《醫學讀書記》~ 卷中 (1)
卷中 (1)
1. 卷中
2. 風寒營衛之辨
風為陽邪而上行，衛為陽氣而主外，以陽從陽，其氣必浮，故曰「陽浮者熱自發」。陽得風而反強，陰無邪而反弱，以弱從強，其氣必餒，故曰「陰弱者汗自出」。
傷寒發熱者，陽氣被鬱而不伸也；中風發熱者，陽氣被引而外浮也。郁者必發之，浮者不徒解散而已。此桂枝湯所以兼陰陽、通合散為劑也。
仲景衛強營弱之說，不過發明所以發熱、汗出之故。後人不察、遂有風並於衛，衛實而營虛；寒中於營，營實而衛虛之辨。不知邪氣之來，自皮毛而至肌肉，無論中風、傷寒，未有不及於衛者，甚者乃並傷於營耳！郭白雲所謂涉衛中營者是也。衛病而營和，則汗自出；營與衛俱病，則無汗矣。
無汗必發其汗，麻黃湯所以去表實而發邪氣也；有汗不可更發汗，桂枝湯所以助表氣而逐邪氣也。學者但分病證之有汗、無汗，以嚴麻黃、桂枝之用，不必執營衛之孰虛孰實，以證傷寒、中風之殊。且無汗為表實，何云衛虛？麻黃之去實，寧獨遺衛？能不膠於俗說者，斯為豪傑之士。
營衛本是和諧，衛受邪而反強，榮無邪而覺弱，邪正不同，強弱異等，雖欲和諧，不可得矣，故曰營氣和者外不諧。
傷寒分立三綱：桂枝主風傷衛，麻黃主寒傷營，大青龍主風寒兩傷營衛。其說始於叔微許氏，而成於中行方氏、嘉言喻氏。以愚觀之，桂枝主風傷衛則是，麻黃主寒傷營則非。蓋有衛病而營不病者，未有營病而衛不病者也。至於大青龍證，其立方之旨，因煩躁而獨加石膏。王文祿所謂風寒並重，而閉熱於經，故加石膏於發散藥中者是也。
若不過風寒併發，則麻黃、桂枝已足勝其任矣，何必更須石膏哉？
寒邪閉皮毛而鬱陽氣，是以發熱而汗不出。麻黃、杏仁開肺氣、發腠理。若桂枝、甘草，為辛甘發散之用也。風邪不能外閉陽氣，而反內擾陰氣，是以其汗自出。用芍藥者，所以救其營也。書謂風邪傷衛，營未受病，與芍藥以安營者，尚隔一層。
白話文：
風寒營衛之辨
風是陽邪，向上走；衛氣是陽氣，主管體表。陽邪從陽氣入侵，氣機必然浮動，所以說「陽浮者熱自發」。陽氣遇到風邪反而更強盛，陰氣沒有邪氣反而虛弱，虛弱的陰氣依附強盛的陽氣，氣機必然衰弱，所以說「陰弱者汗自出」。
傷寒發熱，是陽氣被鬱結而不能舒展；中風發熱，是陽氣被引誘到體表而浮動。鬱結的邪氣必然要發散出來，浮動的邪氣則不只是要消散而已。這就是桂枝湯能兼顧陰陽、疏通調和、散寒解表的原因。
張仲景關於衛氣強盛、營氣虛弱的說法，只是闡明發熱、出汗的原因。後人沒有仔細理解，便有了風邪侵犯衛氣，導致衛氣實而營氣虛；寒邪侵犯營氣，導致營氣實而衛氣虛的區分。他們不知道邪氣從皮膚毛髮侵入肌肉，無論是中風還是傷寒，都沒有不侵犯衛氣的，嚴重者才會同時傷害到營氣！郭景雲所說的邪氣侵犯衛氣和營氣就是這個意思。衛氣生病而營氣正常，就會出汗；營氣和衛氣都生病，就不會出汗了。
不出汗就必須讓它出汗，麻黃湯的作用就是疏通表邪，使邪氣發散；出汗了就不能再催汗，桂枝湯的作用是扶助體表之氣，驅逐邪氣。學習者只要區分病症是否有汗，嚴格掌握麻黃湯和桂枝湯的應用，不必執著於營氣和衛氣哪個虛哪個實，來區分傷寒和中風的不同。而且不出汗說明表邪實證，怎麼能說是衛氣虛呢？麻黃湯去除表邪，怎麼能說獨獨遺漏了衛氣呢？能不被俗說所束縛的人，才是真正的醫學高手。
營氣和衛氣本應協調，衛氣受邪反而強盛，營氣沒有邪氣反而虛弱，邪正之氣不同，強弱不同，即使想協調，也不可能，所以說營氣平和者，體表則不協調。
傷寒分為三類：桂枝湯主治風邪傷及衛氣，麻黃湯主治寒邪傷及營氣，大青龍湯主治風寒同時傷及營衛。這種說法始於叔微許氏，完善於中行方氏、嘉言喻氏。依我看，桂枝湯主治風邪傷及衛氣是正確的，麻黃湯主治寒邪傷及營氣則是不對的。因為有衛氣生病而營氣不生病的情況，卻沒有營氣生病而衛氣不生病的情況。至於大青龍湯的證候，其組方用意，是因為煩躁而單獨加入石膏。王文祿所說的風寒並重，熱邪閉阻於經脈，所以在大劑量的發散藥中加入石膏，就是這個意思。
如果只是風寒一起發病，麻黃湯和桂枝湯就足以應付了，為什麼還要加石膏呢？
寒邪阻塞皮膚毛髮而鬱結陽氣，所以發熱不出汗。麻黃、杏仁可以宣通肺氣、疏通毛孔。而桂枝、甘草，則具有辛溫發散的作用。風邪不能從體表阻礙陽氣，反而擾亂內在的陰氣，所以汗自出。使用芍藥，是為了救護營氣。書中說風邪傷及衛氣，營氣未受病，用芍藥來安撫營氣，這還隔了一層。
3. 寒邪六經俱受不必定自太陽
傷寒傳經次第，先太陽，次陽明，次少陽，次太陰，次少陰，次厥陰，此其常也。然而風寒之邪，亦有徑中陽明者。仲景云：陽明中風，口苦，咽乾，腹滿，微喘，發熱，惡寒，脈浮而緊。又少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者是也。不獨陽明、少陽為然，即三陰亦有之。
云少陰病始得之，反發熱、脈沉者，少陰初受寒邪之症也。太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，太陰初受風邪之症也。厥陰中風，脈微浮為欲愈，不浮為未愈，此厥陰初受風邪之脈也。此三者，又與三陰直中不同。直中者，病在臟，此則病在經也。是以六經皆能自受風寒，何必盡從太陽傳入；即從太陽傳入，亦不必循經遞進。
海藏言之最詳，茲不重述。
傷寒傳足不傳手者，寒邪中人，先著皮膚，而足太陽膀胱之脈，在最外一層，故先入之；稍深則去皮膚而入肌肉，肌肉為足陽陰之分，故次入之；又稍深則在軀殼之內，臟腑之外？而足少陽之脈，正當半表半裡之間，故又次入之。迨去表而之裡，離陽而入陰，則三陰者，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞，故邪氣入之，先太陰，次少陰，次厥陰也。
合而言之，陽主表而陰主裡，表為腑而里五臟，故邪氣在表，則足三陽受之，在裡則足三陰受之也。手之三陽，雖亦主表，而太陽小腸、少陽三焦、陽明大腸，並從手至於頭，位偏而脈短，不若足經之自下行上，綱維一身也。手之三陰，雖亦主裡，然太陰肺、少陰心、厥陰胞絡，並處上焦，不若肝、脾、腎之實居陰位也。
是故手三陽經雖陽，而脈絀於表，惟足三陽為獨主陽之表；手三陰臟雖陰，而位不處陰，惟足三陰為獨主陰之裡。傷寒之邪，所以恆在足而不在手歟！發明所謂傷寒止傷西北，而不傷東南，亦穿鑿之語。夫邪氣侵淫，自足及手者有之。如《玉機》所謂足經實，手經虛，故能冤熱。
潔古所謂壬病傳丙、丙病傳丁者是也。然非汗下差誤，或七情勞倦之故，焉有傳及手經者哉？
白話文：
傷寒的傳經順序，通常是先太陽經，然後依次是陽明經、少陽經、太陰經、少陰經、厥陰經。但實際上，風寒邪氣也可能直接侵犯陽明經或少陽經。張仲景記載：陽明經中風，症狀是口苦、咽喉乾燥、腹部脹滿、輕微喘息、發熱、惡寒，脈象浮緊。少陽經中風，症狀則為耳聾、眼睛紅腫、胸部脹滿煩悶。不只是陽明經和少陽經，三陰經也可能直接受邪。
例如，少陰經疾病初期，反而出現發熱、脈象沉弱，這是少陰經初受寒邪的表現。太陰經中風，則四肢酸痛，陽氣虛弱，陰氣凝滯，時間較長，這是太陰經初受風寒的表現。厥陰經中風，脈象輕浮表示病情將要痊癒，脈象不浮則表示尚未痊癒，這是厥陰經初受風寒的脈象表現。這三種情況，與三陰經直接受邪不同，直接受邪是病在臟腑，而這三種情況是病在經絡。因此，六經都可以直接受到風寒的侵犯，並不一定要從太陽經開始傳入；即使從太陽經傳入，也不一定會按照順序依次傳經。
關於這方面的詳細論述，張介賓《景岳全書》中已闡述得很清楚，這裡就不重複了。
傷寒多從足部傳入而不從手部傳入的原因是，寒邪入侵人體時，首先接觸皮膚，而足太陽膀胱經的經脈位於最外層，所以寒邪首先侵犯它；寒邪進一步深入，則進入肌肉，肌肉屬於足陽明經和足少陰經的分佈區域，所以寒邪其次侵犯它們；再深入則到達軀殼內部、臟腑外部，而足少陽經的經脈剛好位於半表半裡之間，所以寒邪再次侵犯它。當寒邪由表及裡，由陽入陰時，三陰經中，太陰經先受邪，其次是少陰經，最後是厥陰經。
總而言之，陽經主表，陰經主裡，表屬於腑，裡屬於臟。所以邪氣在表，則足三陽經受邪；邪氣在裡，則足三陰經受邪。手三陽經雖然也主表，但太陽小腸經、少陽三焦經、陽明大腸經，都從手部延伸到頭部，位置偏上，經脈較短，不如足三陽經從下往上運行，貫穿全身。手三陰經雖然也主裡，但太陰肺經、少陰心經、厥陰肝經，都位於上焦，不如肝、脾、腎經實居陰位。
因此，手三陽經雖然屬陽，但經脈不及足三陽經更表淺；手三陰經雖然屬陰，但位置不及足三陰經更內在。所以傷寒邪氣通常侵犯足部而很少侵犯手部。所謂傷寒只侵犯西北（指身體西北方向，可能指背部）而不侵犯東南（指身體東南方向，可能指腹部）的說法，是穿鑿附會的。邪氣由足部蔓延至手部的確實存在。比如《玉機微義》中提到的，足經實而手經虛，因此容易出現冤熱。
潔古（指潔古先生，或指某種醫書）所說的壬病傳丙、丙病傳丁（指經脈之間的傳變關係）也是如此。但是，如果不是因為汗法、下法失誤，或者七情勞倦等原因，寒邪是很少會傳到手經的。