《程杏軒醫案》~ 《程杏軒醫案》輯錄 (28)
《程杏軒醫案》輯錄 (28)
1. 吳媼肺痹
恙經三月，脈大而急，證見嗆咳氣築，胸滿背脹，夜不安臥，臥則氣衝，呼吸不利，目爛舌赤，口乾心煩。審諸脈證。是屬肺感燥邪。加之抑鬱，痰氣膠結，肺竅阻閉，清肅失司，釀成肺痹危險。蓋肺為氣之主，肺氣逆則諸氣皆因之而逆矣。平素質虧受補，茲則補劑不投，雖虛虛而病則實，不去其病，徒補無益。
經云：諸氣膹郁，皆屬於肺。秋傷於燥，冬生咳嗽，計惟清燥宣痹，幸得胸展痹開，方許機關衄轉，仿葦莖湯遵《金匱》法。服藥四劑，喉口燥象稍減，舌根焦苔亦退，脈象依然，痹猶時發，甚則胸膈䐜脹，喘喝不已，欲人捶摩，咯出濁痰，略覺寬展，病由燥邪蘊伏上焦，治節不行，痰壅無形之火，火灼有形之痰，交相為患。
夫痹者閉也，內閉則外脫，至危至急，無如上焦不開，未能填補其下，是以每投補劑，其閉更劇。按肺竅蘊結之痰，如屋之遊，樹之蘿，石之苔，膠黏滋蔓，豈尋常消痰之品所能芟刈。原方加蔞皮海石，輕清宣痹，病象未減，下虛不能納補，上實通之無功。消補兩難，頗為棘手。
據述每痹甚時，惟飲菔水則痰氣稍平，即此推求，定有頑痰膠黏肺管，阻塞氣機，葦莖頻投不應，惟有進步葶藶一法，非不慮及老人質虧難任，當此危迫，畏首畏尾，身其餘幾，奈何。葦莖葶藶，乃金匱治肺痹兩大法門，前因年高恙久，不敢驟用葶藶峻攻，惟取葦莖輕清宣痹，冀其病去，元氣不傷，服藥雖見小效，痹終未宣。前論燥熱醞釀為痰，肺竅氣機阻塞，清肅失司，因而逆滿，卻非謬語。
夫頑痰滋蔓，譬諸頑民，不服王化，不忍猛而寬，則萑莩盜風，何由而息。所加葶藶，雖系無可如何，亦理之所當然，非徒行險僥倖也。現在痹勢稍松，足見有故無殞，從來峻劑，原屬可暫而不可常。然證經數月之久，痰熱瀰漫已極，甫得稍開，若旋行易轍，病根尚在，慮其復萌。
今早鼻仍流血，可知肺火未清，方加石膏、山梔、竹瀝徹其痰熱餘波，今夜得以痹再減輕，明日可為轉手。老人病逾百日，痰凝氣壅，肺痹不舒，上實下虛，原難想法，數番診視，因其痰火勢盛，不能受補，無已初投葦莖輕清宣肺，繼進葶藶滌飲除痰，佐以膏梔竹瀝，以徹痰熱餘波，此皆古人成法，非杜撰也。今痹象稍減，虛狀漸露，高年恙久，恐其元氣不支，商佐保金輔正。
安波按：先生用方用法，絲絲入蔻，不比近來庸流溷亂籠統者也。
白話文：
吳媼肺病已持續三月，脈象洪大而急促，症狀表現為嗆咳、呼吸困難、胸悶背脹，夜間無法安睡，一躺下就氣往上衝，呼吸不暢，眼睛紅腫，舌頭紅赤，口乾心煩。根據脈象和症狀判斷，這是肺部感受燥邪，加上情志鬱結，痰氣凝聚，肺氣通道阻塞，肺臟的清肅功能失調，導致肺痹的嚴重情況。肺是氣的總樞紐，肺氣逆亂，則其他氣機也都會隨之逆亂。患者素體虛弱，需要調補，但現在不宜直接補益，雖然是虛弱之體，但疾病卻表現為實證，不先去除病邪，單純補益無濟於事。
古籍記載：各種氣機鬱結，都屬於肺的病變。秋季受燥邪侵害，冬季就會咳嗽。治療方法應當是清熱燥濕、宣通肺痹。只有胸部舒展、痹證解除，才能使氣機運行通暢。於是採用葦莖湯，依照《金匱要略》的療法。服用四劑藥後，喉嚨乾燥的症狀略微減輕，舌根焦黃的苔也消退了一些，但脈象仍然如故，痹證時而發作，嚴重時胸膈脹滿，喘息不止，患者需要他人捶打按摩，咳出濁痰後才略感舒暢。疾病是由於燥邪蘊積在上焦，治療失當，痰液壅塞，無形之火（虛火）灼傷有形之痰，相互交纏為患。
痹證是指閉塞不通，內部閉塞則外部虛脫，病情危急。因為上焦不通，無法滋養下焦，所以每次服用補藥，閉塞的症狀反而加重。肺部通道內凝聚的痰，如同房屋上的苔蘚、樹上的藤蔓、石頭上的青苔一樣，黏附蔓延，一般的化痰藥物無法清除。因此在原方中加入蔞皮和海石，以輕清宣通痹證，但病情沒有減輕，下焦虛弱不能接受補益，上焦實證也無法疏通，消痰與補益兩難兼顧，治療十分棘手。
觀察到每次痹證嚴重時，服用萊菔子水則痰氣略微平緩，由此推斷，一定是頑固的痰液黏附在肺管，阻塞了氣機。葦莖湯頻頻服用效果不佳，於是考慮使用葶藶子，雖然擔心年邁體弱難以承受，但病情危急，猶豫不決，已錯過最佳治療時機。葦莖湯和葶藶子是《金匱要略》中治療肺痹的兩種主要方法，由於患者年事已高，病程又長，不敢驟然使用葶藶子峻猛攻邪，只能先用葦莖湯輕清宣通痹證，希望在去除病邪的同時，不損傷元氣。服藥雖見效甚微，但痹證始終未除。之前判斷燥熱蘊結化為痰，阻塞肺部氣機，清肅功能失調，導致氣逆脹滿，並非謬論。
頑固的痰液如同頑固的百姓，不服從朝廷管教，不能用猛烈的藥物，而用溫和的藥物，則會導致邪氣乘虛而入，如何才能使其平息呢？所以加入葶藶子，雖然是不得已而為之，也是治療的必然選擇，並非冒險行事。現在痹證稍有好轉，說明還有挽回的餘地，從前用峻猛的藥物，本是可以暫時使用，而不可長期使用的。但疾病已持續數月，痰熱瀰漫已達極點，剛見好轉，如果馬上改變治療方法，病根仍然存在，恐怕會再次發作。
今天早晨又鼻出血，可知肺火尚未清除，於是再加石膏、山梔子、竹瀝，以徹底清除痰熱餘邪。今晚痹證再次減輕，明天病情即可好轉。老人患病已逾百日，痰凝氣壅，肺痹不通，上實下虛，治療本來就難辦。幾次診治，因其痰火盛，不能接受補益，無奈之下先用葦莖湯輕清宣肺，繼而使用葶藶子瀉飲以去除痰濁，再用石膏、山梔子、竹瀝，以清除痰熱的餘邪，這些都是古人的治病方法，並非杜撰。現在痹證略微減輕，虛弱的症狀逐漸顯露，患者年高病久，擔心元氣不足，因此配合使用保金丹以扶助正氣。
安波按語：先生用藥和用藥方法，都非常精確細緻，不像現在那些庸醫那樣，用藥混亂籠統。
2. 施婦感證
證逾三候，始而寒熱溷淆，繼則不寒單熱，日晡熱甚，黎明漸退。閱方初投逍遙，次用桃仁承氣，愈醫愈劇。食少便瀉，足腫腹脹，熱甚脹亦甚，熱緩脹亦緩。若云肝氣，未必發熱，亦不必脹隨熱至。若云血痹，當在下焦，不應脹在中脘。求諸病因，非關氣滯血凝，乃伏邪留著故也。
《己任編》云：秋時晚發，感證似瘧，本是伏暑之病，暑必挾濕，盤踞膜原，膜原即中焦部位，邪伏既久，乘時而發。自里達表，是以外熱內脹。至於便瀉足腫，更屬濕病無疑。欲消其脹，須祛其邪。邪一日不去，脹一日不除。所謂傷寒究六經，溫暑辨三焦。上焦不解，勢必蔓延，中下淡滲，佐以微辛。
蓋無形之邪，未可作有形攻擊耳。前議服藥汗出，熱退脹減，伏邪外達之機。蓋暑濕伏邪，與風寒外邪不同，新邪當先徹表，伏邪當先清裡，里清表自解也。日來兼見咳嗽，瀉仍未止，按外感以嗽為輕，腑病以通為補，嗽瀉均系伏邪之出路，不可止遏。
安波按：擬薄荷、山梔辛苦以清裡熱，茯苓皮、大豆卷、滑石、通草之甘淡以滲外濕，杏仁、橘紅以開肺，半夏、佩蘭以醒脾。
白話文：
施婦感證
病人病症持續超過三候（約十天），一開始寒熱交雜，後來變成不寒而單熱，下午熱象最嚴重，清晨逐漸減輕。曾服用逍遙散和桃仁承氣湯，病情卻越來越重。病人食慾不振、大便稀溏、腳腫腹脹，發熱越厲害，脹也越厲害；熱象減輕，脹也減輕。如果說是肝氣郁結，未必會發熱，也不一定脹滿會隨著發熱而加重。如果說是血痺，應該在下焦，不應在心窩處脹滿。尋找病因，既非氣滯血瘀，而是潛伏的邪氣久留不散造成的。
《己任編》記載：秋天晚發的類似瘧疾的病症，實際上是伏暑（夏天暑邪潛伏）的疾病。暑邪必定夾雜濕邪，盤踞在膜原（中焦部位），邪氣潛伏已久，乘機發作。從裡到表，所以外在表現為發熱，內在表現為脹滿。至於大便稀溏、腳腫，更是濕邪作祟的明顯證據。想要消除脹滿，必須祛除邪氣。邪氣一天不去，脹滿一天就不會消失。所謂傷寒要辨別六經，溫病要辨別三焦。上焦的邪氣不解，勢必蔓延，中下焦則需利水滲濕，並佐以少量辛味藥物。
無形的邪氣，不能像有形的東西一樣直接攻擊。之前服藥後出汗，發熱和脹滿減輕，是伏邪外達的徵兆。因為暑濕伏邪與風寒外邪不同，新邪應該先透達肌表，伏邪則應該先清理內裡，內裡清理了，表邪自然會解。最近又出現咳嗽，腹瀉仍未停止，根據外感咳嗽較輕，腑病以通為補的原則，咳嗽和腹瀉都是伏邪排出體外的途徑，不可抑制。
按語：方劑擬用薄荷、山梔子苦辛之品以清裡熱；茯苓皮、大豆卷、滑石、通草甘淡之品以滲洩外濕；杏仁、橘紅以宣肺；半夏、佩蘭以化脾醒脾。