《張聿青醫案》~ 卷二十 (2)
卷二十 (2)
1. 述都督夫人病原
或又曰、若卿都督之病，予略聞之矣。而其夫人就醫遠地，常從事於藥餌，詢其狀則曰胸脅痛也，氣升也，寒熱也，精神疲備，氣力衰微。丹溪云、上升之氣，多從肝出。且兩脅隸於肝，膽附於肝葉之中，而為開合之樞紐。吾意木鬱則痛，亢極則氣升，肝病膽亦病，樞紐不靈，開合失常，則為寒為熱，此即俗所稱之肝氣是也。及至病退而精神氣力衰微，元氣已為病魔所傷。
此時顧慮元氣，竊恐氣得補而愈滯，轉觸動其肝邪。疏泄肝邪。竊恐氣以破而愈虛，更戕賊其根本。而子漫以橘半星枳杏郁藿樸投之，所效亦幸耳。答曰、子所言是也，而實非也。子所論者，木鬱氣滯也。余所診者，飲蓄肺胃也。初診之時，見其脈弦，亦以為木鬱致之，而投藥罔效。
嗣察弦脈，沉候愈搏，因思沉弦為飲，則知此症實因飲阻肺胃之分，氣不得通，故胸脅作痛。肺右旋而下降，飲阻其下降之令，故發為氣升。飲阻則營衛循環失度，故為寒為熱。精神氣力衰微，由病而致，能卻其病，則精神氣力，不補而自復矣。所以導痰、溫膽、四七、二陳、越曲、大和中飲、正氣散等湯專主疏利痰氣，痰氣化而胸陽以通，故痛止。痰去則肺氣得降，故喘寧。
營衛無所窒礙，故寒熱愈也。精力不補自復者，譬如人身負物，則手足沉重，一旦釋其重負，豈不手足輕便，快然自如哉。所以昔常偃臥，而今儼如平人。雖經一月或數十日，必倦怠嗜臥，而肌膚凜凜然，似寒非寒，吾知其飲食又釀濕痰於內，脾陽受困，陽氣不通，不能敷布，所以仍如前治，輒應手效驗也。或又曰、然則通陽而獨不投附桂，何也。
曰、陽虛不布者，當用附桂人參之屬以助其陽，此則陽氣無損，不過為濕痰所遏，不能敷布，非真正陽虛之比，所以化其痰、和其中、理其氣，陽氣一通，便爽適矣。或曰、諺有云千方易得，一效難求。子治此疾，吾竊非之，而歷數年來投藥輒效者，究非無故也。醫可忽乎哉。
白話文：
有人說：「我略知都督夫人的病情。她為了看病跑遍遠地，長期服用藥物，問她的症狀，她說胸口和脅肋疼痛，氣往上衝，時冷時熱，精神疲憊，體力衰弱。朱丹溪說，往上衝的氣，多半是從肝臟發出來的。而且兩脅屬於肝臟的管轄範圍，膽附在肝臟的葉片中，是開合的樞紐。我認為這是肝氣鬱結導致的疼痛，肝氣亢奮到極點就會導致氣往上衝，肝臟生病，膽也跟著生病，樞紐失靈，開合失常，就會出現時冷時熱的症狀，這就是俗稱的肝氣不順。等到病情好轉之後，卻出現精神和體力衰弱的情況，這是因為元氣已經被疾病所傷。
這個時候需要顧慮元氣，我擔心如果補氣反而會使氣滯留，反而會刺激到肝邪。如果疏泄肝邪，又擔心氣會因為疏泄而更加虛弱，會傷害根本。而你只是隨便用陳皮、半夏、枳實、杏仁、鬱金、藿香、厚朴這些藥物來治療，能有效果也算是幸運了。」
我回答說：「你說的有道理，但實際上並不完全對。你說的是肝氣鬱結、氣機不暢的情況，而我診斷的是飲邪蓄積在肺胃的情況。初診的時候，見到她脈象弦滑，我也以為是肝氣鬱結引起的，所以用藥沒有效果。
後來我仔細觀察，發現弦脈沉伏的脈象更加明顯，於是想到沉弦脈是飲邪的表現，這才明白這個病是因為飲邪阻礙了肺和胃的氣機運行，導致氣機不通暢，所以胸口和脅肋才會疼痛。肺氣應該右旋下降，飲邪阻礙了肺氣的下降，所以就出現氣往上衝的症狀。飲邪阻礙氣機運行，營衛之氣循環失常，所以才會時冷時熱。精神和體力衰弱，是疾病造成的，只要治好病，精神和體力自然就會恢復，不需要特意去補。所以我用導痰湯、溫膽湯、四七湯、二陳湯、越鞠丸、大和中飲、正氣散等湯劑，專門用來疏通和利導痰氣，痰氣化解，胸中的陽氣就能通暢，所以疼痛就停止了。痰被清除，肺氣就能下降，所以喘息也能平靜。
營衛之氣沒有阻礙，所以時冷時熱的症狀也痊癒了。精力不需要補就會恢復，就好像一個人身上背著重物，手腳就會感到沉重，一旦卸下重物，手腳自然就會感到輕便，舒適自在。所以她之前常常臥床不起，現在已經和正常人一樣了。雖然經過一個月或者幾十天，她肯定還是會感到疲倦，喜歡睡覺，而且皮膚感覺冷颼颼的，像是冷又不像冷，我知道這是因為飲食又在體內產生了濕痰，脾陽被困住，陽氣不能正常運行，不能輸布，所以仍然按照之前的方法治療，效果就會很明顯。
有人又問：「既然要通陽，為什麼單獨不使用附子、桂枝這些藥呢？」
我回答說：「陽虛而陽氣不能正常輸布的情況，應該用附子、桂枝、人參之類的藥物來幫助陽氣，而她這種情況，陽氣沒有虧損，只是因為濕痰的阻礙，導致陽氣不能正常輸布，並不是真正的陽虛。所以只要化解痰濕，調和中焦，理順氣機，陽氣一通，身體就會感到舒爽了。」
有人說：「俗話說，千方易得，一效難求。你治療這個疾病，我之前還不以為然，但是經過這幾年，你用藥每次都能見效，這肯定不是沒有原因的。醫學怎能輕忽呢！」
2. 覆夏楫甫二尹示救時要略
承示救時要略一書，久欲奉還，以便刊布。然有難焉者。方至刊布，人必深信，設有差池，則輾轉貽誤，必得於寒熱兩症，一見即可人人瞭然，然後可以活人而全生命。即如救時要略一書，其方法審症，悉遵王孟英霍亂論原文，刪繁就簡，並未竄改。霍亂論云、熱症多，寒症少，若寒症不過十中之一二耳。
孟英原有一定之據，如熱症則於未病前數日，先有目中流火、肛門灼熱等象預先知覺，則既病之後，更無論矣。然溯同治元二三四年間，修在常熟之梅里鎮，後又遷於盪口鎮，此處人煙幅集，四月至八九月，霍亂之症，沿門闔境，每日多則治二三十人，少則十數人，歷見發作之時，一吐一瀉，無不四肢厥冷，冷汗黏指，脈伏不起，大煩大渴，羅紋縐陷，甚則目陷失音。
雖投白虎得生之熱症，未必於未病之前，先顯火象，既病後亦未必皆目中流火、肛門灼熱也。投理中四逆得生之寒症，未必不煩不渴，神情未必安靜，與熱症亦相近似。盂英辨寒熱二證，筆之於書，深覺其簡明之極矣。然竟有村醫見肢冷脈伏，不問其口渴如何，舌色如何，亂投四逆而霍亂向愈者。
亦有肢冷脈伏，大煩大渴，渴而能飲，一派火熱之狀，投白虎及地漿而竟斃者。三十年親經閱歷，則知熱痧於未病之前，先見有火象之說，殊難為信。惟一經芳開，熱象發現，然後按熱痧用藥，此言最確。特熱象未必門門見到，有數項即足為據耳。蓋熱症必有濕邪外遏，寒症本屬陰寒閉塞陽氣，如行軍散、紅靈丹、蘇合丸、紫雪、玉樞丹等芳開之品，一遇病起即脈伏肢冷，或汗出淋淋，即急選用。雖有清開溫開之異，設逢熱症，投以蘇合之溫開，亦能見效。
夫以溫治熱，固屬抱薪救火，然能開發其抑遏，則火熱可以透露，故以熱治熱，亦可回生。寒症而投以清開，則陰邪凝澀，便使開藥不能應手，大能為禍也。大抵初起之時，不問寒熱，概用芳開，芳開之後，隨所見之象治之，是當生者能使起矣。施送藥餌，似宜備以上所列溫開之藥，使火熱之氣，透於濕外，陰凝之氣，宣暢運行。
然後給以病情單一紙，單上開明服開藥之後，若見書中所載諸熱象，是為熱痧，輕則以地漿水調六一散不時服，重則以理中白虎湯，或白虎湯，或竹葉石膏湯進之，方藥即載於病情之後。若見書中所載諸寒象，則以理中湯，或附子理中湯、吳茱萸湯、四逆湯進之，方藥亦載於病情之後。或即以病情單作包紙，與開藥相附送人亦可。
最可惡者，隨便呼名，如絞腸痧爛喉痧吊腳痧癟螺痧之類。霍亂之甚者，羅紋無有不癟，經云、衛氣者所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也。既經霍亂，則衛氣閉塞，自致分肉不溫而肢冷，皮膚不充而羅紋癟陷，開合失司而汗出淋淋，萬病一律。譬如以手入水浸多時，濕氣抑遏，則衛氣閉阻，羅紋即癟矣。
而妄立癟螺吊腳等名目，苟司命者識見不定，即為所惑。臨症而無所折衷，以為一年有一年之時症殊不知霍亂二字，統概一切。凡醫能究心於此辨認無差，自可十全為上。臆見如左，不揣愚昧，敬以縷陳。
白話文：
您好，以下為翻譯內容：
我收到您寄來的《救時要略》這本書，早就想歸還，以便您刊印出版。但其中有些疑慮。因為一旦刊印出版，人們必定會深信不疑，萬一有錯誤，就會輾轉造成誤導，必須對寒熱兩種症狀，能一看就讓人完全明白，這樣才能救人性命。就像《救時要略》這本書，其判斷病症的方法，完全遵照王孟英《霍亂論》的原文，刪減了繁雜的部分，簡化內容，並沒有擅自改動。而《霍亂論》說，熱症多，寒症少，寒症大概只有十分之一二。
王孟英的說法有他的依據，例如熱症在發病前幾天，會有眼睛冒火、肛門灼熱等現象，讓人事先有所感覺，那麼發病後就更不用說了。然而回想同治初年，我在常熟的梅里鎮，後來又搬到盪口鎮，這些地方人口密集，從四月到八九月，霍亂病症在每家每戶間傳播，每天多則治療二三十人，少則十幾人。我親眼看到發病時，病人上吐下瀉，四肢冰冷，冷汗黏手，脈搏微弱到幾乎摸不到，非常煩躁口渴，皮膚皺摺下陷，嚴重時眼睛凹陷，聲音沙啞。
雖然使用白虎湯能救活熱症，但病人未必在發病前就出現眼睛冒火的徵兆，發病後也未必都有眼睛冒火、肛門灼熱的症狀。使用理中湯、四逆湯能救活寒症，但病人未必不煩躁口渴，精神未必安靜，與熱症的情況也很相似。王孟英將寒熱兩種症狀寫在書中，我認為已經非常簡明扼要了。然而，有些鄉村醫生看到病人四肢冰冷、脈搏微弱，不問病人是否口渴、舌苔顏色如何，就胡亂使用四逆湯，結果霍亂竟然也痊癒了。
也有病人四肢冰冷、脈搏微弱，又非常煩躁口渴，渴了還能喝水，呈現出明顯的火熱症狀，卻用了白虎湯或地漿反而喪命。我親身經歷了三十年的醫療經驗，才知道熱痧在發病前會先出現火熱症狀的說法，實在難以相信。只有在病症爆發、熱象明顯出現時，才可按照熱痧來用藥，這才是最可靠的說法。但熱象未必每個人都會出現，只要有幾項明顯的症狀就足以判斷了。通常熱症會有濕邪阻礙在體外，寒症則是陰寒之氣阻塞陽氣。所以像行軍散、紅靈丹、蘇合丸、紫雪、玉樞丹這些芳香開竅的藥物，一旦遇到病人脈搏微弱、四肢冰冷，或冷汗淋漓的狀況，就應立即選用。雖然清開與溫開的藥物有所不同，但即使遇到熱症，使用蘇合丸等溫開藥也能見效。
用溫藥治療熱症，雖然如同抱著柴火去救火，但如果能解除體內的阻塞，火熱之氣就能發散出來，因此用熱藥治療熱症也能起死回生。而寒症如果使用清開的藥物，陰邪之氣會更加凝滯，開竅藥物就無法發揮作用，反而會造成更大的禍患。大體上說，剛發病時，不論寒熱，都先用芳香開竅的藥物，等開竅之後，再根據所見的症狀來治療，這樣才能讓該活的人活下來。發放藥物時，最好能準備上述所列的溫開藥物，讓火熱之氣能從濕氣中透出，讓陰氣凝結的情況能暢通運行。
然後給予一份病情說明單，上面寫明服用開竅藥後，如果出現書中所說的各種熱症症狀，就是熱痧，輕微的可以用六一散加地漿水隨時服用，嚴重的則用理中白虎湯，或白虎湯，或竹葉石膏湯治療，藥方都寫在病情說明單上。如果出現書中所說的各種寒症症狀，就用理中湯，或附子理中湯、吳茱萸湯、四逆湯治療，藥方也寫在病情說明單上。也可以直接把病情說明單當作包藥的紙，和開竅藥一起發給病人。
最可惡的是，隨便給疾病起名字，像什麼絞腸痧、爛喉痧、吊腳痧、癟螺痧等等。霍亂嚴重時，皮膚皺摺沒有不凹陷的。《黃帝內經》說：「衛氣的作用是溫養肌肉，充實皮膚，疏通毛孔，負責開合。」既然得了霍亂，衛氣就會閉塞，自然會導致肌肉不溫暖而四肢冰冷，皮膚不充實而皺摺凹陷，開合失調而冷汗淋漓，各種疾病的情況都一樣。就像手泡在水裡太久，濕氣阻礙，衛氣就會閉塞，皮膚皺摺就會凹陷。
而隨意捏造癟螺、吊腳等名稱，如果主掌人命的醫師見識不夠，就會被迷惑。臨床看病卻沒有確定的原則，認為每年流行的疾病都不同，卻不知道霍亂二字就能概括一切。凡是醫生能用心鑽研，辨認疾病沒有偏差，自然就能做到十全十美。我個人的淺見如上，不揣愚陋，恭敬地陳述這些意見。