《讀醫隨筆》~ 卷六 (1)
卷六 (1)
1. 卷六
2. 評釋類
3. 讀《傷寒論》雜記
三陰三陽者，陽經為陽，陰經為陰，此以外言之也；五臟為陰，六腑為陽，此以內言之也。在外者，又以寒傷營，在脈中者為陰；風傷衛，在脈外者為陽。在內者，六腑又以胃為陽，大腸為陰，膀胱為陽，小腸為陰，膽為更陰也；五臟又以肺為陽，心、脾為陰，肝、腎為至陰也。《內經》以脾為至陰。
三陽亦有里證，三陰亦有表證。在表者，無論陰陽，多在足經見證，在裡則手足俱有矣。陽明承氣，攻大腸非攻胃也，豈有燥屎而在胃耶?太陽抵當，攻小腸，非攻膀胱也；膀胱果有蓄血，當如血淋，而小便不利矣，何得小便利而反大便黑耶?且其證兼見昏昧、譫妄如狂者，心證也；心與小腸脈絡相通，故氣相通也。
陶節庵謂：傷寒至沉脈，如分陰陽。意謂邪在三陽之經者，脈皆浮也。至脈沉，則有三陽之裡，與三陰之經矣。然浮而無力無神，乃陰虛之極，比邪陷於裡，以致裡實者，更屬危險。張景岳重論此義，最為有功，正不得謂陰脈皆沉，而浮必無陰也。
三陰皆有吐利、四肢逆冷證。蓋邪入三陰，非遽入臟也，必先動於腑。寒邪在腑，故變見諸證，若動臟，即死矣。《靈樞》曰：邪中於陰，則溜於腑，是也。且吐屬胃，利屬大腸，四肢屬脾，故邪入三陰，最重脾胃，脾胃不敗，邪雖入里，易治也。
膽為清淨之腑，無出無人，故禁三法。然所謂足少陽證者，以其經也，經氣豈無出入耶?若入里，則不必在膽，而在三焦矣。三焦屬氣，雖不似抵當、承氣之有形可攻，而升降調氣之法，於膽猶遠，於三焦最切，故大柴胡亦加入攻藥者，為三焦設也。故丹溪《脈因證治》謂少陽禁三法，亦宜三法。
三陰下利，與陽明之燥實對看。三陰大便寒實，即為陰結，三陽下利，即為協熱。然則豈無寒利耶?曰：寒利即三陰也。
外淫有六，而仲景以傷寒名論。方中行、張隱菴必以三陰三陽屬於六氣，大謬。謂講明此書之理，即通於治六氣則可耳!然自古及今，未見有此通人也。
傷寒邪在表，則分六經；入里，則亦分三焦。吳鞠通謂溫病分三焦，傷寒亦何獨不分三焦?是矣。而不言在表在裡，語欠分曉。
少陰一經，賅左右腎，為水火同居。寒邪與水合氣，而火為所抑，故脈沉細，但欲寐，陽抑而不得伸也；火抑而又常欲伸，故常有心煩欲吐之象也。或曰少陰入里，即通於心，其心煩者，非即心證耶?不知寒邪果入心，必至昏迷不寤矣，何得尚有煩也?其心煩者，乃下元真火為寒邪所抑，不得抒發，但能一線直上，以擾包絡之氣也。
心不受邪，惟少陰一經不入手，以手厥陰心包絡代之。包絡者，心之外宮城也。婦人熱入血室之證，即男子熱入心包之證，驗之屢矣。仲景於熱入血室，治以小柴胡。葉天士於此證，獨忌柴胡，非無見也。徐靈胎譏之，未免孟浪。細思此證，與小柴胡何涉?仲景此方，蓋治，少陽之熱感於心包者，熱入心包，身靜不欲動，神昏譫語，其邪氣實者，亦或躁擾如狂，皆熱證也。
白話文：
讀《傷寒論》雜記
三陰三陽的區分，陽經屬於陽，陰經屬於陰，這是從外在角度而言；五臟屬於陰，六腑屬於陽，這是從內在角度而言。在外者，寒邪傷及營氣，在脈中者為陰；風邪傷及衛氣，在脈外者為陽。在內者，六腑之中，胃屬陽，大腸屬陰，膀胱屬陽，小腸屬陰，膽屬更陰；五臟之中，肺屬陽，心、脾屬陰，肝、腎屬至陰。《內經》則認為脾為至陰。
三陽也會有裡證，三陰也會有表證。表證無論陰陽，多見於足經，裡證則手足經都可能出現。陽明承氣湯攻治大腸，並非攻治胃；哪裡會有燥屎停留在胃裡呢？太陽病抵禦力下降，攻治小腸，並非攻治膀胱；如果膀胱真的蓄血，應該表現為血淋，小便不利，怎麼會小便通暢而大便卻發黑呢？而且這種病症同時伴有昏迷、譫語如狂的症狀，這是心臟的病證；心和小腸的經脈互相貫通，所以氣機也互相影響。
陶節庵說：傷寒病脈象沉細時，如同陰陽的分界。意思是邪氣在三陽經者，脈象都浮；脈象沉，則邪氣已深入三陽的裡證，以及三陰的經脈了。然而脈象浮而無力無神，是陰虛到了極點，比邪氣陷於裡，導致裡實更危險。張景岳詳細論述了這個觀點，功不可沒，不能說陰脈都沉，而浮脈就一定沒有陰證。
三陰都有嘔吐、泄瀉、四肢厥冷的症狀。因為邪氣侵入三陰，不會立即侵入臟腑，一定先影響腑。寒邪在腑，所以出現這些症狀，如果直接侵犯臟腑，就會致命。《靈樞》說：「邪氣侵入陰經，就會流注於腑」，就是這個道理。而且嘔吐屬胃，泄瀉屬大腸，四肢屬脾，所以邪氣入三陰，最嚴重的是脾胃，脾胃不壞，即使邪氣入裡，也容易治療。
膽為清淨的腑臟，沒有出入，所以禁忌三法（指攻下、發汗、溫補三法）。但所謂的足少陽病證，指的是其經脈，經脈之氣豈能沒有出入？如果入裡，就不一定在膽，而在三焦了。三焦屬氣，雖然不像抵禦力下降、承氣湯那樣有形體可以攻治，但升降調氣的方法，對膽臟的作用不如對三焦的作用明顯，所以大柴胡湯也加入攻邪的藥物，是針對三焦而言的。所以丹溪(朱丹溪)在《脈因證治》中說少陽禁忌三法，也應該用三法。
三陰下利，與陽明燥實相對比。三陰大便寒涼堅硬，就是陰結，三陽下利，就是協熱。那麼難道沒有寒邪導致的泄瀉嗎？是的，寒邪導致的泄瀉就是三陰病。
外感六邪，而仲景只用傷寒來命名論述。方中行、張隱菴把三陰三陽歸屬於六氣，是大錯特錯。認為講明白了這本書的道理，就能通曉治療六氣，這只是一個美好的願望！然而從古到今，還沒有見到這樣通曉的人。
傷寒邪氣在表，則分為六經；入裡，也分為三焦。吳鞠通說溫病分三焦，傷寒為什麼就不能分三焦呢？是的。但如果不說在表在裡，就讓人難以理解。
少陰經一經，包括左右腎，為水火同居。寒邪與水氣相合，而真火被抑制，所以脈象沉細，嗜睡，陽氣被抑制而不能伸展；真火被抑制，但又常常想伸展，所以常常有心煩想吐的表現。有人說少陰入裡，就通於心，其心煩，不就是心臟的病證嗎？不知道寒邪如果真的入心，必然會昏迷不醒，怎麼還能心煩呢？其心煩，是下元真火被寒邪抑制，不能發洩，只能一點點向上直衝，擾亂包絡之氣。
心臟不受邪氣，唯獨少陰經不入於手，以手厥陰心包絡代之。包絡，是心臟的外圍屏障。婦女的熱邪侵入胞宮的症狀，就相當於男子的熱邪侵入心包的症狀，這已被多次驗證。仲景治療熱邪侵入胞宮，用小柴胡湯。葉天士治療這種症狀，卻獨獨忌諱柴胡，不是沒有道理的。徐靈胎批評他，未免過於草率。細想這種症狀，與小柴胡湯有什麼關係呢？仲景這個方子，大概治療的是少陽的熱邪影響到心包，熱邪入心包，身體安靜不想動，神志昏迷譫語，邪氣很盛的，也可能躁擾如狂，都是熱證。