《張聿青醫案》~ 卷二十 (5)
卷二十 (5)
1. 陷胸瀉心二方合論
（評門人吳玉純稿）
結胸及痞二症，前賢以結胸為實，痞為虛，註釋分明，可無疑矣。而於義尚有未盡者，則以陷胸之方，峻於承氣，而方名瀉心，亦必別有取意，不可不深思而詳辨之也。考陷胸之症曰心下硬痛，曰從心下至少腹，硬滿而痛不可近，小結胸症曰正在心下，按之痛，痞則曰心下痞，曰心下痞硬。故究其地位，實在膈膜之中，察其病源，實系痰飲與熱互結不解。
白話文：
結胸和痞這兩種病症，過去的醫家認為結胸是實症，痞是虛症，說得非常清楚，沒有疑慮了。但其中的含義仍有未盡之處：陷胸湯的藥方比承氣湯更猛烈，而方名卻叫「瀉心」，其中一定有另外的用意，必須深思熟慮才能細緻地辨明。考查陷胸的症狀，會說「心下硬痛」，「從心下到小腹部，硬滿疼痛不能靠近」，小結胸的症狀會說「正在心下，按壓會痛」，痞則會說「心下痞堵」，「心下痞硬」。所以仔細探究其所在位置，確實在膈膜之中，察看它的病因，其實是痰飲和熱互相凝結而無法消散。
痰飲者，水類也，熱者，火象也，水之與火，相結於膈膜之中，其氣深，其道遠，其病根牢固。且痰飲之質牽膩異常，凡湯藥之輕者，非惟不能盪滌，且反與其質黏合為患。故大陷胸湯用承氣之硝黃，易枳樸以甘遂，峻烈猛厲，可以直搗水飲之巢而無抵拒。至小陷胸症其水飲之停結較輕，然水飲為熱所蒸，化而成痰。
白話文：
痰液是由水液形成，熱氣則像火一樣。水和火在膈膜中交結，病氣潛伏深處，病根牢固。
痰液的性質黏稠異常，一般的湯藥清淡無力，不僅不能清除痰濕，反而會與痰液混雜在一起，加重病情。
因此，大陷胸湯使用承氣湯的硝石和芒硝，並用甘遂代替枳殼。這些藥物峻烈猛烈，可以直搗痰液藏匿處，不會遇到阻礙。
至於小陷胸症，其痰液停滯較輕，但因為熱氣蒸化，所以轉化為痰液。
故用黃連為君，以治熱盛蒸濕之源，半夏消痰為臣，栝蔞導痰熱下行，為之佐使。若夫痞症，雖屬無形之氣，然亦必有或濕或熱。或濕熱二者交阻於膈中。故瀉心湯以芩連為主，心屬離火，瀉心者，瀉火之謂也。離卦中虛，外陽而內陰，火中有水，熱能蒸濕，且既在膈膜，固非芩連之苦寒而燥，不足以直達病所。其痰濕盛者，必佐姜半，陽氣虛者，主以附子，中氣弱者，助以參甘，方法可謂備矣。
白話文：
因此，使用黃連作為君藥，治療熱盛蒸濕的根源，半夏消痰為臣藥，栝蔞導引痰熱下行，作為佐使藥。至於痞症，雖然屬於無形的氣，但肯定有濕熱，或濕或熱，或濕熱兩者交阻在膈中。因此，瀉心湯以黃芩、黃連為主要藥物，心屬離火，瀉心是指瀉火。離卦中間是空的，外陽內陰，火中有水，熱可以蒸發濕氣，而且位於膈膜，單用黃芩、黃連的苦寒燥性，不足以直達病所。痰濕旺盛的，一定要佐以乾薑、半夏，陽氣虛的，可以使用附子，中氣虛弱的，可以使用參、甘草，治療方法可以說是完備了。
然則陷胸瀉心皆治膈病，而長沙不以治膈名者，何也。曰、膈內拒痛，客氣動膈，長沙亦已言之。只以膈膜之義，內難二經尚少發明，且膈者所以遮護心肺，不使濁氣上熏者也。今膈膜有病，而上焦空曠之區，悉為水飲痰熱之所佔踞，非急與掃蕩廓清，則君主宮城，岌岌乎有震動之險。譬如剿寇之道，必先除其暴，然後可以安其良也。
白話文：
那麼，陷胸和瀉心都治療膈病，而長沙沒有用治膈來命名，這是為什麼？答：膈內有積滯疼痛，邪氣侵擾膈膜，長沙也已經說過了。只是根據膈膜的意義，內難二經還沒有充分闡述。而且，膈膜是為了保護心肺，防止濁氣上升燻灼的。現在膈膜有病，而上焦空曠的地方，都已被水飲痰熱所佔據，如果不急於清理打掃，那麼國君的皇宮，就會岌岌可危。就好像剿匪的道理，必須先除去匪徒，然後才能安撫良民。
推此而寒實結胸之用三物白散，藏結之不可治，按之自濡為氣痞，不在瀉心例者，均可條分縷晰。其外胸痹痞氣，宜用栝蔞薤白，濕溫胸痞，宜用杏樸橘半等，臨症分辨，均在讀書者之會通耳。
白話文：
由此推論，寒氣實結於胸部可應用三物白散，若病邪已深藏結聚無法治療，按壓時會感到濕潤，屬於氣痞，不屬於需要瀉心的範圍，都能條理分明地分辨清楚。至於外感造成的胸部痹塞和積氣，適合用栝樓和薤白，由濕熱造成的胸部積氣，適合用杏仁、茯苓、橘皮和半夏等，臨牀上分辨，都在於讀書者會通融運用。
2. 赤白痢腹痛後重在氣在血屬寒屬熱解
（評門人吳玉純稿）
痢之見證不一，有但赤者，有但白者，有赤白兼見者，而不外乎腹痛後重。其受病之始，必由於寒，當夏日酷暑熏蒸，貪涼食冷，寒氣入於腸胃，至秋陽氣內入，與之相爭，腹痛後重，氣之病也。由氣病而致血病，理之常也。寒則傷氣，熱則傷血，氣血俱傷，寒熱錯雜，則赤白互下。
白話文：
痢疾的徵兆不一，有隻呈現紅色，有隻呈現白色，也有紅白同時存在的。但無論哪種徵兆，都離不開腹痛和排便困難的情況。痢疾發病的根源一定來自於寒氣。當炎炎夏日受酷熱悶蒸的環境影響，貪吃生冷食物，寒氣便進入腸胃。到了秋天，陽氣回到體內，與寒氣相爭，導致腹痛後重，這是氣血的病症。從氣血的病症引發血液的病症，是符合順序的道理。寒氣會傷害氣，熱氣會傷害血，氣血都受傷，寒熱交錯，就會出現紅白痢疾交替下痢的症狀。
此折衷之論，亦模稜之論也。河間專主濕熱，丹溪以大小腸分主氣血。然濕之與熱，本是對舉，未可言熱而忘濕。且氣壯而傷於天者，鬱熱居多，氣弱而傷於人者，陰寒為甚。石頑張氏謂血色鮮紫者，信乎屬熱，若瘀晦稀淡，或如魚腦，如紫草汁，或如瑪瑙色者，為陽虛不能制陰。此外脈症之間，辨別多端未遑枚舉。
白話文：
這種折衷的說法，也是模稜兩可的說法。劉河間專門強調濕熱，張丹溪用大小腸分別代表氣和血。然而，濕和熱本來就是相對應的，不能光說熱而忘記濕。而且，氣壯受天氣影響而受傷的，多為鬱熱；氣虛受人為因素影響而受傷的，陰寒則尤為嚴重。石頑中認為血色鮮紅紫色的，確實是因為熱；如果血液晦暗稀薄，或者像魚腦、紫草汁，或者像瑪瑙色，則是因為陽虛不能控制陰。此外，脈象和症狀之間的辨別，多種多樣，難以一一列舉。
誠因當世多以痢屬於熱，峻用苦寒，故不憚反覆詳論也。繼之曰，非溫理其氣，則血不清，理氣如爐冶分金，最為捷法。明乎氣為陽，血為陰，陽可以統陰，陰不可以兼陽，氣可以統血，血不可以包氣。故痢之始起，白多赤少，調氣為主，誤用血藥，必致引邪入於血分。其後赤多白少者，雖宜活血養血，仍宜兼理其氣，以和其血。
白話文：
如今很多人患痢疾或赤痢，都用苦寒猛藥，所以我不厭其煩地詳細討論。接著說，如果不能溫和調整氣，那麼血就不會清澈，調整氣就像爐子冶煉金屬，是最快捷的方法。要知道氣是陽，血是陰，陽可以統治陰，陰不能兼陽，氣可以統治血，血不能包氣。所以，痢疾剛開始時，白色大便多而紅色大便少，調理氣為主，如果誤用活血藥物，必定會導致邪氣進入血液中。後來，紅色大便多而白色大便少時，雖然應該活血養血，但仍然需要兼顧調理氣，以調和血液。
此外噤口五色諸痢，及婦人妊娠下痢，皆當以調氣之法，操縱而進退之。惟實系氣壯而傷於天者，其熱毒直入營分，腸胃如焚，喻氏有大黃黃連甘草法，苦寒直清其陰，不可再用芳香之品，以動其火也學者誠能於氣血之孰輕孰重，寒熱之為真為假，詳晰而明辨之，不但可以治痢，其於諸病之治法，可一以貫之矣。
白話文：
除此之外，對於禁口（飲食不潔引起的）五種類型的腹瀉，以及孕婦的腹瀉，都應該用調理氣的方法，靈活運用。只有那些實證的、氣血旺盛而受到外邪侵襲的，其熱毒直接侵入營分，腸胃像被焚燒一樣，喻氏有「大黃黃連甘草」的治療方法，苦寒直接清瀉它的陰分，不能再用芳香的藥物，因為這樣會激發它的火性。學者如果能真心鑽研氣血的強弱與虛實，寒熱的真假，仔細分辨清楚，那麼不只可以治療腹瀉，而且可以貫通於所有疾病的治療方法。
3. 白喉養陰忌表論
（評門人吳玉純稿）
或問白喉一書，養陰忌表，專以大劑甘涼鎮潤，然則治喉之法，果盡於此，而從前表散之方，皆可廢棄乎。曰、治病之要，在乎辨症，辨症之道，求其精確。凡喉症之宜暫表者，必頭疼板痛，鼻塞流涕，音聲重濁，此為外寒包熱，實喉症之輕淺者，辛涼散之即愈。近人以其辛散有效，於喉症之重者，亦必用之，用而不效，以為辛涼尚輕，繼以辛溫，口耳相傳，並無他法。考之於古，無是理也。
白話文：
有人問，白喉這本書強調滋陰忌諱發汗，專用大量的甘涼藥物來滋潤清熱。那麼，治療喉嚨疾病的方法就是這些了嗎？以前那些發汗散寒的藥方都可以廢棄了嗎？
回答說，治療疾病的關鍵在於診斷準確。凡是喉嚨疾病中需要暫時發散的，一定是頭疼肢體痠痛、鼻子塞流鼻涕、聲音渾濁。這是外寒包著內熱，屬於喉嚨疾病中較輕的。用辛涼藥發散後很快就能痊癒。
近代的人因為看到辛涼藥有效，在喉嚨疾病較重的患者身上也一定要使用。用後沒效果，就認為辛涼藥太輕，於是接著用辛溫藥。口耳相傳，沒有其他的辦法。考證古籍，根本沒有這樣的方法。
醫書之中，傷寒金匱，最為近古，其論咽痛，獨詳於少陰之經，以少陰之脈，上循喉嚨，為津液往還之道路也。首條症見胸滿心煩，用傷寒白蜜，清潤甘養之意，畢露於此。其但咽痛而無煩滿者，少陰之熱不盛，則甘草湯平調之。挾有外感不瘥者，加桔梗為桔梗湯。必不差而始加，其慎表之意若此也。
白話文：
在醫書中，《傷寒金匱》這本醫書最接近古代，書中對於胸痛的討論，尤其詳細地記載於少陰經脈。這是因為少陰經脈的上方連接喉嚨，是水液來迴流動的通道。
文章開頭所提出的症狀是胸悶、心痛，使用《傷寒雜病論》中的白蜜，其清潤滋養的用意，在此顯而易見。
如果只有胸痛而沒有胸悶，可能是因為少陰經脈的熱氣不旺盛，因此使用甘草湯來調和。
如果有外感疾病尚未痊癒的，則可以加上桂枝，成為桂枝甘草湯。一定要在病情沒有好轉的情況下才開始添加桂枝，由此可見作者對辨證論治的謹慎態度。
其非少陰熾熱，而由寒熱雜沓為瘡者，方書所謂乳蛾之類，苦酒湯主之。其寒犯腎中之痛，則又有半夏散及湯之方。後賢詳其證狀，謂猝然而起，不紅不腫，但覺大痛異常，暴喑無音，脈多弦緊，或數疾無倫，此大寒犯腎也，用麻附細辛湯。然此症百不得一，姑備其法而已。
白話文：
這種瘡不是少陰經發熱所致，而是寒熱交雜造成的，類似醫書中所說的乳蛾，用苦酒湯治療。若是寒邪侵犯腎經導致疼痛，則又有半夏散和湯方可用。後世醫家根據症狀詳加探討，認為此症發作突然，不紅不腫，但疼痛異常，聲音嘶啞，脈搏弦緊或疾而無力，這是大寒侵犯腎經，要用麻附細辛湯治療。不過這種病症極為罕見，記住治療方法備用即可。
惟是豬膚湯一方，實與白喉書中養陰清肺湯後先相望，誠以白喉一症，火熱自內而發，燔灼於少陰經中，少陽之風，亦因之而動，火乘風勢，風助火威，少陰天一之源，幾乎有涸絕之勢。求其屬以濟之，非壯水之主，不足以制陽光，養陰清肺者，求其屬以濟之也。是故其初起也，咽中乾澀，咽物窒礙而痛，心中煩熱，口鼻面上，皆覺烘熱，絕無表寒之症象。然病猶在少陰本經，火未得風，勢未熾也。
白話文：
豬膚湯這個方子，其實和《白喉書》中的養陰清肺湯很接近，都是針對白喉這種疾病而設計。白喉是由內部發出的火熱所引起的，灼傷了少陰經，進而影響了少陽之風，火勢藉助風的威勢，風勢助長了火的力量，少陰的天一之源幾乎要枯竭。為了挽救這種情況，必須使用壯水的藥物來剋制陽光，同時養陰清肺。因此，白喉初期會出現咽喉乾澀、吞嚥困難和疼痛、心中煩熱、口鼻面部發紅等現象，絕不會有表寒的症狀。但此時疾病仍然集中在少陰經，火勢還沒有得到風的幫助，所以尚未十分猛烈。
至盛極而動少陽之風，則目眩昏花，胸脅不和。經絡焦灼，或作掣引之狀，而風與火相合而暴煽矣。煽及陽明，則蒸灼胃中之濁為腐，煽及肺金則熬煉陰中之液，盡化為痰。肺胃清曠之區，已成燎原之勢。肺敗而鼻塞音喑，喘逆痰升矣。胃敗而衄流臭腐，神明糊亂矣。病至此，雖有智者，不能與謀。
白話文：
當陽氣過於旺盛時，少陽之風會受到激發，導致眼睛眩暈、迷糊，胸肋部不適。經絡受到灼傷，可能會出現抽搐疼痛的狀況，而風火相合時就會更加猛烈。如果風火之邪侵犯陽明經，會蒸煮胃中的濁氣形成腐物；如果侵犯肺金經，則會熬煉陰中的液體，完全轉化為痰液。肺和胃本應清爽空曠的地方，此時已變成一片荒蕪的焦土。肺部受損，會出現鼻塞、聲音嘶啞、氣喘、痰多等症狀；胃部受損，會出現鼻出血、流出惡臭腐液，神志不清。病情發展到這個地步，即使是智慧過人者，也無法做出有效的應對。
曰、不然。白喉之重者，其初起往往骨節疼痛，大寒大熱，狀類傷寒，苟不挾外感，何以若是。曰、白喉之外感者，感冬春溫熱之邪，鬱伏少陰而成溫毒，非風寒也。即病起之時，或觸微邪，只足以鼓動少陽之風，少陽者，人身內生之風也，內風動而外風已不知何往，而少陰之火，乃因之愈熾矣。故傷寒之寒熱，必先悽清怯冷，肢節疲倦，由寒而生熱。
白話文：
他說，不是這樣的。嚴重的白喉，在早期經常會有骨節疼痛、大寒大熱的症狀，看起來很像傷寒，如果不合併外感，怎麼會這樣呢？
他說，白喉的外感，是因為感染了冬春季節的溫熱邪氣，鬱積在少陰經而形成溫毒，而不是風寒。即使在發病的時候，或者受到輕微的外邪，也只足以鼓動少陽經的風氣，少陽經是人體內生之風，內風一動，外風就不知道跑到哪裡去了，而少陰經的火氣，卻因為這樣而更加旺盛了。因此，傷寒的寒熱，必定先是有點寒顫怕冷、肢體疲倦，然後才由寒生熱。
白喉之寒熱，必先肢膚焦燥，肢節煩疼，熱極而生寒。曰、熱極生寒，經訓有之，然其理尚惝恍而無憑也。曰、陰陽之亢戰，觀於天地之風雷而知之矣。譬如盛夏之令，炎熇燔熱，鬱蒸不解，而後日月為之晦冥，萬竅為之怒號，雷電為之大作。人身亦猶是也，陽亢之極，一線之陰氣，欲承而不得承，乃作寒熱交戰之象。
白話文：
白喉的寒熱症狀，必定先出現皮膚乾燥、四肢關節疼痛，熱氣極盛後才會轉化為寒氣。古籍中說，熱極生寒，但其道理 هنوز說不清楚，沒有依據。
我認為這是因為陰陽的極度對抗，就像我們觀察天地間的風雷現象就可以理解。例如在盛夏季節，烈日炎炎，熱氣蒸騰，鬱結不解。這時候，日月會變得昏暗，四面八方發出怒吼聲，雷電交加。
人體也是如此。當陽氣極盛時，一點點陰氣想承受也承受不了，就會出現寒熱交戰的現象。
安得與傷寒之寒熱相提並論乎。然則喉痹纏喉二症，果有異於此乎。曰、喉痹紅腫為實火，厥陰之火也。纏喉腫閉為痰火，陽明之火也。白喉色帶淡白，初起不甚腫痛為虛火，少陰之火也。本書中猛將之類，神仙活命湯方，即可治厥陰陽明之火。此外又有爛喉丹痧一症，其痧未透時，必須表散，本書除瘟化毒湯中有葛根薄荷，大可勝任。
白話文：
怎麼可以將安得與傷寒的寒熱相提並論？那麼，喉痹和纏喉這兩種疾病，難道與安得不相同嗎？
喉痹紅腫是實火，是厥陰之火。纏喉腫脹閉塞是痰火，是陽明之火。白喉顏色淡白，初期不太腫痛是虛火，是少陰之火。本書中有猛將類型的中藥，如神仙活命湯方，可以治療厥陰和陽明之火。
此外，還有一種叫做爛喉丹痧的疾病，如果丹痧沒有透出，必須疏散表邪。本書中的除瘟化毒湯含有葛根和薄荷，可以很好地勝任。
蓋少陰伏邪，達於少陽，必須歸於陽明，從肌肉而出，故傷寒論云，陽明者土也，萬物所歸。若與麻桂羌防等類，必至毒熱四竄，奔騰莫制。況葛根薄荷辛涼甘潤，與辛溫燥烈之品，自有分別。傷寒論少陰篇中，先豬膚而次桔梗，此書首生地而殿葛根，三方鼎峙，直追南陽心法，未可僅以乩讖之語觀之也。
苟凡有醫書，皆能如是之規繩劃一，禁忌分明，庶幾一病有一定之方，而無雜藥妄投之慮矣。
白話文：
當少陰經潛藏的邪氣蔓延到少陽經時，必須通過陽明經將其排出體外，從肌肉中排出，所以《傷寒論》說，陽明經屬於土，是萬物歸宿的地方。如果使用麻黃、桂枝、防風等辛熱藥物，可能會導致熱毒擴散，奔騰不止，難以控制。而葛根、薄荷是辛涼甘潤的藥物，與辛溫燥熱的藥物有明顯區別。《傷寒論》的少陰篇中，先提到豬膚，然後是桔梗，這本書首先提到生地黃，最後提到葛根，三方並列，直追南陽的醫療法門，不能僅僅把它看作是預言之語。
條分縷析，推闡靡遺，是熟精南陽書而神於變化者，不獨為白喉一症作功臣也。玉機微義論喉痹謂、一言可了者火是也。又謂、君火者猶人火也，相火者猶龍火也，人火焚木其勢緩，龍火焚木其勢速。其急於治火，同也。
白話文：
細緻分析，全面闡述，是精通南陽醫書並靈活應變的人，不僅能治療白喉等疾病。明代名醫俞茂《玉機微義》中論述喉痹時說，如果一言就能治癒的，是火熱引起的。又說，君火就像人火，相火就像龍火，人火燒木會比較慢，龍火燒木會很快。所以，治療火熱的急迫性是一樣的。