《寓意草》~ 詳述陸平叔傷寒危證治驗並釋門人之疑 (1)

1. 詳述陸平叔傷寒危證治驗並釋門人之疑

陸平叔文學。平素體虛氣怯，面色痿黃。藥宜溫補，不宜寒涼，固其常也。秋月猶患三瘧，孟冬復受外寒。雖逗寒熱一班，而未至大寒大熱。醫者以為瘧後虛邪，不知其為新受實邪也。投以參朮補劑，轉致奄奄一息。遷延兩旬，間有從外感起見者，用人參白虎湯，略無寸效。

昏昏嘿嘿，漫無主持。彌留之頃，昆弟子侄倉皇治木，召昌診視，以決行期之早暮，非求治療也。昌見其脈未大壞，腹未大滿，小水尚利，但筋脈牽掣不停。因謂此病九分可治，只恐手足痿廢。仲景有云：「經脈動惕者，久而成痿。」今病已廿三日之久，血枯筋燥，從可識矣。吾今用法。

治則兼治。當於仲景之外，另施手眼。以仲景雖有大柴胡湯兩解表裡之法，而無治痿之法。變用防風通聖散成方，減白朮。以方中防風、荊芥、薄荷、麻黃、桔梗為表藥；大黃、芒硝、黃芩、連翹、梔子、石膏、滑石為里藥。原與大柴胡之制相仿，但內有當歸、川芎、芍藥，正可領諸藥深入血分，而通經脈。

減白朮者，以前既用之貽誤，不可再誤耳。當晚連服二劑。第一劑殊若相安，第二劑大便始通，少頃睡去，體間津津有汗。次早再診，筋脈不為牽掣，但陽明胃脈洪大反加。隨用大劑白虎湯，石膏、知母，每各兩許；次加柴胡、花粉、芩、柏、連翹、梔子，一派苦寒，連進十餘劑，神識始得漸清。

粥飲始得漸加，經半月始起坐於床，經一月始散步於地。人見其康復之難，咸憂其虛。抑且略一過啖，即爾腹痛便泄，儼似虛證。昌全不反顧，但於行滯藥中加用柴胡、桂枝，升散餘邪，不使下溜而變痢以取憊。然後改用葳蕤、二冬，略和胃氣，間用人參不過五分。前後用法，一一不違矩矱，乃克起九死於一生也。門人不解，謂先生治此一病，藉有天幸。內經云：「盛者責之，虛者責之。」先生今但責其邪盛，而不責其體虛，是明與內經相背也。余笑曰：「吾非騖末忘本。此中奧義，吾不明言，金針不度也。」緣平叔所受外邪，不在太陽，而在陽明。故不但不惡寒，且並無傳經之壯熱。

有時略顯潮熱，又與內傷發熱相仿。誤用參朮補之，邪無出路，久久遂與元氣混合為一。如白銀中傾入鉛銅，則不成銀色。所以神識昏惑，嘿嘿不知有人理耳。又陽明者，十二經脈之長，能束筋骨而利機關。陽明不治，故筋脈失養，而動惕不寧耳。然經雖陽明，而治法迥出思議之表。

仲景云：「陽明居中土也，萬物所歸，無所復傳。」又云：「傷寒欲再傳經者，針足陽明，使邪不傳則愈。」凡此皆指已汗、已下、已傳經之邪為言，故中土可以消受。若夫未經汗下、未周六經、方盛之邪，中土果能消之否耶？所以仲景又云：「陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻乾不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小瘥，外不解。病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯；脈但浮無餘證老，與麻黃湯。若不尿，腹滿加噦者不治。」平叔之脈，弦浮大而短氣，鼻乾不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，過經二十餘日不解。

白話文：

陸平叔本身體虛氣弱，面色萎黃，本應溫補，忌寒涼。秋季他得了瘧疾，孟冬又受了寒邪，雖然有寒熱症狀，但並非大寒大熱。醫生誤以為是瘧疾後虛邪，未察覺是新受的實邪，便用參術補劑，反而導致他奄奄一息，病了二十多天。中間曾試用人參白虎湯，也無效。

病人昏昏沉沉，情況危急，家人準備後事，請昌醫生診治，並非為了治療，而是為了確定死亡時間。昌醫生發現病人脈象未大壞，腹部未脹滿，小便尚通，只是筋脈牽掣不停，判斷病情尚可治癒，只是擔心會留下手足痿廢的後遺症。根據《傷寒雜病論》記載，經脈動惕日久會導致痿廢，病人已病了二十三日，血枯筋燥，已可預見。因此昌醫生另闢蹊徑治療。

他的治療方法不同於張仲景的療法，雖然仲景有治療表裡證的大柴胡湯，卻沒有治療痿證的藥方。於是昌醫生變通使用防風通聖散，減去白朮（因為先前誤用白朮導致病情惡化），方中防風、荊芥、薄荷、麻黃、桔梗為表藥，大黃、芒硝、黃芩、連翹、梔子、石膏、滑石為里藥，藥物組成與大柴胡湯類似，但加入了當歸、川芎、芍藥，引導藥力深入血分，通利經脈。

當晚連服兩劑，第一劑無礙，第二劑後大便通暢，不久入睡，微微出汗。第二天再診，筋脈不再牽掣，但陽明胃脈卻洪大，於是用大劑白虎湯，石膏、知母各兩許，再加入柴胡、花粉、芩、柏、連翹、梔子等苦寒藥物，連續服用十餘劑後，神識才漸漸清醒，能進食粥飲，半個月後能坐起，一個月後能下地行走。

眾人見他康復不易，都擔心他體虛，稍吃一點東西就腹痛泄瀉，看似虛證。但昌醫生並不改變治療方向，只在之前的藥方中加入柴胡、桂枝，升散餘邪，防止下瀉轉為痢疾，耗傷元氣。之後改用葳蕤、二冬等藥，略和胃氣，間用人參不過五分。

最終病人死裡逃生。門人弟子不解，認為昌醫生治病有僥倖成分，《內經》說盛者責之，虛者責之，昌醫生只責其邪盛，不責其體虛，與《內經》相悖。昌醫生解釋說，他並非捨本逐末，此中奧妙不便明言。因為陸平叔所受外邪不在太陽經，而在陽明經，所以他不惡寒，也沒有傳經的壯熱，有時略有潮熱，與內傷發熱相似。誤用參術補劑後，邪氣無處排出，久而久之與元氣混雜，如同白銀中摻入鉛銅，失去原有的光澤，所以神識昏迷。陽明經是十二經脈之長，主司筋骨，陽明經病變，則筋脈失養，而動惕不安。但雖然是陽明經病變，治療方法卻出乎意料。

《傷寒雜病論》說陽明經居中土，萬物所歸，邪氣不再傳播。又說傷寒欲再傳經者，針刺足陽明經，使邪氣不傳則愈。這些都是指已經發汗、下瀉、傳經的邪氣而言，中土可以承受。但對於未經發汗、下瀉、未遍佈六經的盛邪，中土能否承受呢？所以仲景又說，陽明中風脈弦浮大而短氣，腹部脹滿，脅下及心痛，久按氣不通，鼻乾無汗，嗜睡，全身及面目發黃，小便不利，有潮熱，時時呃逆，耳前後腫脹，針刺略有好轉，但外邪不解，病程超過十日，脈象持續浮者，用小柴胡湯；脈象浮而無其他證狀的老年人，用麻黃湯；若小便不通，腹部脹滿，並有呃逆者，則不治。陸平叔的脈象符合這些描述，病程二十餘日未愈。