《讀醫隨筆》~ 卷六 (2)
卷六 (2)
1. 讀《傷寒論》雜記
何以無寒入心包絡證也?蓋心包雖代心君受邪，究為純火之臟，與神明之主只隔一間，若寒水賊邪上犯，必是火衰神去，其竄入心臟，致人於死，頃刻間事。故中寒傷心之證，其死極速，不及施救。傷寒之邪，不及中寒之猛，不得遽入心包，必待化熱而後熏蒸漸漬，同氣相召矣。
故有熱入血室，無寒入血室；有熱入心包，無寒入心包也。非無也，有之則死。如吐利、惡寒、身蜷、四逆、煩躁，即心陽之漸熄也，而況其卒中者耶!
大便閉結，亦有潮熱、譫語、神昏不識人之證，全與熱犯心包無異者，以其皆是熱在血分也。當以脈辨之：心包熱者，左寸脈必緩而滑；大便閉者，右尺脈必長而實也。又少陰病，咳而下利，譫語者，以火劫汗故也，小便必難；又傷寒脈浮，以火劫汗，驚狂，起臥不安者，救逆湯主之。此二者，皆強汗亡陽之證。
汗為心液，心液虛，不能養神故也。大抵譫語，總屬於心神迷亂之所致，但有邪氣正在包絡者，有邪氣感動包絡者，邪之虛實不同，病之微甚有別。即如肝乘脾，腹滿，譫語，寸口脈沉而緊，名曰縱，刺期門，亦以邪氣有與心相感者也。
傷寒傳經，有此經之邪延及彼經者，有前經之邪移及後經者。合病、並病，皆邪氣實至於其經也。更有邪在此經，而兼見彼經之證者；邪在陽經，而兼見陰經之證者。邪氣未入，證何由見?蓋人身經絡相通，一氣相感，雖有界畔，終難板分。如少陽病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，合目則汗，此少陰心證也，心氣不任少陽之疏泄而然也。此氣之所感，非邪由少陽已入心也。
他經此類甚多。氣相感者，大抵寒從寒、熱從熱，寒多感於肺、腎，熱多感於心、肝，所謂同氣相求也。其與傳經證候，虛實微甚之間，自有辨別。有先感而邪因傳之者，有先感而邪亦終不傳之者，前人於傳經之說，刺刺不休，皆未發明及此，豈以淺不足道耶?王勳臣極詆分經之謬，是又但知氣之相感，而未知有形之邪氣，固各有界畔也。
《傷寒》、《金匱》中，每為死證立方，此義最可思。
傷寒有證異而治同，如自利不渴屬太陰，自利而渴屬少陰，皆用四逆溫之；有證同而治異，如陽明自利，腹痛者，此內實也，宜下之；太陰為病，下之則胸下結硬矣。究竟同者必有其所以同，少陰渴而用四逆者，以其小便色白，下焦虛寒，太陰不渴，亦以其臟寒也；異者必有其所以異，腹痛宜下不宜下，一能食，一不能食也。
讀書須從此等處，用心參校，自有會悟，然必先逐條熟讀，方可如此；否則拋荒本義，彼此錯綜，徒亂人意。
嘗讀《至真要論》所謂勝至，報氣屈伏而未發也。因思凡治勝氣，必宜顧忌復氣，不可太過，反助伏氣為患也。不然，復已而勝，寧有止期耶?傷寒諸方，有寒熱合用、鹹辛酸苦並投者，雖曰對證施治，亦未始非顧慮復氣之微意也。六經復氣，少陽、厥陰二經最甚。《內經》所謂火燥熱也。
白話文：
讀《傷寒論》雜記
為什麼沒有寒邪入侵心包絡的證候呢？因為心包雖然可以代替心臟承受外邪，但它畢竟是純陽之臟，與心臟（神明之主）只隔了一層，如果寒邪入侵，必定是心陽衰弱，神氣衰敗，寒邪才會趁虛而入，迅速致人於死。所以中寒傷心，死得極快，根本來不及施救。傷寒的邪氣，不如中寒的邪氣猛烈，不會立刻入侵心包，必須等到化為熱邪，然後慢慢薰蒸浸漬，同類邪氣互相感召才行。
所以會有熱邪入血室，而沒有寒邪入血室；會有熱邪入心包，而沒有寒邪入心包。並不是說沒有寒邪入侵心包的情況，而是如果有，就會立刻致命。像嘔吐腹瀉、惡寒、身體蜷縮、四肢厥逆、煩躁不安，都是心陽漸漸衰竭的表現，更何況是突然發病的呢！
大便閉結，也可能出現潮熱、譫語、神志昏迷不認識人的症狀，完全和熱邪犯心包沒什麼區別，因為都是熱邪在血分。應該根據脈象來區分：心包有熱邪，左寸脈必定緩而滑；大便閉結，右尺脈必定長而實。又少陰病，咳嗽而且腹瀉，譫語，是因為耗傷津液所致，小便必定困難；還有傷寒脈浮，因為大量出汗耗損陽氣，出現驚恐狂躁，輾轉難眠，用救逆湯治療。這兩種情況，都是因為大量出汗耗損陽氣所造成的。
汗液是心液，心液不足，就不能滋養神氣。總而言之，譫語都是由於心神迷亂造成的，有的情況是邪氣正在侵犯包絡，有的情況是邪氣刺激包絡，邪氣的虛實不同，疾病的輕重也有差別。例如肝氣犯脾，腹部脹滿，譫語，寸口脈沉而緊，稱為「縱」，刺期門穴，也是因為邪氣與心臟有感應的緣故。
傷寒傳經，有的經脈的邪氣傳到其他經脈，有的前一經脈的邪氣傳到後一經脈。合病、並病，都是邪氣已經到達該經脈。還有的情況是邪氣在此經脈，卻同時出現其他經脈的症狀；邪氣在陽經，卻同時出現陰經的症狀。邪氣還沒有入侵，症狀怎麼會出現呢？因為人體經絡相互貫通，一氣相感，雖然有界限，但終究難以截然劃分。例如少陽病，脈浮大，上關上，只想睡覺，閉上眼睛就出汗，這是少陰心臟的症狀，是因為心氣不能承受少陽的疏泄功能而造成的。這種氣的感應，並不是少陽的邪氣已經入侵心臟。
其他經脈也有類似的情況很多。氣的感應，大多數是寒從寒、熱從熱，寒邪多感應於肺、腎，熱邪多感應於心、肝，這就是所謂的同氣相求。它與經脈傳變的證候，在虛實輕重的判斷上，自有區別。有的先感應到邪氣，而邪氣也因此傳播；有的先感應到邪氣，但邪氣最終沒有傳播。前人對於經脈傳變的論述，議論紛紛，卻沒有闡明這個道理，難道是因為淺顯不足道嗎？王勳臣極力批評分經的錯誤，那是因為只知道氣的感應，而不知道有形的邪氣，的確有各自的界限。
《傷寒論》、《金匱要略》中，常常為危重證候制定治療方案，這個道理最值得思考。
傷寒有些症狀不同但治療相同，例如自利不渴屬於太陰，自利而渴屬於少陰，都用四逆湯溫陽；有些症狀相同但治療不同，例如陽明病自利，腹痛，這是裡實，應該瀉下；太陰病，瀉下就會導致胸下結塊堅硬。總之，相同的治療方法必定有其相同的理由，少陰病渴而用四逆湯，是因為小便色白，下焦虛寒；太陰病不渴，也是因為臟腑寒冷；不同的治療方法必定有其不同的理由，腹痛該不該瀉下，一個能吃，一個不能吃。
讀書必須從這些地方，用心推敲比較，自然會有領悟，但是必須先逐條熟讀，才能這樣；否則拋棄書本的本義，彼此混亂，只會混亂思路。
我曾經讀到《至真要論》中說的「勝至」，是邪氣被抑制但還沒有完全消失的意思。因此想到凡是治療盛邪，都應該考慮到扶助正氣，不能過度，反而會助長邪氣。否則，邪氣被抑制後又復發，難道會有停止的時候嗎？傷寒的諸多方劑，有寒熱並用的，有鹹辛酸苦一起使用的，雖然說是對症下藥，但未嘗不是考慮到扶助正氣的微妙用意。六經之中，少陽、厥陰兩經最容易復發。《內經》中稱之為「火燥熱也」。