《寓意草》~ 為顧枚先議失血證治並論病機 (1)

1. 為顧枚先議失血證治並論病機

顧枚先年二十餘歲，身軀肥大，平素嗜酒，邇來鰥居鬱郁。壬午孟夏，患失血證；每晚去血一二盞，至季夏時，去血無算。面色不見憔悴，肌肉不見消瘦，診其脈亦不見洪盛，晝夜亦不見寒熱；但苦上氣喘促，夜多咳嗽，喉間窒塞，胸前緊逼，背後刺脹，腹中悶痛，躁急多怒。

醫以人參阿膠治失血成法，用之月餘，逾增其勢。更醫多方，以圖用膏子之潤上而氣時降也；用牛膝黃柏之導下而血時息也。及服酒研三七少許，則血止而欬亦不作；但未久，血復至，咳復增。又以為龍雷之火所致，思用八味丸中之些微桂附，以引火歸原；總繇未識病情也。

請因是證而益廣病機焉。人身血為陰；男子不足於陰，故以血為寶。是以失血之證，陰虛多致發熱，面色多致枯黑，肌肉多致消瘦。今病者不然，豈其有餘於血哉？以病為飲醇傷胃；胃為水穀之海，多氣多血；二十餘年水穀充養之精華，以漸內虧，而外不覺也。胃之脈從頭走足，本下行也；以嘔血之故，逆而上行，則呼吸之音，必至喘急矣。胃之氣傳入大小腸膀胱等處，亦本下行也；以屢嘔之故，上逆而不下達，則腸腹之間，必致痛悶矣。胃氣上奔，嘔逆橫決，則胸中之氣必亂；至於緊逼痛楚，則亂之甚矣。胸中之位舍有限，已亂之氣，無處可容；勢必攻入於背，以背為胸之府也。至於肩髃骨空，鑽如刃刺，則入之深矣。故一胃耳，分為三脘：上脘氣多，下脘血多，中脘氣血俱多。今胃中既亂，氣血混矣。不但胃也；胃之上為膈，其心煩多怒者，正內經所謂血並於膈之上，氣並於膈之下致然。氣血倒矣。所以內經又言血並於陽，氣並於陰，乃為熱中；又言癉成為消中，癉即熱也；消中者善食多飢而肌肉暗減也。

病者之嗜飲，為熱積胃中；其不病消中，而病嘔血者何耶？內經又以胃脈本宜洪盛，反得沉細者，為胃氣已逆；若見人迎脈盛，則熱聚於胃，而內生癰。今胃脈已見沉細，其不成胃癰，而成嘔血者又何耶？不知病者嘔血之源，與此二者同出異名耳。熱積於中即為消，血積於中即為癰；而隨積隨嘔，則為此證。揆其致此之繇，必以醉飽入房而得之。蓋人身氣動則血動，而搆精時之氣，有乾坤鼓鑄之象，其血大動。精者血之所化也；灌輸原不止胃之一經，獨此一經所動之血，為醉飽之餘所阻，不能與他經之血，緝續於不息之途；是以開此脫血一竇，今者竟成熟路矣。欲治此病，不如此其分經辨證，何從措手乎？豈惟經也，絡亦宜辨。胃之大絡，貫膈絡肺；不辨其絡，亦孰知膈間緊迸、肺間氣脹痰膠，為胃病之所傳哉？當此長夏土旺，不惟母病而子失養，抑且母邪盡傳於子。至三秋燥金司令，咳嗽喘滿之患必增；不急治之，則無及矣。今歲少陰司天，少陰之上，熱氣主之，運氣熱也；夏月適當暑熱，時令熱也，而與胃中積熱，合煽其虐；不治其熱，血必不止。然不難於血之止也，第患其止而聚也；聚於中為蠱為癰，猶緩也；聚於上為喘為厥，則驟也。

白話文：

顧枚先二十多歲，身材肥胖，平素嗜酒。最近獨居，心情鬱悶。壬午年孟夏（五月初），患上失血症，每天晚上都會吐血一兩碗。到季夏（七月底）時，吐血量就更多了，無法計算。但他面色並不憔悴，肌肉也不消瘦，脈象也不見洪盛，晝夜也沒有寒熱，只是感到上氣喘促，晚上咳嗽頻繁，喉嚨堵塞，胸前緊迫，背後刺痛脹滿，腹部悶痛，性情煩躁易怒。

醫生按照治療失血的慣常方法，用人參、阿膠治療一個多月，病情卻加重了。又換了許多方子，想用滋潤的藥物來緩解上焦的症狀，用牛膝、黃柏等藥物來導瀉下焦，希望能止血，還用少量的三七研磨後服用，結果血止住了，咳嗽也好了，但沒過多久，又開始吐血，咳嗽也加重了。於是有人認為是因龍雷之火（指內熱）引起，想用八味丸中少量的桂枝、附子來引導內火歸位，但這都是因為沒有正確診斷病情造成的。

我們來仔細分析這個病例的病機。人體血液屬陰，男子本就陰氣不足，所以血液對男子來說非常重要。一般來說，失血會導致陰虛，從而出現發熱、面色枯黑、肌肉消瘦等症狀，但這個病人卻沒有這些症狀，難道是因為他血氣有餘嗎？我認為是因他長期飲酒傷了脾胃。脾胃是水谷精華的倉庫，能產生大量氣血，他二十多年來水谷精華的滋養，積累在脾胃中，慢慢地內虛了，但外在卻看不出來。脾胃的經脈從頭到腳運行，本應該向下運行，但因嘔血的原因，氣血逆行向上，所以呼吸才會喘促。脾胃之氣也運行到大小腸、膀胱等處，本也應該向下運行，但由於多次嘔血，氣血逆行而上，不能向下到達，所以腸腹才會疼痛、悶脹。脾胃之氣上衝，嘔逆不止，胸中之氣必然紊亂，出現緊迫疼痛，這是氣機紊亂的嚴重表現。胸部空間有限，紊亂的氣機無處容納，就會衝擊到背部，因為背部是胸部的後方。所以肩胛骨之間會感到像刀刺一樣的疼痛，這是氣機衝擊到背部的結果。

胃分為上中下三焦，上焦氣多，下焦血多，中焦氣血都多。現在胃中氣血紊亂，氣血混雜，不僅是胃的問題。胃之上是膈，病人煩躁易怒，正符合內經所說的「血並於膈之上，氣並於膈之下」的狀態，氣血倒置了。內經還說「血並於陽，氣並於陰，乃為熱中」，又說「癉（熱）成為消中」，消中的人善食多飢，但肌肉卻暗淡消瘦。這個病人嗜酒，是熱積在胃中，但他並沒有消中症狀，卻是嘔血，這是為什麼呢？內經還說，胃脈應該洪盛，如果反而沉細，說明胃氣逆行了。如果看到人迎脈盛，說明熱聚於胃，會內生癰腫。但這個病人胃脈沉細，卻沒有形成胃癰，而是嘔血，這又是為什麼呢？

我不知道這個病人嘔血的原因和內生癰腫是否同出一源，只是名稱不同而已。熱積於中就是消中，血積於中就是癰腫，持續積聚就會持續嘔血，就是這個病症。造成這個病的原因，一定是醉酒後房事過度引起的。因為人體氣機活動就會帶動血液活動，而性交時氣機活動就像乾坤鼓鑄一樣，血液活動量很大，精液是血液所化生，灌注全身，不只是單獨一條經絡。但醉酒之後，這條經絡的血液活動受到阻礙，不能和其他經絡的血液繼續運行，所以就開了一個出血的通道，現在這個通道已經形成規律了。要治療這個病，必須要這樣分經辨證，才能對症下藥。

不僅要辨別經脈，還要辨別絡脈。胃的大絡貫穿膈肌，絡於肺，如果不辨別絡脈，怎麼知道膈肌緊迫，肺部氣脹、痰多，是胃病傳變的結果呢？現在正值長夏，土氣旺盛，不僅母臟（脾胃）有病，而且子臟（肺）也失養，而且母臟的邪氣還會傳給子臟。到了秋季金氣當令，咳嗽、喘滿的症狀必然加重，如果不抓緊治療，就來不及了。今年是少陰司天，少陰之上是熱氣主之，運氣屬熱，夏季正當暑熱，時令也熱，再加上胃中積熱，這些熱邪會加重病情。如果不治療熱邪，血就止不住。止血並不難，但要擔心血止住後積聚，積聚在內就成為蠱毒或癰腫，這是緩慢的過程；積聚在上焦就會成為喘促或厥逆，這是迅速的過程。