《張聿青醫案》~ 卷二十 (3)
卷二十 (3)
1. 陰陽離決精氣乃絕論
（改侄梅生稿）
蓋聞陽為陰逼，不走即飛，陰遇陽消，非枯即槁，是以陰不交陽，陽不交陰，上下幾如兩截，樞機失政，精豈能獨居乎。然而陰不孤生，陽不獨長，陽氣閉密於外，則陰精完固於內，陽根於陰，陽欲脫而陰從下吸，陰根於陽，陰欲走而陽從上噓，上下環抱，陰陽何自而脫。故精者神之本，氣者神之用，形者神之宅。
形之有生者，以其有神也，神之有托者，以其有氣也。是以神太用則歇，精太搖則竭，氣太勞則絕。比之於薪，薪盡則星火不傳，方之於崖，崖潰則洪水不治，是即陰陽離決之比矣。然則陰陽離決之見證奈何。仲聖云、寸脈下不至關為陽絕，尺脈上不至關為陰絕。此陰陽離決之脈也。
難經云、陰脫者目盲，陽脫者見鬼。此即陰陽離決之證也。內經又曰、精脫者耳聾，氣脫者目不明。此精氣兩絕之明證也。扁鵲治虢太子屍厥之病，曰、上有絕陽之絡，下有破陰之紐。此非常之變之起於倉猝者。善攝生者，胡可不審夫陰平陽秘之道歟。
白話文：
聽說陽氣被陰氣逼迫，不往外跑就會向上飛散，陰氣遇到陽氣就會消散，不是枯萎就是乾槁。因此，陰氣不與陽氣交合，陽氣不與陰氣交合，上下之間就像被切成兩段，身體的樞紐功能失調，精氣又怎能獨自存在呢？然而陰氣不會單獨產生，陽氣也不會單獨成長，陽氣緊密地閉鎖在體外，陰精就能在體內完好鞏固，陽氣根植於陰氣，當陽氣要脫離時，陰氣會從下方吸收住它；陰氣根植於陽氣，當陰氣要流失時，陽氣會從上方把它拉住。這樣上下互相環抱，陰陽又怎麼會脫離呢？所以，精是精神的根本，氣是精神的作用，形體是精神的居所。
形體之所以有生命，是因為有精神存在，精神之所以有寄託，是因為有氣的存在。因此，精神過度耗用就會衰竭，精過度耗損就會枯竭，氣過度勞累就會斷絕。這就像柴火，柴燒完了，星火就無法傳續；又像山崖，山崖崩塌了，洪水就無法治理。這就是陰陽離決的比喻。那麼，陰陽離決的徵兆又是怎樣的呢？張仲景說，寸脈向下不能達到關部，這是陽氣斷絕的表現；尺脈向上不能達到關部，這是陰氣斷絕的表現。這就是陰陽離決的脈象。
《難經》說，陰氣脫失的人會失明，陽氣脫失的人會看到鬼。這就是陰陽離決的徵兆。《內經》又說，精脫失的人會耳聾，氣脫失的人會眼睛不明亮。這就是精氣兩方面都斷絕的明顯徵兆。扁鵲治療虢太子突然昏厥的疾病時，說他身上有上部陽氣斷絕的脈絡，下部有陰氣破損的樞紐。這是非常危急的變化突然發生的情況。善於養生的人，怎麼可以不審慎地了解陰陽平和、陽氣固密的道理呢？
2. 人身臟腑布置飲食溲便呼吸說
（改子念恃稿）
語云、天為一大天，人為一小天。四時行焉，百物生焉，天有不可測度者，即人身臟腑運動變化，亦有不可懸想者。然細究之，則臟腑自有布置，飲食溲便呼吸，亦自有至理。夫臟有五，心肝脾肺腎也。腑有六，膽胃大腸小腸膀胱三焦也。飲食入口，由咽至胃，脾附於胃，橫掩太倉，聞聲則動，故胃司受納，脾主轉運。
小腸在胃之下口，物之出於胃者，則小腸之上口仰承之，大腸在小腸之下口，皆相接者也。經云、小腸者，受盛之官，化物出焉。大腸者，傳道之官，變化出焉。於以知小腸之化物，化其完穀而已，迨入傳道之地，則變化物質而為糟粕。腸胃接壤之區，謂之闌門，化食為便，由此而趨後陰，化飲為溲，由此而入膀胱。
其糟粕水液之毫無混淆者，特以膀胱但有下口，上無孔竅，只有微絲管通於三焦膜網之中，故糟粕欲人而無從也。同入異出，可略見矣。曰心肝脾肺腎膽與三焦如何。曰、五臟中惟心肺之位最高，肺為華蓋，心居蓋下，心胞絡如宮城以護君主。腎則當脊之十四椎，為藏精之所。
肝隸於左脅之下，膽附於肝葉之中，肝屬風木，性動而急，其氣雖強，非膽不斷，故肝為將軍之官，膽有決斷之職。三焦有上中下之分，形如脂膜，包乎臟腑之外，其所謂腔殼者類是。然則呼吸之義若何。難經曰、呼出心與肺，吸入腎與肝。蓋呼主出氣，心肺浮而在上，浮者主出也。
吸主入氣，肝腎沉而在下，沉者主入也。經云、上焦開發，宣五穀味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣。又云、谷入氣滿。由此觀之，呼吸之氣，非飲食不能生。況肺主氣，為五臟六腑之蓋，胃為水穀之海，五味入口，藏於胃，其清氣上注於肺，以成呼吸，即臟腑亦無不受其灌溉之功，人以水穀為本，豈不然哉。
白話文：
俗話說，天是一個大天地，人是一個小天地。四季運行，萬物生長，天有難以測度的奧秘，就像人體內臟腑的運動變化，也有無法想像的奧妙。然而仔細研究，就會發現臟腑各有其排列，飲食、排泄、呼吸也都有其至深的道理。
人體有五臟，分別是心、肝、脾、肺、腎；有六腑，分別是膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦。食物從口進入，經過咽喉到達胃部，脾臟附著在胃的旁邊，像蓋子一樣橫覆在胃上，聽到聲音就會震動，所以胃負責容納食物，脾臟負責轉運食物。
小腸在胃的下方開口處，從胃排出的食物，會被小腸的入口承接，大腸則在小腸的下方開口處，兩者緊密相連。《黃帝內經》說，小腸是接受食物的器官，負責消化食物；大腸是傳送食物的器官，負責轉化剩餘物質。由此可知，小腸的作用只是消化食物，當食物進入大腸後，會轉化成糟粕。腸胃相接的地方稱為闌門，消化後的食物變成糞便，從這裡進入後陰排出；消化後的水液變成小便，從這裡進入膀胱。
糟粕和水液之所以不會混雜，是因為膀胱只有下方的開口，上方沒有孔洞，只有細小的管道與三焦的膜網相通，所以糟粕無法進入膀胱。雖然從同一個地方進入，卻從不同的地方排出，大致可以看出其道理。那麼心肝脾肺腎膽和三焦的作用又是如何呢？五臟之中，心肺的位置最高，肺像一把華蓋，心則在華蓋之下，心包絡像護衛君王的宮城一樣保護心臟。腎則位於脊椎第十四節的位置，是儲藏精氣的地方。
肝臟位於左邊脅肋下方，膽囊則附著在肝臟的葉片中，肝屬風木，性質活動且急躁，它的氣勢雖然強盛，但沒有膽的決斷就無法發揮作用，所以肝是將軍之官，膽則有決斷的職責。三焦有上、中、下之分，形狀像脂肪膜，包覆在臟腑的外面，類似於空腔結構。那麼呼吸的意義又是什麼呢？《難經》說，呼氣是從心和肺排出，吸氣是從腎和肝進入。呼氣主要排出氣體，心肺在上，所以主導排出；吸氣主要吸入氣體，肝腎在下，所以主導吸入。《黃帝內經》說，上焦宣發，宣散五穀的精微，滋養皮膚、毛髮，就像霧露的灌溉一樣，這就是氣。又說，穀物進入身體，氣就充滿。由此看來，呼吸之氣，必須依靠飲食才能產生。何況肺主呼吸，是五臟六腑的蓋子，胃是水穀的海洋，五味進入口中，儲藏在胃裡，其中的清氣上升到肺，形成呼吸，就連臟腑也受到它的灌溉滋養，人以水穀為根本，難道不是這樣嗎？
3. 陽氣發泄民病溫者為溫病夾濕者為濕溫溫熱濕溫何者為分別何者為證據試詳其說
（改侄桂生稿）
凡人之病，有同類相應者，有似是實非者。今舉溫病與濕溫而言，溫即熱之漸，濕乃陰之類。由溫化熱，治之者自當以水制火。而濕生於脾，脾為陰土，溫而夾濕，固明明濕而熱，不若濕而寒者矣。然投以甘寒，甘即動濕。是必明乎溫乃陽氣發泄而成，一起即熱，或表裡有所縛，亦不過初起時凜凜微寒，一二日後便覺但熱，表裡一轍者是也。其煩也如天暑之極，而不可忍。
其渴也，如天暑之極，飲涼輒盡。其神昏也，神亂語錯，或至狂越。其溲也赤而短，其便也結而硬其溏也迫而泄，其舌也絳而刺，其燥也焦而裂，其舌黑也干而枯，其脈也洪而大。迥不若濕病於多日之後，依然凜寒濕之郁遏，裡熱而表不甚熱。其煩也，悶甚而非熱甚，熱則傷津，亦必索飲，而中究多濕，每飲不過沾唇，濕性善凝，特喜熱飲以開凝結。
其神昏也夢寐迷沉，其溲也赤而濁，其便也泄而不注，其秘也結而不燥，間亦有燥者，脾濕不能鼓舞運旋。其舌絳也只在邊尖，其燥也質多潤，其枯黑也底質多有白苔。或無底苔，舌必淡萎，甚至乾枯如鏡。其脈也數而細，或滑而混。蓋溫病自有灼爍傷陰，燎原莫撲之見端。
夾濕自有郁阻氣機，瀰漫熏蒸之的據。執此而分溫病濕溫之名目，隨證立法，雖曰未中，亦不遠矣。
白話文：
關於疾病，有些病症表現相似，有些則看似相同卻本質不同。現在來談談溫病和濕溫。溫，是熱逐漸發展的過程；濕，屬於陰邪。溫病發展成熱病，治療上應當用水來制約火。而濕病產生於脾，脾屬於陰土，溫病夾雜濕邪，顯然是濕中有熱，不像濕寒那樣單純的寒。如果用甘寒藥物，甘味會助長濕氣。因此，必須明白溫病是陽氣過度發散所致，發病之初就表現為熱，或者表裡有阻滯，也只不過是在剛開始時感到微微寒冷，一兩天後就只剩下發熱的感覺，表裡症狀一致。溫病患者的煩躁，如同盛夏酷熱難耐；口渴，也如同盛夏酷熱般，喝涼水就一飲而盡；精神昏亂，胡言亂語，甚至出現狂躁行為；小便短少而顏色赤紅；大便或乾結堅硬，或稀薄而急迫；舌頭紅絳且有芒刺；乾燥時焦裂；舌苔黑時乾枯；脈象洪大。這些都與濕病有明顯不同。濕病通常在發病多日後，仍然會感到寒冷和濕氣的鬱滯，體內有熱但體表熱象不明顯。濕病的煩躁，是悶悶不樂而非熱感強烈，雖然有熱傷津液，也會想喝水，但因為體內濕氣重，每次喝水都只是潤潤嘴唇，濕氣容易凝結，特別喜歡喝熱飲來化開凝結的濕氣。濕病患者精神昏亂，常做噩夢，小便赤紅而渾濁，大便稀溏而不能暢快排出，便秘時也不會感覺乾燥，偶爾有乾燥的情況，是因為脾濕導致運化功能失常。濕病舌頭發絳，只在邊緣和舌尖，乾燥但舌質多有潤澤，苔黑枯萎時，舌底多有白苔，或者沒有舌苔，舌頭一定淡白萎縮，甚至乾枯如鏡。濕病的脈象是數而細，或者滑而混濁。溫病有明顯的灼熱傷陰，像烈火燎原難以撲滅的跡象。而夾雜濕邪的病，自有氣機鬱阻、濕氣瀰漫熏蒸的特點。根據這些區別來區分溫病和濕溫，並依據病症來制定治療方法，即使不能完全命中病機，也不會偏差太遠。
4. 其二
（改門人過子春稿）
外感不外六淫，民病當分四氣，若不辨其源流，安能分其名目。如陽春發泄，民病多溫，是溫即熱之漸，熱即火之本，以寒治熱，千古常經。獨是火必為煩，而又有陰極發躁之類乎煩者，而煩不能憑。熱必致燥，而又有氤氳抑遏，津不上供之類乎燥者，而燥不足據。熱必逼亂神明，神識昏昧，而又有熏蒸矇蔽之昏昧，有類乎逼亂神明者，而昏昧不堪信。
殊不知陰極之燥，必足冷戴陽。抑遏而津不上供之燥，必渴而不能飲，矇蔽之昏昧，必有一種迷沉之狀。惟是其煩也壯熱，其渴也能飲，苔黃或焦或紅，以致神昏發痙，其昏痙之至，皆如前狀，由漸而來，是非連翹犀角羚羊玄參菖蒲至寶之類不為功。或曰、溫熱之狀，固已知其大概矣。
濕之與溫，本不相類，獨是化熱化火化燥之後，便與溫病無異，不有確證，何以診斷。曰、濕性蒸騰，多汗出而熱不解。濕每阻氣，煩則必兼胸悶噁心，熱耗清津，而脾胃仍苦濕漬，必渴而不能任飲，舌燥干黴，必飲仍喜暖，或不索飲。其神昏也，必類迷沉。夫以有汗不解辨其熱，以胸悶辨其煩，以不能飲辨其渴，以喜暖或不索飲辨其燥，以沉迷辨其昏亂，按此審察，又何慮臨症而眩惑哉。況乎同一齒垢也，溫邪之齒垢，自有唇朱舌絳便秘之相兼。
濕溫之齒垢，絕無數症之畢現，雖有舌絳，而近根或兩邊必有一種垢滯之形，如坑砂之摼固牢結，習俗相沿，謂之掯苔。蓋一由水涸於火，火極而似水，一由濕裹其熱，熏蒸而濁結，濁結成瓣，齒亦垢矣。同一舌燥也，溫邪則欲求救於飲，濕溫則無藉乎飲。同一汗出也，溫邪則汗出而熱解，或汗出而大渴大熱，濕溫則汗出而熱蒸蒸。
有一定之見象，自有一定之主名，有一定之主名，自有一定之治法耳。
按本篇掯當作摼，牢固之意。前原案中沿抄已久，悉仍其舊。補錄於此，以備參考。（文涵志）
白話文：
（這是改編自門人過子春的草稿）
外感疾病不出六淫（風、寒、暑、濕、燥、火），百姓生病應當區分四氣（春溫、夏熱、秋燥、冬寒）。如果不能辨別疾病的根源，怎麼能區分它們的名稱呢？比如春天陽氣發散，百姓容易得溫病，這溫病就是熱病的開端，熱病就是火病的根本。用寒涼藥物治療熱病，這是千古不變的法則。只是火病必然會導致煩躁，但也有陰氣極盛而出現躁動的現象，這種煩躁是沒有真實熱象的。熱病必然會導致乾燥，但也有濕氣鬱積，導致津液無法上輸的現象，這種乾燥是虛假的。熱病必然會擾亂神智，導致意識模糊，但也有被濕熱熏蒸矇蔽而導致的昏昧，這種昏昧看起來像神智被擾亂，卻不能輕信。
實際上，陰氣極盛導致的乾燥，必然會伴隨手腳冰冷而頭面發熱的現象（戴陽）。濕氣鬱積導致津液無法上輸的乾燥，必然會口渴卻不能大量飲水。濕熱矇蔽導致的昏昧，必然會出現一種迷迷糊糊的狀態。只有那種因熱而引起的煩躁，會伴隨高熱，口渴能飲，舌苔發黃、焦黑或鮮紅，甚至導致神志昏迷、抽搐，而且這種昏迷、抽搐都是逐步發展而來的。這種情況，非得使用連翹、犀角、羚羊角、玄參、菖蒲、至寶丹之類的藥物才能有效。有人說，溫熱病的症狀，大概已經了解了。
濕邪和溫邪本來不是同一類，只是在它們化為熱、火、燥之後，就跟溫病沒有區別了。如果沒有確切的證據，怎麼能診斷呢？我說，濕邪的特性是蒸騰，所以通常會大量出汗而熱不退。濕邪容易阻礙氣機，所以煩躁時必然會伴隨胸悶、噁心。熱病會消耗津液，但脾胃依然被濕邪困擾，所以必然會口渴卻不能大量飲水，舌頭乾燥像發霉一樣。而且即使飲水，仍然喜歡喝溫熱的，或者根本不想喝水。出現神志昏迷時，必然像迷迷糊糊一樣。我們可以用「出汗而熱不退」來辨別熱的類型，用「胸悶」來辨別煩躁，用「不能大量飲水」來辨別口渴，用「喜歡溫飲或不渴」來辨別乾燥，用「神志沉迷」來辨別昏亂。按照這些線索仔細觀察，又何必擔心臨症時被迷惑呢？更何況，即使是相同的牙垢，溫邪引起的牙垢，會伴隨嘴唇紅潤、舌頭鮮紅、大便秘結等症狀。
濕溫引起的牙垢，卻不會出現上述那麼多症狀。即使舌頭發紅，舌根部或兩側必然會有一層厚厚的污垢，像是沙坑裡的泥沙一樣牢固地附著在舌頭上，民間習慣上稱之為「掯苔」。一種是體內水分被火熱耗盡，導致火熱過盛而反似缺水；另一種是濕邪包裹著熱邪，熏蒸導致污濁積聚，污濁結成塊狀，牙齒上也生了污垢。同樣是舌頭乾燥，溫邪引起的會想喝水解渴，濕溫引起的則不想喝水。同樣是出汗，溫邪引起的出汗，通常會使熱退，或者出汗後仍然感到口渴和大熱，而濕溫引起的出汗，則只會讓身體感到蒸蒸發熱。
根據一定的症狀表現，就可以確定疾病的名稱，根據疾病的名稱，就可以確定相應的治療方法。
註：這篇文章中的「掯」字應當寫作「摼」，意思是牢固。原來的版本中沿用舊字已久，這次仍然沿用舊字。在這裡特別記錄下來，以供參考。（文涵志補錄）