛火易於僭上；淡滲利水，陰津易於脫亡；專於燥濕，必致真陰耗竭；純用滋陰，反助痰濕上壅。務使潤燥合宜，剛柔協濟，始克有賴。如清燥湯、虎潛丸等方，皆為合劑。復有陰陽兩虛，真元下衰，濕熱上盛者，若乘於內，則不時喘滿、眩暈；溢於外，則肢體疼重麻瞀。見此，即當從下真寒上假熱例治之，否則防有類中之虞。
即此痰厥昏僕，舌強語澀，或口角流涎，或口眼喎斜，或半肢偏廢，非內熱招風之患乎?歷觀昔人治法，惟守真地黃飲子，多加竹瀝、薑汁，送下黑錫丹，差堪對證。服後半日許，乘其氣息稍平，急進大劑人參，入竹瀝、薑汁、童便，啐時中分三次服之。喘滿多汗者，生脈散以收攝之。
若過此時，藥力不逮，火氣復升，補氣之藥又難突入重圍矣。服後元氣稍充，喘息稍定，更以濟生腎氣丸，雜以黑錫丹一分，緩圖收功可也。至於但屬陽虛而陰不虧者，斷無是理。雖邪濕干之，亦隨寒化，不能為熱也。即使更感客邪，自有仲景風濕、寒濕治法可推，不似陰虛濕熱之動輒扼腕也。
按此論義理精微，治法確鑿，真不厭百回讀云。
按上所論，乃脾濕熱而腎虛燥之事也。嘗考《金匱》黑疸，亦即脾胃濕熱流積於腎之所致也。《折肱漫錄》云：脾胃濕熱盛，則克傷腎水。《內經》云：腎者，胃之關也。水之入胃，其精微灑陳於臟腑經脈，而為津液，其渣滓下出於膀胱，而為小便，皆賴腎中真陽有以運化之。腎陽不足，則水之清濁不分，積而為飲，泛而為腫，此脾腎濕寒之證也。
若脾胃濕熱，腎陰又虛，則濕熱下陷於腎，而為黑疸。何者?腎惡燥者也。腎燥而適脾濕有餘，遂吸引之不暇矣，遂不覺並其熱而亦吸之矣。濕熱膠固，菀結濁氣，不得宣泄，熏蒸漸漬，久郁下焦，致血液之中久不得引受清氣，而色為濁暗矣，故為黑疸也。若早治得法，腎陰早復，則陽氣有所助，而力足以運濁不出矣。
若其始腎陰不虧，則本無借於脾之濕，而不致吸受其毒矣，故黑疸發原於腎燥也。故治法往往有滋陰與利水並用者，此之謂也。（按：腎氣丸，即滋陰利水之劑。內澤瀉、茯苓、桂枝，即五苓之法也；地黃、薯蕷、山萸，滋陰之藥也；丹皮、附子，所以行經通絡也。）