《醫學讀書記》~ 卷下 (5)
卷下 (5)
1. 喻氏春溫論辨
喻氏論春溫，以冬傷於寒，春必病溫，為一例；以冬不藏精，春必病溫，為一例；以既傷於寒，又不藏精，為一例。愚按《金匱》云：大邪中表，小邪中里。大邪漫風，雖大而力微；小邪戶牖隙風，雖小而氣銳。以其銳也，故深入在裡；以其小也，故藏而不覺。冬傷於寒者，冬時所受之寒，本自小而不大，而又以不能蟄藏之故，邪氣得以深伏於裡；伏之既久，寒變為熱，至春人氣升浮，邪氣與之俱出，則發熱而渴。
是以冬傷於寒者，春月溫病之由；而冬不藏精者，又冬時受寒之源耳！嘉言所分三例，其實不過一端，而強為區畫，辭愈煩而理愈晦矣。
寒毒藏於肌膚，此叔和之謬說也。喻氏亦云冬傷於寒，藏於肌膚，感春月之溫氣而始發。肌膚，陽明胃之所主也。愚意肌膚非能藏之地，陽明亦無受寒不發之理，惟少陰為陰，寒邪亦為陰，以陰遇陰，故得藏而不發。是以傷寒之邪，自太陽遞入三陰；溫病之邪，自少陰傳出三陽。豈肌膚與胃之云乎哉？
喻氏云：仲景治溫症，凡用表藥，皆以桂枝湯，以示微發於不發之意。又云：溫病二三日間，當用麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯，深入腎中，領出外邪，則重者愈矣。此喻氏之臆說，非仲景之舊章也。蓋溫邪非發散可愈，即有表症，亦豈辛溫可發？且桂枝湯為傷寒表病而里和者設，溫症邪從里發，而表且未病，若用桂枝，適足以助溫邪而留病氣。又溫病伏寒變熱，少陰之精已被劫奪，更用辛、附，是絕其本而資之脫也。
即曰少陰本寒標熱，邪入其界，非溫不散，然而溫病之發，寒已變熱，其欲出之勢，有不待引之而自甚者。其不能出者，必皆陰精已涸者也，不然寧有不出者耶？喻氏強引經文，傅會己意，自誤誤人，不容不辨！
喻氏云：冬傷於寒者，太陽膀胱主之；冬不藏精者，少陰腎經主之。與兩感傷症中，一日太陽受之，即與少陰俱病，則頭痛、口乾、煩渴而滿之例，纖毫不差。愚謂溫病有新舊合邪，而無表裡兩感。蓋溫病是伏氣所發，少陰有伏氣，太陽而亦能伏氣者，未必然也。不能伏，則感而即發，乃是傷寒，而終非溫病矣。
喻氏云：少陰為陰臟而少血，所以強逼少陰汗者，重則血從耳、目、口、鼻出，而厥竭可虞；輕亦小便不利，而枯涸可待。余每用桂枝，必加生地，以匡芍藥之不逮，功效歷歷可紀。此論最善，可以稍補前言之失。蓋溫病之發，陰氣先傷，設有當行解散者，必兼滋陰清熱之品參其間，昔賢於蔥豉湯加童便，梔豉湯中加生地、麥冬，亦此意也。
又曰：今人見熱勝煩枯之症。而不敢用附子者，惡其以熱助熱也。孰知不藏精之人，腎中陽氣不鼓，津液不得上升，故枯燥外見。才用附子助陽，則陰精上交於陽位，如釜底加薪，則釜中之氣水上騰，而潤澤有立至者。數語亦有至理，惟於溫病不能無弊。蓋陰凝之枯燥，與陰竭之枯燥，霄壤懸殊，萬一誤投，死生立判，不可不細審也！
白話文：
喻氏春溫論辨
喻氏認為，冬天受寒，春天必得溫病，是一種情況；冬天沒有保養精氣，春天也必得溫病，是另一種情況；既受寒又沒保養精氣，是第三種情況。我認為《金匱要略》中所說的「大邪中表，小邪中里」更為貼切。大邪如漫漫風邪，雖然範圍大，但力量微弱；小邪如從門窗縫隙侵入的風邪，雖然範圍小，但力量銳利。由於它銳利，所以能深入臟腑；由於它微小，所以潛藏而不易察覺。冬天受寒，冬天所受的寒邪本就微小，又因人體不能很好地潛藏陽氣，所以邪氣得以深伏於內；潛伏久了，寒邪轉化為熱邪，到了春天，人體陽氣上升，邪氣也隨之而出，就發熱口渴。
所以，冬天受寒是春天溫病的原因；而冬天不保養精氣，又是冬天受寒的根本。喻氏所分的這三種情況，實際上只是一個道理，卻硬要分開講，反而使文字更繁瑣，道理更晦澀。
寒邪藏於肌膚，這是叔和的錯誤說法。喻氏也說冬天受寒，藏於肌膚，等到春天溫氣來時才發病。肌膚是陽明胃經所主管的，我認為肌膚並非寒邪藏匿之處，陽明經也沒有受寒而不發病的道理。只有少陰經是陰經，寒邪也是陰邪，陰邪遇陰經，才能潛藏而不發病。所以，傷寒的邪氣，從太陽經逐漸侵入三陰經；溫病的邪氣，從少陰經傳出三陽經。怎麼能說肌膚和胃呢？
喻氏說：仲景治療溫病，凡是用表藥，都用桂枝湯，以表示疾病剛開始發作的意思。又說：溫病二三天內，應該用麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯，深入腎臟，引出外邪，重症也能痊癒。這是喻氏的臆測，不是仲景的舊法。因為溫邪不是發散就能治癒的，即使有表證，也不應該用辛溫藥來發汗。而且桂枝湯是用來治療傷寒表證而裡頭和諧的，溫病的邪氣從裡邊發出來，表證還沒有發病，如果用桂枝湯，反而會助長溫邪，加重病情。再說溫病是寒邪化熱，少陰經的精氣已經被奪走了，再用辛溫藥如附子，是斷絕根本，加速病情惡化。
少陰經本來就是寒性而表現為熱證，邪氣侵入少陰經，不用溫藥不能散邪，然而溫病發病時，寒邪已經化熱，它想要發洩出來的趨勢，是不需要引導就能自行加重的。那些不能自行發洩出來的，一定是陰精已經耗竭的，否則怎麼可能不發洩出來呢？喻氏強行引用經文，牽強附會，以自己的想法誤導自己和他人，實在不能不加以辨析！
喻氏說：冬天受寒，由太陽膀胱經主之；冬天不藏精，由少陰腎經主之。這兩種情況同時發生時，太陽經先受邪，接著就與少陰經同時生病，就會出現頭痛、口乾、煩渴等症狀，這一點絲毫不差。我認為溫病有新舊邪氣混合的情況，而沒有表裡兩感。溫病是伏邪發作的，少陰經有伏邪，太陽經也能有伏邪，這未必一定。如果不能伏藏，就會感受邪氣而立即發病，那是傷寒，而絕非溫病。
喻氏說：少陰經是陰髒，血少，所以強行逼出少陰經的汗，重的會從耳、目、口、鼻出血，危及生命；輕的也會小便不利，尿液減少。我經常使用桂枝湯，一定會加入生地黃，以彌補芍藥的不足，療效明顯可見。這一點說得很好，可以彌補前面一些錯誤的觀點。因為溫病發病，陰氣先受損，如果需要發汗解表，一定要配合滋陰清熱的藥物，古人蔥豉湯加童尿，梔豉湯加生地黃、麥冬，也是這個道理。
又說：現在的人看到熱盛煩渴的症狀，不敢用附子，害怕用熱助熱。其實不知道，那些不保養精氣的人，腎中陽氣不足，津液不能上升，所以表現為乾燥。只要用附子來溫補陽氣，陰精就能上升與陽氣交合，就像在鍋底加柴火，鍋裡的水就會沸騰上升，潤澤的效果馬上就能見到。這幾句話也有一定的道理，只是用在溫病上不一定沒有弊端。因為陰液凝滯的乾燥，與陰液耗竭的乾燥，差別巨大，萬一用錯了藥，就會造成生死攸關的後果，不能不仔細審慎！