《張聿青醫案》~ 卷二十 (4)
卷二十 (4)
1. 痙論
（改門人包鏡澄稿）
痙者，強直反張之象也。內經云、諸痙項強，皆屬於濕，金匱曰、太陽病發熱無汗，反惡寒者，曰剛痙太陽病發熱汗出而不惡寒者，曰柔痙。此明言痙之初起，必由太陽而發。以太陽主一身之表，其脈起於目內眥，從頭下後項，連風府，行身之背，並循督脈而行，故痙之見證，必有頸項強急，口噤背反，其所病之位，皆經脈所過之處。
剛痙無汗，以表實也，柔痙有汗，以表虛也，表實者邪不能出，表虛者邪即能入，此得之於外而有餘者也。又曰、太陽病發汗太多，因致痙。蓋太陽為腎之外府，若太陽之邪，過於發汗，以致津液外脫，則少陰水虧，木少敷和，遂燥而生風，風生則傷筋，筋失血養，而亦成痙，此戕伐於內而不足者也。又曰、風病下之則痙。
蓋太陽之接壤，即是陽明，若太陽之邪，誤於攻下，以致陰亡陽亢，則陽明土燥，土失培化而變熱，熱盛則灼筋而亦成痙，此又涸竭其內而不足者也。既言風寒在表之有餘，復言汗下傷陰之不足，仲景於此，可謂反復推詳，補瀉之法，流露言外。然與內經皆屬於濕之旨意似相懸異，何歟吾見夫濕傷寒水，而痙起於濕寒，濕鬱生熱，風淫火熾，而痙起於濕熱，寒熱懸異，而其濕則一，非所謂皆屬者歟。
夫至濕鬱生熱，火熾風淫，其脫液傷津，亦在所必至，則是內經不言燥而言濕，言濕而燥已囊括乎其中。若能推廣其義，則是產後之去血過多，孤陽無依，大傷衝任督奇經之脈，以致反張強直，口噤拳攣，小兒之體稟純陽，陰分未充，重感外邪，以成急慢驚風，噤口不語諸症，無不在範圍之內矣。
白話文：
所謂的「痙」，就是身體僵硬、向後反張的現象。
《內經》說：「各種痙病引起的頸項僵硬，都屬於濕邪所致。」《金匱要略》說：「太陽病發燒沒有汗，反而怕冷，叫做『剛痙』；太陽病發燒有汗，而且不怕冷，叫做『柔痙』。」這清楚說明了痙病剛開始，一定是由太陽經發起的。因為太陽經主宰身體的表面，它的脈絡從眼內角開始，向下經過頭部、後頸，連接風府穴，沿著背部行走，並沿著督脈運行，所以痙病的症狀，一定會有頸項僵硬、嘴巴緊閉、身體向後反張的現象，這些病發的部位，都是經脈所經過的地方。
剛痙沒有汗，是因為表邪實盛；柔痙有汗，是因為表邪虛弱。表實的，邪氣無法向外排出；表虛的，邪氣容易侵入。這是因為從外部感染邪氣而導致的實證。另外還有一種情況，就是「太陽病發汗太多，反而引起痙病」。因為太陽經是腎臟的外圍屏障，如果太陽經的邪氣，因為過度發汗而導致體液外洩，就會使少陰腎水不足，肝木無法得到滋養而乾燥，乾燥就會生風，風邪會傷害筋脈，筋脈失去血液的濡養，也會變成痙病，這是因為內部耗損而導致的虛證。還有一種情況是「風病用瀉下藥治療反而會導致痙病」。
因為太陽經的鄰近區域就是陽明經，如果太陽經的邪氣，用攻下的方法治療，反而會使陰液虧虛，陽氣亢盛，這樣陽明胃土就會乾燥，胃土失去滋養作用而化熱，熱盛就會灼傷筋脈，也就會變成痙病，這也是因為內部的陰液被耗盡而導致的虛證。上面說到風寒在表屬於實證，又說到發汗、瀉下傷陰屬於虛證，張仲景對於這些情況，可謂是反覆推敲、仔細分析，治療上的補法和瀉法，都隱含在字裡行間。然而，這些和《內經》所說的「各種痙病都屬於濕」的觀點，好像有點矛盾，這是為什麼呢？我認為，濕邪會傷害體內的寒水，痙病是因為濕寒而產生；濕邪鬱積會產生熱，風邪和火邪熾盛，痙病則是因為濕熱而產生。雖然有寒熱之分，但是引起痙病的根本原因都是濕邪，這不就是所謂「都屬於濕」的意思嗎？
當濕邪鬱積生熱，火邪熾盛，風邪肆虐，必定會導致體液外洩、津液損傷，這樣來看，《內經》雖然只說濕邪，沒說乾燥，但是說到濕，也已經包含了乾燥的病理。如果能夠推廣這個道理，那麼像是產後因為失血過多，陰液不足，導致陽氣無法依附，嚴重損傷衝脈、任脈、督脈這些奇經八脈，而引起身體反張僵硬、嘴巴緊閉、手腳蜷縮的現象；或是小兒因為體質偏陽，陰液不足，又感染外邪，導致急、慢性的驚風，或是嘴巴緊閉、不說話等症狀，這些也都在這個理論的範圍之內。
2. 冬傷於寒春必病溫何以傷於寒者而病又何以冬所傷者而春必病
（評改門人江菊人稿）
冬令閉塞，其用為藏，春令宣發，其用為動。蓋傷於寒而不即病者，以其令閉塞，而彼亦閉塞於內。既傷於寒而春必病者，以其令宣發，而彼亦宣發於外。得之於寒而反病溫者，非寒極生熱之謂乎。且夫水之無聲，風蕩之鳴，五行之中，冬、寒水也，春、風木也，冬傷於寒，猶安然無事者，以陽氣未動耳。
殆至春氣發越，陽氣微上而剛強，陰氣微下而柔弱，儼然有陽剛陰柔之氣象，而風得陽氣，發於外而蕩於中，昔之所傷於寒，皆為之吹噓而出，至此而所謂寒者，宜變而為溫矣。或有冬不藏精而病溫者。夫不藏精則腎氣內虧，一觸春令時氣，即易內染。凡春病溫者，謂由於少陰之伏寒可，謂冬傷寒水之藏，至春易染時氣，而不盡由於冬時之伏寒也亦可。彼拘於一說謂春之溫病，必由於冬之伏寒，因而執傷寒法以治之者，其失在於泥古。
至葉香岩氏有病溫始於上焦之論，一以輕清辛涼，為治時感溫病之法。然伏氣之說，葉氏幼科要略亦常言之。陳平伯吳鞠通輩，立論專主時感，而於伏氣之理，泯然罔知，殆庸陋疏謬之甚者矣。
白話文：
（評改門人江菊人的稿子）
冬天是封藏閉塞的時節，它的作用是收藏；春天是宣洩發散的時節，它的作用是活動。大概是因為在冬天受寒卻沒有立即發病，那是因為冬天時節閉塞，寒邪也跟著閉藏在體內。既然受了寒，而春天一定會發病，那是因為春天時節宣發，寒邪也跟著向外宣發。因為受寒而反而得了溫病，不就是寒邪積蓄到極點而產生熱的緣故嗎？而且，就像水原本沒有聲音，一旦被風吹動就會發出聲響一樣，在五行中，冬天屬寒水，春天屬風木。冬天受了寒，好像安然無事，那是因為陽氣還沒有活動。
等到春天的氣息開始發散，陽氣稍微上升而變得剛強，陰氣稍微下降而變得柔弱，呈現出陽剛陰柔的氣象。這時風得到陽氣的助力，向外發散又吹動體內，先前冬天受到的寒邪，都會被吹動而向外散發出來，到了這個時候，原本的寒邪就應該轉變成溫熱之氣了。有的人因為冬天沒有好好收藏精氣而得了溫病。因為沒有好好收藏精氣就會導致腎氣內耗不足，一旦接觸到春天的時令之氣，就容易從內部感染。凡是春天得了溫病的人，說是由於少陰潛伏的寒邪導致的也可以，說是因為冬天傷了寒水的收藏之氣，到了春天容易感染時令之氣，而不完全是因為冬天潛伏的寒邪導致的也可以。那些拘泥於一種說法，認為春天的溫病一定是因為冬天潛伏的寒邪，因此執著用治療傷寒的方法來治療的人，他們的錯誤在於泥古不化。
至於葉天士提出了溫病開始於上焦的觀點，並以清淡、辛涼的藥物，作為治療時令感受溫病的方法。然而，對於伏邪（潛伏的邪氣）的說法，葉天士的《幼科要略》也常常提到。陳平伯、吳鞠通等人，他們的立論專注於時令感受的疾病，而對於伏邪的道理，卻完全不了解，實在是庸俗淺陋到了極點。
3. 時邪便泄有熱泄有濕陷而泄有氣不化積滯而泄有熱結旁流而泄何以明辨各詳其說
（評改門人吳玉純稿）
傷寒下利為病深，溫邪下利為病淺。蓋傷寒寒傷於外，利則外者陷里，有結胸痞硬之變。溫邪熱蒸於內，不得外解，必從下泄，泄則熱有出路，而不能為大患。特是泄利之中，有但熱者，有熱而挾濕者，有熱而挾積者，有熱結而水旁流者，苟非辨之於先，何以當機立斷。大抵泄之由於熱者，必溏薄鮮黃，肛門灼熱，直注難忍，經所謂暴注下迫，皆屬於熱也。
泄之由於濕陷者，則必渾濁如黑豆之汁，如醬之色，迥不若熱之出黃如糜也。其氣不化積者，則頻轉矢氣，或腹脹作痛，或欲解不爽，不似熱泄之暴下如注，濕泄之腸鳴賁響也。至熱結旁流而泄者，則純利稀水，並無糞雜，或兼熱熾，或兼拒按，更不似熱之稠黃，濕之黏膩，更不似氣不化積之欲解不暢也。其病之主於臟腑奈何。
曰、熱泄屬肺，肺熱遺於大腸也。濕熱屬脾，脾濕下溜也。氣不化積，熱結旁流者，皆屬腸胃，腸胃之燥糞鬱塞，而邪熱膠固也。若夫邪入少陰而自利清水，色純青，咽乾口燥，胸滿心煩，咳嘔不眠諸症，義蘊精深，尚有未易縷析者。
白話文：
（修改弟子吳玉純的稿子）
傷寒引起的腹瀉是比較嚴重的疾病，而溫病引起的腹瀉則相對較輕。因為傷寒是寒邪侵襲體表，如果發生腹瀉，代表寒邪從體表陷到體內，可能會有結胸或胸腹痞硬的變化。溫病是熱邪在體內蒸騰，如果無法從體表散發出去，一定會從下腹瀉出去，腹瀉反而使熱邪有了出路，不會造成太大的危害。只是腹瀉的情況有很多種，有單純發熱引起的，有發熱夾帶濕邪的，有發熱夾帶積滯的，還有熱邪結聚導致水從旁邊滲漏的。如果不能事先分辨清楚，又怎麼能及時準確地採取治療措施呢？
大體來說，因為發熱引起的腹瀉，一定會排泄出稀薄、顏色鮮黃的糞便，肛門會有灼熱感，直接往下瀉，難以忍受，經文裡說的「暴注下迫」都屬於這種情況。
因為濕邪下陷引起的腹瀉，排泄物一定會混濁，像黑豆汁一樣，或是像醬油的顏色，和發熱引起的黃色稀粥狀的腹瀉完全不同。因為氣機不暢、積滯導致的腹瀉，會頻繁放屁，或者肚子脹痛，或者想要排便卻排不乾淨，不像發熱引起的腹瀉那樣猛烈，也不像濕邪引起的腹瀉那樣腸鳴聲大。至於因為熱邪結聚、水從旁邊滲漏引起的腹瀉，則單純排泄稀水，沒有糞便殘渣，可能兼有高熱症狀，或者腹部拒絕按壓，更不像發熱引起的腹瀉那樣黏稠發黃，也不像濕邪引起的腹瀉那樣黏膩，更不像氣機不暢、積滯引起的腹瀉那樣排便不順暢。那麼，這些病症的主要病位在於哪個臟腑呢？
我認為，發熱引起的腹瀉屬於肺的問題，是肺熱傳導到大腸造成的。濕熱引起的腹瀉屬於脾的問題，是脾的濕氣往下滲漏造成的。因為氣機不暢、積滯，以及熱邪結聚、水從旁邊滲漏引起的腹瀉，都屬於腸胃的問題，是腸胃的燥屎阻塞，使邪熱固結。至於邪氣侵入少陰經而導致的腹瀉，排出的是清水，顏色純青，伴有咽喉乾燥、口渴、胸悶、心煩、咳嗽、嘔吐、失眠等症狀，其中包含的醫理很深奧，還有許多值得深入分析的地方。
4. 吞酸一症河間持論為火景岳持論為寒孰是孰非各詳其說
（評門人吳玉純稿）
醫學代有名賢，而著述每相排訐，故諸論有似是而實非者，有似非而實是者。考吞酸一症，劉河間之言曰，酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自盛而為酸也。夫稼穡作甘，本屬於土，木反乘之，挾濁上升，遂衝於咽而為酸，以吞酸為肝病，河間之識，可謂卓卓千古矣。
而必以火盛為訓，則以河間詳於論火，其見不無稍偏，宜景岳深以為非，必持東垣屬寒之論以相質耳。景岳之言曰，人之胃陽旺而健運如常，何酸之有，惟火力微則健運遲，必停積不行而為酸為腐。景岳宗尚東垣，以虛寒立說，其見誠有是無非也。而獨不及於肝者，毋亦過非河間，並其肝木自勝之說而棄之乎。
夫人飲食入胃，清津上升，濁液下降，非有濕寒停聚，不能為吞也。然即濕寒停聚，而肝木不鬱於土中，不過涎沫上泛，沃出清水，不能為吞酸也。惟是脾胃之所惡者濕，病吞酸者，必先有濕濁停於胃中，遏抑肝木之性，而無以上達，則清津不升，清津不升，則濁液反從上逆，胃中之物，不從命陽之蒸變而化為精微，盡從肝木之鬱結，而釀成酸味，故河間肝木自盛之說，誠足垂法於後世，而景岳脾陽虛寒、積停氣悶之言，尤足以補河間之闕略，而發明東垣之奧義也。況乎肝性宜涼，河間寒瀉之治，例所當用。
土旺而金生，金生而木有所制，不能乘土，則景岳溫脾運胃之治，理所應投讀薛立齋之言，而知夫內經以為火者，指其病形而言也。東垣以為胃寒者，指病本而言也。綜二子之說而互通之，知古人之論，要各有精意存乎其間，既不容妄指古人為非，亦不可阿諛古人為是，而不深求其所以是也。
白話文：
（評論門人吳玉純的稿件）
醫學界歷代都有傑出的人才，但他們的著作卻常常互相批評指責，因此很多理論表面看起來對，實際上是錯的，也有些理論表面看起來錯，實際上是對的。就拿吞酸這個病症來說，劉河間認為，酸是肝木的味道，由於火氣太盛，壓制了金，金無法平息木，所以肝木就會過於旺盛而產生酸味。而且五穀的滋味是甘甜的，本來屬於土，但木反過來侵犯土，夾帶著濁氣往上走，就衝到咽喉產生酸味。把吞酸歸為肝病，河間的見解可以說是非常卓越了。
但如果一定要說是由於火氣太盛導致的，那是因為河間擅長論述火，他的見解難免有些偏頗。所以景岳非常不同意他的觀點，一定要用李東垣認為是寒症的理論來反駁他。景岳認為，人的胃陽氣旺盛，運化功能正常，怎麼會有酸味呢？只有當火力微弱，運化遲緩，才會導致食物停留在胃裡，無法消化而產生酸腐味。景岳尊崇東垣的理論，以虛寒的觀點立論，他的見解確實有道理。但他卻沒有提到肝的問題，難道是過於否定河間，甚至把肝木過於旺盛的說法都拋棄了嗎？
人吃進去的食物，清澈的津液向上升，渾濁的液體向下走，如果沒有濕寒停留在胃裡，是不會產生吞酸的。然而，即使有濕寒停留在胃裡，如果肝木沒有鬱結在土中，也只會是口水往上泛，湧出清水，不會產生吞酸。只有脾胃最怕濕，得吞酸這種病的人，一定是因為胃裡先有濕濁停滯，阻礙了肝木的向上生長之性，使清澈的津液無法上升。清澈的津液無法上升，渾濁的液體就會反過來向上逆流。胃裡的食物，沒有被陽氣蒸騰轉化為精微物質，反而因為肝木的鬱結，釀成酸味。所以河間說肝木過於旺盛的理論，確實值得後世學習，而景岳說脾陽虛寒、積食氣悶的理論，也足以彌補河間的不足，並闡明了東垣的深奧道理。何況肝的性質應該涼潤，河間用寒涼瀉火的方法治療，也是合乎道理的。
土氣旺盛就能生金，金氣旺盛就能抑制木，木就不會侵犯土。所以景岳用溫補脾胃的藥物來治療，也是合理的。讀了薛立齋的理論，就會明白《內經》所說的「火」，是指病症表現而言；東垣所說的「胃寒」，是指病症的本質而言。綜合兩人的觀點並互相貫通，就會明白古人的論述，各有其精妙之處。既不能隨意指責古人是錯的，也不能為了迎合古人而認為他們都對，而不深入探求他們正確的原因。