《張聿青醫案》~ 卷二十 (5)
卷二十 (5)
1. 陷胸瀉心二方合論
（評門人吳玉純稿）
結胸及痞二症，前賢以結胸為實，痞為虛，註釋分明，可無疑矣。而於義尚有未盡者，則以陷胸之方，峻於承氣，而方名瀉心，亦必別有取意，不可不深思而詳辨之也。考陷胸之症曰心下硬痛，曰從心下至少腹，硬滿而痛不可近，小結胸症曰正在心下，按之痛，痞則曰心下痞，曰心下痞硬。故究其地位，實在膈膜之中，察其病源，實系痰飲與熱互結不解。
痰飲者，水類也，熱者，火象也，水之與火，相結於膈膜之中，其氣深，其道遠，其病根牢固。且痰飲之質牽膩異常，凡湯藥之輕者，非惟不能盪滌，且反與其質黏合為患。故大陷胸湯用承氣之硝黃，易枳樸以甘遂，峻烈猛厲，可以直搗水飲之巢而無抵拒。至小陷胸症其水飲之停結較輕，然水飲為熱所蒸，化而成痰。
故用黃連為君，以治熱盛蒸濕之源，半夏消痰為臣，栝蔞導痰熱下行，為之佐使。若夫痞症，雖屬無形之氣，然亦必有或濕或熱。或濕熱二者交阻於膈中。故瀉心湯以芩連為主，心屬離火，瀉心者，瀉火之謂也。離卦中虛，外陽而內陰，火中有水，熱能蒸濕，且既在膈膜，固非芩連之苦寒而燥，不足以直達病所。其痰濕盛者，必佐姜半，陽氣虛者，主以附子，中氣弱者，助以參甘，方法可謂備矣。
然則陷胸瀉心皆治膈病，而長沙不以治膈名者，何也。曰、膈內拒痛，客氣動膈，長沙亦已言之。只以膈膜之義，內難二經尚少發明，且膈者所以遮護心肺，不使濁氣上熏者也。今膈膜有病，而上焦空曠之區，悉為水飲痰熱之所佔踞，非急與掃蕩廓清，則君主宮城，岌岌乎有震動之險。譬如剿寇之道，必先除其暴，然後可以安其良也。
推此而寒實結胸之用三物白散，藏結之不可治，按之自濡為氣痞，不在瀉心例者，均可條分縷晰。其外胸痹痞氣，宜用栝蔞薤白，濕溫胸痞，宜用杏樸橘半等，臨症分辨，均在讀書者之會通耳。
白話文：
（評門人吳玉純的稿子）
結胸和痞這兩種病症，前輩醫家認為結胸是實證，痞是虛證，解釋得很清楚，應該沒有疑問了。但在道理上還有沒說完的地方，那就是陷胸湯的藥力比承氣湯還強，但方名卻叫做瀉心，一定有它特別的用意，不能不深入思考並詳細辨別。考察陷胸的症狀，會說心下部硬痛，或從心下到小腹，硬滿且痛到不能靠近；小結胸的症狀，會說疼痛的位置就在心下部，按壓會痛；而痞的症狀，會說心下部痞悶，或心下部痞悶且硬。所以究其病位，實在是膈膜之中；察其病源，實際上是痰飲和熱互相糾結而無法解除。
痰飲屬於水類，熱屬於火類，水和火在膈膜中互相糾結，病氣深入，病程久遠，病根也牢固。而且痰飲的性質黏膩異常，一般的輕藥，不但不能清除它們，反而會和它們黏合在一起加重病情。所以大陷胸湯使用承氣湯中的硝石和黃，改用甘遂來取代枳實和厚朴，藥力強烈猛烈，可以直接攻擊水飲的老巢而不受抵抗。至於小陷胸，它的水飲停結比較輕微，但水飲被熱蒸發，會化為痰。
所以用黃連作為主藥，來治療熱盛蒸發水濕的源頭；半夏化痰作為輔藥；瓜蔞引導痰熱向下走，作為佐使藥。至於痞症，雖然屬於無形之氣，但也一定有濕或熱，或者濕熱二者一起阻礙在膈中。所以瀉心湯以黃芩和黃連為主藥，心臟屬於離火，瀉心就是瀉火的意思。離卦中間是空的，外面陽剛而裡面陰柔，火中有水，熱能蒸發濕氣，而且既然病在膈膜，如果不用黃芩和黃連的苦寒來燥濕，就不足以直達病處。痰濕盛的，一定要佐以薑和半夏；陽氣虛的，主要用附子；中氣虛弱的，用人參和甘草來輔助，方法可以說是完備了。
那麼，陷胸湯和瀉心湯都是治療膈膜的疾病，但張仲景卻不以治療膈膜來命名，是為什麼呢？因為膈內疼痛，邪氣擾動膈膜，張仲景也已經說過了。只是對於膈膜的意義，內經和難經還沒有明確說明，而且膈膜是遮護心肺，不讓濁氣向上侵擾的。現在膈膜有病，而上焦空曠的部位，都被水飲痰熱所佔據，如果不趕緊清除，那麼君主所在的宮城，就岌岌可危，有震動的危險。這就像剿滅盜賊一樣，必須先除掉暴徒，然後才可以安定善良的人民。
由此推論，寒實結胸可以用三物白散，藏結這種無法治療的，按下去柔軟的氣痞，不屬於瀉心湯的治療範圍，都可以清楚地分辨出來。至於胸痹痞氣，適合使用瓜蔞和薤白；濕溫胸痞，適合使用杏仁、厚朴、橘紅和半夏等藥物，臨床診斷分辨，都在於讀書的人融會貫通。
2. 赤白痢腹痛後重在氣在血屬寒屬熱解
（評門人吳玉純稿）
痢之見證不一，有但赤者，有但白者，有赤白兼見者，而不外乎腹痛後重。其受病之始，必由於寒，當夏日酷暑熏蒸，貪涼食冷，寒氣入於腸胃，至秋陽氣內入，與之相爭，腹痛後重，氣之病也。由氣病而致血病，理之常也。寒則傷氣，熱則傷血，氣血俱傷，寒熱錯雜，則赤白互下。
此折衷之論，亦模稜之論也。河間專主濕熱，丹溪以大小腸分主氣血。然濕之與熱，本是對舉，未可言熱而忘濕。且氣壯而傷於天者，鬱熱居多，氣弱而傷於人者，陰寒為甚。石頑張氏謂血色鮮紫者，信乎屬熱，若瘀晦稀淡，或如魚腦，如紫草汁，或如瑪瑙色者，為陽虛不能制陰。此外脈症之間，辨別多端未遑枚舉。
誠因當世多以痢屬於熱，峻用苦寒，故不憚反覆詳論也。繼之曰，非溫理其氣，則血不清，理氣如爐冶分金，最為捷法。明乎氣為陽，血為陰，陽可以統陰，陰不可以兼陽，氣可以統血，血不可以包氣。故痢之始起，白多赤少，調氣為主，誤用血藥，必致引邪入於血分。其後赤多白少者，雖宜活血養血，仍宜兼理其氣，以和其血。
此外噤口五色諸痢，及婦人妊娠下痢，皆當以調氣之法，操縱而進退之。惟實系氣壯而傷於天者，其熱毒直入營分，腸胃如焚，喻氏有大黃黃連甘草法，苦寒直清其陰，不可再用芳香之品，以動其火也學者誠能於氣血之孰輕孰重，寒熱之為真為假，詳晰而明辨之，不但可以治痢，其於諸病之治法，可一以貫之矣。
白話文：
（這是吳玉純先生的醫稿評論）
痢疾的症狀表現很多，有的只拉紅色，有的只拉白色，有的紅、白夾雜，但都離不開腹痛和裡急後重（想大便卻拉不出來的感覺）。發病初期，通常是由於寒邪引起的。夏天天氣炎熱潮濕，人們貪圖涼快吃冷食，寒氣就侵入腸胃。到了秋天，陽氣內斂，寒氣與之抗爭，就會出現腹痛和裡急後重的症狀，這屬於氣的病變。由於氣病導致血病，這是常理。寒邪會損傷陽氣，熱邪會損傷陰血，如果氣血都受損，寒熱錯雜，就會出現紅、白痢交替的狀況。
這種折衷的說法，其實有些模稜兩可。劉河間認為痢疾主要是濕熱引起的，朱丹溪則以大小腸來區分氣和血的問題。然而，濕和熱本來就是相對的，不能只談熱而忽略濕。而且，體質強壯的人受外邪侵犯，多半是鬱熱，體質虛弱的人受外邪侵犯，則多半是陰寒。石頑認為血色鮮紅紫色的，確實屬於熱症，如果血色瘀暗、稀薄、像魚腦、像紫草汁、或者像瑪瑙色的，則屬於陽虛不能制約陰寒。此外，根據脈象和症狀的差異，可以辨別很多不同的情況，這裡就不一一列舉了。
我之所以反覆詳細地討論這些，是因為當時很多人都認為痢疾屬於熱症，喜歡用苦寒的藥物來治療。接著我會說，如果不用溫和的方法來調理氣機，那麼血就無法清淨。調理氣機就像冶煉金屬一樣，是最快捷的方法。要知道，氣屬於陽，血屬於陰，陽可以統領陰，陰不能統領陽，氣可以統領血，血不能包容氣。所以，痢疾剛開始時，白痢多而赤痢少，應該以調理氣機為主，如果誤用活血藥，必然會引邪進入血分。之後如果赤痢多而白痢少，雖然可以活血養血，但仍然要兼顧調理氣機，使氣血調和。
此外，像不能進食的噤口痢、五色痢以及婦女妊娠期間的痢疾，都應該以調理氣機的方法為主，靈活地運用。只有那些確實因為體質強壯受外邪侵犯，熱毒直接進入營血，導致腸胃像火燒一樣的，像喻氏提出的用大黃、黃連、甘草來清瀉陰熱的方法，才能用苦寒藥直接清除陰熱，不能再用芳香類的藥物來助長火勢。學醫的人如果能夠清楚地辨別氣血的輕重、寒熱的真假，不僅可以治療痢疾，對於其他疾病的治療也可以融會貫通。
3. 白喉養陰忌表論
（評門人吳玉純稿）
或問白喉一書，養陰忌表，專以大劑甘涼鎮潤，然則治喉之法，果盡於此，而從前表散之方，皆可廢棄乎。曰、治病之要，在乎辨症，辨症之道，求其精確。凡喉症之宜暫表者，必頭疼板痛，鼻塞流涕，音聲重濁，此為外寒包熱，實喉症之輕淺者，辛涼散之即愈。近人以其辛散有效，於喉症之重者，亦必用之，用而不效，以為辛涼尚輕，繼以辛溫，口耳相傳，並無他法。考之於古，無是理也。
醫書之中，傷寒金匱，最為近古，其論咽痛，獨詳於少陰之經，以少陰之脈，上循喉嚨，為津液往還之道路也。首條症見胸滿心煩，用豬膚白蜜，清潤甘養之意，畢露於此。其但咽痛而無煩滿者，少陰之熱不盛，則甘草湯平調之。挾有外感不瘥者，加桔梗為桔梗湯。必不差而始加，其慎表之意若此也。
其非少陰熾熱，而由寒熱雜沓為瘡者，方書所謂乳蛾之類，苦酒湯主之。其寒犯腎中之痛，則又有半夏散及湯之方。後賢詳其證狀，謂猝然而起，不紅不腫，但覺大痛異常，暴喑無音，脈多弦緊，或數疾無倫，此大寒犯腎也，用麻附細辛湯。然此症百不得一，姑備其法而已。
惟是豬膚湯一方，實與白喉書中養陰清肺湯後先相望，誠以白喉一症，火熱自內而發，燔灼於少陰經中，少陽之風，亦因之而動，火乘風勢，風助火威，少陰天一之源，幾乎有涸絕之勢。求其屬以濟之，非壯水之主，不足以制陽光，養陰清肺者，求其屬以濟之也。是故其初起也，咽中乾澀，咽物窒礙而痛，心中煩熱，口鼻面上，皆覺烘熱，絕無表寒之症象。然病猶在少陰本經，火未得風，勢未熾也。
至盛極而動少陽之風，則目眩昏花，胸脅不和。經絡焦灼，或作掣引之狀，而風與火相合而暴煽矣。煽及陽明，則蒸灼胃中之濁為腐，煽及肺金則熬煉陰中之液，盡化為痰。肺胃清曠之區，已成燎原之勢。肺敗而鼻塞音喑，喘逆痰升矣。胃敗而衄流臭腐，神明糊亂矣。病至此，雖有智者，不能與謀。
曰、不然。白喉之重者，其初起往往骨節疼痛，大寒大熱，狀類傷寒，苟不挾外感，何以若是。曰、白喉之外感者，感冬春溫熱之邪，鬱伏少陰而成溫毒，非風寒也。即病起之時，或觸微邪，只足以鼓動少陽之風，少陽者，人身內生之風也，內風動而外風已不知何往，而少陰之火，乃因之愈熾矣。故傷寒之寒熱，必先悽清怯冷，肢節疲倦，由寒而生熱。
白喉之寒熱，必先肢膚焦燥，肢節煩疼，熱極而生寒。曰、熱極生寒，經訓有之，然其理尚惝恍而無憑也。曰、陰陽之亢戰，觀於天地之風雷而知之矣。譬如盛夏之令，炎熇燔熱，鬱蒸不解，而後日月為之晦冥，萬竅為之怒號，雷電為之大作。人身亦猶是也，陽亢之極，一線之陰氣，欲承而不得承，乃作寒熱交戰之象。
安得與傷寒之寒熱相提並論乎。然則喉痹纏喉二症，果有異於此乎。曰、喉痹紅腫為實火，厥陰之火也。纏喉腫閉為痰火，陽明之火也。白喉色帶淡白，初起不甚腫痛為虛火，少陰之火也。本書中猛將之類，神仙活命湯方，即可治厥陰陽明之火。此外又有爛喉丹痧一症，其痧未透時，必須表散，本書除瘟化毒湯中有葛根薄荷，大可勝任。
蓋少陰伏邪，達於少陽，必須歸於陽明，從肌肉而出，故傷寒論云，陽明者土也，萬物所歸。若與麻桂羌防等類，必至毒熱四竄，奔騰莫制。況葛根薄荷辛涼甘潤，與辛溫燥烈之品，自有分別。傷寒論少陰篇中，先豬膚而次桔梗，此書首生地而殿葛根，三方鼎峙，直追南陽心法，未可僅以乩讖之語觀之也。
苟凡有醫書，皆能如是之規繩劃一，禁忌分明，庶幾一病有一定之方，而無雜藥妄投之慮矣。
條分縷析，推闡靡遺，是熟精南陽書而神於變化者，不獨為白喉一症作功臣也。玉機微義論喉痹謂、一言可了者火是也。又謂、君火者猶人火也，相火者猶龍火也，人火焚木其勢緩，龍火焚木其勢速。其急於治火，同也。
白話文：
（評閱學生吳玉純的稿子）
有人問關於白喉這本書，主張滋養陰液、忌用發散，專用大量甘涼的藥物來鎮定滋潤。那麼治療喉嚨的方法，真的就只有這樣嗎？以前那些用發散的藥方，都可以廢棄不用了嗎？
我回答說：治療疾病的重點在於辨別病症，而辨別病症的重點在於精確。凡是喉嚨病適合暫時使用發散藥物的，必定有頭痛、脖子僵硬疼痛、鼻塞流鼻涕、聲音沙啞等症狀，這是外面的寒邪包裹著裡面的熱邪，是喉嚨病比較輕微的情況，用辛涼的藥物發散一下就能治好。現在的人看到辛散的藥物有效，就連喉嚨病比較嚴重的情況也一定要用，用了沒效，就認為辛涼的藥力不夠，接著用辛溫的藥，大家口耳相傳，沒有其他方法。但如果考究古代的醫書，根本沒有這個道理。
醫書之中，《傷寒論》和《金匱要略》是最接近古代的著作，它們討論咽喉疼痛時，特別詳細地說明了少陰經的情況，因為少陰經的脈絡上行經過喉嚨，是津液往來的地方。第一條症狀就提到胸悶心煩，用豬膚和白蜜，清熱滋潤的用意，已經很清楚地表達出來了。如果只有咽喉疼痛而沒有胸悶心煩，說明少陰的熱邪不嚴重，用甘草湯來平和調養就可以了。如果同時有外感沒有痊癒的，就加上桔梗，用桔梗湯。一定要在病情沒有好轉的情況下才使用，可以看出來古人慎用發散藥物的意思。
如果不是少陰經的熱邪過盛，而是寒熱交雜而產生瘡瘍的，像醫書中說的乳蛾之類，可以用苦酒湯來治療。如果是寒邪侵犯腎臟而引起的疼痛，則有半夏散和半夏湯這類的藥方。後人詳細描述這種症狀，說這種病突然發作，沒有紅腫，只是覺得非常疼痛，突然失聲，脈搏多半是弦而且緊，或者頻數而快速，這是大寒邪侵犯腎臟，要用麻黃附子細辛湯。但這種情況很少見，只是備用這個方法而已。
只有豬膚湯這個藥方，和白喉書中滋陰清肺湯的先後用藥順序可以相呼應，確實是因為白喉這種病，是體內的火熱從內部產生，燒灼在少陰經中，少陽的風邪也會因此而動。火藉著風勢，風助長火勢，少陰經作為人體津液的源頭，幾乎有乾涸的趨勢。要尋找藥物來救治，就必須要壯大腎水的功能，才能夠抑制陽氣，而滋陰清肺就是要尋找藥物來救治這種情況。因此，白喉剛開始發病時，咽喉乾燥澀痛，吞嚥困難而疼痛，心中煩熱，口鼻面部都覺得烘熱，完全沒有外感寒邪的症狀。這時病邪還在少陰經的本經，火邪還沒有得到風勢，所以還沒有熾盛起來。
等到病情發展到極盛，而動了少陽的風邪，就會出現頭暈眼花、胸脅不舒服的症狀。經絡被熱邪燒灼，有時會出現抽搐的樣子，這時風邪和火邪結合在一起，就像暴風一樣猛烈地燃燒。如果熱邪侵犯陽明經，就會把胃中的濁氣燒成腐敗的物質；如果熱邪侵犯肺金，就會把陰液熬煉成痰。肺和胃原本清淨的地方，已經形成燎原之勢。肺部衰敗就會導致鼻塞、失音、喘氣、痰多；胃部衰敗就會導致流鼻血、口臭腐爛、神志不清。病到了這種地步，即使是有智慧的人，也沒辦法想出好的對策。
我說：不是這樣的。嚴重的白喉，剛開始發病的時候往往會出現關節疼痛，又寒又熱，症狀像傷寒。如果不是同時有外感，怎麼會這樣？我說：白喉的外感，是感染了冬春季節的溫熱邪氣，鬱積在少陰經而形成溫毒，不是風寒邪氣。就算剛發病時，可能接觸到一些微小的邪氣，也只足以鼓動少陽的風邪，少陽是人體內生的風邪，內風一動，外風也就不知到哪裡去了。而少陰的火邪，反而會因此而更加旺盛。所以傷寒的寒熱，一定先有怕冷、四肢無力、由寒轉熱的過程。
白喉的寒熱，一定先有皮膚乾燥發熱、關節煩躁疼痛，由熱轉寒的過程。我說：熱極生寒，經典上確實有這種說法，但是其中的道理還很模糊，沒有明確的證據。我說：陰陽的激烈鬥爭，可以從天地間的風雷現象來看。比如盛夏時節，天氣炎熱，悶熱不散，然後太陽和月亮會變得黯淡，各種孔穴會發出怒吼的聲音，雷電也會大作。人體也是這樣，陽氣亢盛到極點，一絲陰氣想要承接卻無法承接，就會出現寒熱交戰的現象。
這怎麼能和傷寒的寒熱相提並論呢？那麼，喉痹和纏喉這兩種疾病，和白喉真的有不同嗎？我說：喉痹紅腫是實火，屬於厥陰經的火。纏喉腫脹閉塞是痰火，屬於陽明經的火。白喉顏色帶淡白色，剛開始發病時沒有很嚴重的紅腫疼痛，是虛火，屬於少陰經的火。本書中提到猛將之類的藥方，像是神仙活命湯，就可以治療厥陰經和陽明經的火。此外，還有爛喉丹痧這個病，痧疹還沒有發出來的時候，必須要用發散的藥物，本書的除瘟化毒湯中有葛根和薄荷，完全可以勝任。
因為少陰經潛伏的邪氣，必須要發達到少陽，然後歸於陽明，從肌肉中發散出來。所以傷寒論說，陽明就像土，萬物最終都要歸於這裡。如果用麻黃、桂枝、羌活、防風之類的藥物，一定會導致毒熱四處亂竄，無法控制。況且葛根和薄荷是辛涼甘潤的藥物，和辛溫燥烈的藥物，自然有區別。傷寒論少陰篇中，先用豬膚湯，再用桔梗湯，這本書先用生地，最後用葛根，這三個藥方就像鼎足而立，直接繼承了張仲景的醫學精髓，不能僅僅把它們看成是迷信的說法。
如果所有的醫書，都能像這樣規範統一，明確區分禁忌，那麼或許每種疾病都有固定的藥方，而不會出現隨意亂用藥的情況了。
條理清晰、分析透徹、闡述沒有遺漏，這說明你熟讀張仲景的著作，並且能夠靈活運用，不只是對白喉這個疾病有功勞。玉機微義論喉痹說：用一句話就能說明白的，就是火。又說：君火就像人身上的火，相火就像龍的火，人火燒木，火勢較慢；龍火燒木，火勢迅猛。他們都強調要趕緊治療火，這一點是相同的。