《張聿青醫案》~
1. 卷二十
2. 論著
3. 質疑篇
（庚寅之歲時疫流行夏秋之交霍亂大作死亡甚多至秋分以後四境稍安而又起咳嗽發熱之症夫咳嗽發熱其病在肺，肺主皮毛其邪甚淺似無喪生之理然往往由此而氣喘痰鳴卒至不起）
門人問曰、傷寒溫病之異，近賢葉氏唱之，薜氏和之，可瞭然於心目矣。風溫為溫病之一，前人謂必身熱咳嗽煩渴，則是風溫無不煩，無不渴者，若劫液後變現之症，則神昏耳聾，鼻鼾發痙。然則未至神昏發痙，斷無遽爾危亡之理。而今歲時氣流行，秋分以後，咸病咳熱，或渴或不渴，其變險也，必氣喘痰鳴，痰厚而稠，多至盈碗，斃者甚多，論者皆目之為風溫。
夫風溫之症，多起於冬季，今不在冬季，而發在秋分以後，其始也、無風溫必有之見症，其斃也、又不在發痙神昏，而在痰鳴氣喘，薛氏風溫條例中，未見痰喘之例足以斃人之症。生竊有疑，敢以相質。曰、此燥症也。知其為燥症，而曰風溫者，習俗也。當今之世，病者既屬聾盲，醫者亦類多粗鄙，風溫之說，時有見聞，秋燥之症，轉難入耳，誰登喻氏之堂、入喻氏之室者，必曰是燥症，非風溫也耶。
夫風為陽邪，盛則生火，火則生風，風火相煽，津液無不被劫，神明無不擾亂，故多眠鼻鼾，發痙神昏，是風溫變險必有之症。惟今歲風木在泉，而秋令久燥，燥金克盛木，盛木生化，甚於尋常，故木生火而火氣來復，其剋金也，勢若燎原，壯火食氣，則肺之氣傷，火爍陰津，則肺之陰傷，能不喘乎。火煉津液，而成膠膩，是以痰多稠黏。
火激其痰而上升，故喉間霍霍有聲，痰之聲，即火之聲也，火即無形之痰，痰即有形之火。曰、燥火為患，已知之矣。然所起之症，類吐黃痰，考黃痰為濕痰豈其既燥而復濕乎。曰、金病剋木而木生火，火即燥之復氣也。土為金母，濕即燥之化氣也，故鞠通吳氏謂復氣為火，化氣為濕，復而且化，故痰兼濕黃，化少復多，故濕不能濟其燥也。若風溫則風火內旋，此則燥熱傷肺，故彼之變險，則發痙神昏，此之變險則痰鳴氣喘。
治而愈者，類進甘寒清氣，潤燥清金，蓋金受天氣之燥而克盛木，復氣傷肺，由內而起之枯燥，與清涼未寒，天氣爽燥之燥，判若霄淵，有脈可憑，有舌可驗，有象可徵，臨症推求，深有望於明敏者。
白話文：
[質疑篇]
庚寅年時疫流行，在夏秋交際的時候，霍亂病大爆發，死了很多人。到了秋分之後，各地疫情稍微平靜，卻又開始出現咳嗽發熱的症狀。咳嗽發熱，這病應該是肺的問題，肺主皮毛，病邪應該很淺，照理說不至於喪命。然而，很多人卻因此氣喘、痰鳴，最後病重不治。
有學生問：「傷寒和溫病的區別，近代的葉天士闡述過，薛雪也贊同，我們都已經很清楚了。風溫是溫病的一種，前人說一定會有身熱、咳嗽、煩躁口渴的症狀。也就是說，風溫沒有不煩躁、不口渴的。如果病到後來導致身體津液耗竭，才會出現神志不清、耳聾、打鼾、抽搐等危急症狀。因此，沒有到神志不清、抽搐的程度，應該不至於馬上死亡。可是，今年時疫流行，秋分之後，大家都得了咳嗽發熱的病，有的口渴，有的不渴，但病情卻很危險，一定會氣喘、痰多、痰液濃稠，多到可以裝滿一碗，很多人因此死亡。大家議論都認為這是風溫。」
「風溫這個病，多半是冬天發生的，今年卻不在冬天，而是秋分之後才發生。剛開始也沒有風溫常見的症狀，而且最後致死的原因也不是抽搐、神志不清，而是痰鳴、氣喘。薛雪的風溫條例中，也沒有痰喘致死的例子。我實在有些懷疑，想請教一下。我認為這是燥症。」
「明明知道是燥症，卻說是風溫，這只是習慣說法罷了。現在這個時代，生病的人就像聾子瞎子一樣，醫生也多半粗疏淺薄。風溫的說法，大家常常聽到，秋燥的病卻很難被人接受。誰如果去了喻昌的診間，一定會說這是燥症，而不是風溫。」
「風屬陽邪，過盛就會生火，火又會生風，風火互相助長，津液一定會被耗竭，神明一定會被擾亂，所以多半會有嗜睡、打鼾、抽搐、神志不清等症狀，這是風溫病變成危重症狀的必然表現。可是今年，風木在泉（指氣候影響），而秋季又長久乾燥，乾燥的金氣剋制過盛的木氣，過盛的木氣生火的能力比平常強很多。所以木生火，火氣又反過來剋制金，勢頭就像野火燎原一樣。強盛的火會消耗肺氣，火又會燒灼陰津，使得肺陰受損，能不氣喘嗎？火煉津液，使其變得黏稠，所以痰液才會多且濃稠。」
「火邪激動痰液向上湧，所以喉嚨裡會有呼嚕呼嚕的聲音，痰的聲音其實就是火的聲音，火是無形的痰，痰是有形的火。」
學生說：「燥火為害，這已經知道了。可是發病的症狀，卻類似吐黃痰，黃痰是濕痰，難道是既燥又濕嗎？」
老師回答：「金病會剋木，木又會生火，火就是燥氣的復氣（指病氣反覆發作）。土是金的母親，濕就是燥氣的化氣（指病氣衍生的現象）。所以鞠通和吳氏都說，復氣是火，化氣是濕。復發又衍化，所以痰會夾雜濕黃的顏色，但化生的濕氣少，復發的燥火多，所以濕氣不能緩解燥熱。如果是風溫，則是風火在體內旋轉，現在這個情況是燥熱傷肺。所以風溫病變成危重症狀是抽搐、神志不清，而燥邪傷肺變成危重症狀是痰鳴、氣喘。」
「治療好的人，多半是用甘寒的藥來清肺氣，滋潤乾燥的肺金。這是因為肺金受到了天氣乾燥的影響，又被木氣反剋，而復發的燥氣傷了肺，這是由內而外的枯燥，和天氣清涼乾燥的燥是完全不一樣的。可以根據脈象、舌象、徵象來判斷，臨床仔細推求，希望大家都能明察秋毫。」
4. 左肝右肺說
刺禁論曰、肝生於左，肺藏於右，心部於表，腎治於裡，脾為之使，胃為之市，膈盲之上，中有父母，七節之旁，中有小心。是確然肝左肺右，百世以來，孰敢非之者。迨西人入華，剮心剖腹，實見夫肺在左而肝在右，於是共議軒歧垂訓之誤。夫軒歧既誤，則後之作者，自仲景以下皆誤矣。
夫左肺右肝之說，似乎創自西人，然國朝張格爾謀叛伏法時，並剖其腹，王玉田賄劊子檢視其肺腑，遂著醫林改錯，極言左肝右肺之誤，則是議前皇之錯者，西人之先有人矣。物必無據，然後可以力爭。今左肺右肝。佐證確鑿，何從置辨。且西人檢視明確，萬不能議其非，而前皇垂訓之文，又安得而議其舛。
夫日起於東，而光照於西，日沉於西，而光返於東，光者日之用也。於以知肝不必不在右，而其用終在於左，肺不必不在左，而其用終在於右。如肝生於左之生字，作生成之生讀則誤矣，春生而升，明明生升之生也，生升在左，肝之用也。肺藏於右，明明肺臟之氣其用在右也，藏字讀作去聲則可，讀作平聲為安藏之藏則誤矣。
議前皇之錯者，實將經文生字藏字死讀，而未之深解耳。或曰秦火之後，上古之書，或經後人補述，而致謬誤，亦未可知。不知此篇經文，呵成一氣，且系衍說內景，豈後人所能偽託，曰肝右而生升之用在左，肺左而臟氣之用在右，譬諸日之體在東，而日之用轉在西也。
然斯理渺茫，仍難取信，今即以淺近之理言之，並即西人之事言之，譬如電燈、機房不明也，而光發於外，炮位於南，而命中在北，此即肝在右而其用在左，肺在左而其用在右之明證矣。肺氣不化於上，則小便不通於下，腎氣不納於下，則痰氣衝逆於上，他經皆然，何獨肺肝如是。謂西人之誤不可也，謂前皇之誤更不可也。
歷來治驗，左甚之病，肝藥多效，右甚之病，肺藥多效，如其不然，則與治驗不符矣。（並志）
白話文：
《刺禁論》說：「肝臟位於左邊，肺臟位於右邊，心臟顯現於體表，腎臟主管體內深處，脾臟作為輔助，胃臟如同市場，橫膈膜之上，有父母臟器的存在，第七胸椎旁邊，有心臟的保護。」這明確地指出肝臟在左，肺臟在右，從古至今，誰敢否定？直到西方人來到中國，解剖屍體，發現肺臟在左邊而肝臟在右邊，於是他們就認為《黃帝內經》的教誨是錯誤的。如果《黃帝內經》錯了，那麼從張仲景以後的醫學著作也都錯了。
關於左肺右肝的說法，似乎是西方人首創的，但其實在我們國家，張格爾謀反被處死時，有人剖開他的肚子，王玉田賄賂劊子手檢查他的內臟，於是寫了《醫林改錯》，極力指出左肝右肺是錯誤的。可見，批評前代經典錯誤的人，在西方人之前就已經存在了。任何事物，必須要有確鑿的證據才能有力地反駁。現在左肺右肝的證據確鑿，還能如何辯解？而且西方人的檢查非常明確，不可能說他們是錯的，但也不能說前代經典是錯誤的。
太陽從東方升起，光芒照向西方；太陽從西方落下，光芒又回到東方。光芒是太陽的作用。由此可知，肝臟不一定非要在右邊，而其作用最終在左；肺臟不一定非要在左邊，而其作用最終在右。比如，「肝生於左」的「生」字，如果當作「生成」的「生」來讀就錯了，應該理解為「春生而升」的「生」，代表上升。上升在左邊，這是肝臟的作用。而「肺藏於右」的「藏」字，明明是指肺臟之氣的作用在右邊，如果把「藏」讀作去聲就對了，讀作平聲「安藏」的「藏」就錯了。
那些批評前代經典錯誤的人，實際上是死讀經典中「生」和「藏」兩個字，沒有深入理解。或許有人會說，秦朝焚書之後，上古的書籍可能經過後人補充，導致了謬誤，這也說不定。但要知道，這篇經文一氣呵成，而且是詳細闡述人體內部的狀況，怎麼可能是後人偽造的？只能說肝臟在右，而上升的作用在左；肺臟在左，而儲藏氣的作用在右，就像太陽的本體在東方，而太陽的作用轉向西方一樣。
雖然這個道理很深奧，仍然難以讓人信服。現在就用淺顯的道理來說明，並結合西方人的發現來解釋。比如電燈和發電機房之間不明顯的關聯，但光卻發射到外面；火炮陣地在南方，但擊中的目標卻在北方。這就明確證明了肝臟在右而作用在左，肺臟在左而作用在右。肺氣不向上宣化，小便就無法向下排出；腎氣不向下納藏，痰氣就會向上衝逆。其他經絡也是如此，為什麼只有肝臟和肺臟這麼特殊？所以說西方人錯了是不對的，說前代經典錯了更是不對的。
根據歷來的治療經驗，左側症狀嚴重的疾病，用肝藥往往有效；右側症狀嚴重的疾病，用肺藥往往有效。如果不是這樣，就與臨床經驗不符了。 （記錄完畢）
5. 費若卿都督病源問答
或問曰，內經云、目受血而能視，掌受血而能握，指受血而能攝。又云、目者五臟六腑之精也。由此觀之，人必精氣內充，而後能神采流露。何子治若卿費都督之疾，而以風藥主之，曾亦思夫風藥皆燥哉。答曰、子但知夫歸地杞菊之可以補水養血而明目乎。
豈知都督身列戎行，風霜雨露之所感，浸淫其外，蓄伏其中，數年之前曾患鶴膝風症，鶴膝者、風寒濕之痹於膝者也，嗣雖目赤多淚羞明，發則眉骨作痛，謂之為水虧木旺，虛火肝陽上旋，固近似矣。不知人身一腑一臟，各相配合，臟陰腑陽陽升，陰降，所以陽本升而必使之降，不降則有散越之憂，陰本降而必使之升，不升則有淪陷之慮。故脾為陰土，其氣上行，所以升其清，胃為陽土，其氣下行，所以降其濁。
故肝臟之氣合脾臟之氣上升，而心血以生，膽腑之氣，合胃腑之氣下降，而命火以化。都督每發目疾，輒脈細濡而模糊，舌厚膩而色白。合諸前番鶴膝等症，吾知其胃有濕寒，陽明不降，膽經之氣，不能依附胃氣下行，肝木猶然上升，膽木忽失下降。至但有肝升而無膽降，則肝之升也，不足以為化生心血之源，適足以成掀越鼓旋之害。
目為肝竅，故欲愈其目，必熄其肝，欲熄其肝，必降其膽，欲降其膽，必降其胃。胃何以不降濕，阻之也，風藥所以勝濕，而能疏其鼓旋掀越之勢，所以經驗屢屢也。又問曰、病發之時，全無痞滿嘔逆之類，何以為胃病，而了無所疑乎。曰、大便必阻。所謂九竅不和皆胃病也。
況病至則苔膩而濁，病退則濁苔全化，此見之於外者，為可據也。陰虛者曾若是乎。又問曰、藥既中病矣，何其頻發而不獲斷絕其根蒂耶。曰、胃病傳膽，膽病傳肝，本非肝臟之自病，而其始發數次，醫以涼藥折之，滋藥補之，致鼓旋掀越之邪，深匿於絡，所以根蒂難除，一經外風而亦發者，即此意耳。又曰、曾聞風藥不應，以柴胡愈之，何耶。
曰、風藥只能疏其掀越之勢，不能泄熱，迨鼓旋於上，鬱而生熱，柴胡散膽經之專藥，既能散其鬱勃之氣，復能解其鬱結之熱，郁中有熱，故風藥不能治，而柴胡能治之也。又問曰、嘗聞目疾之外，曾發胃痛，子以何法止之乎。曰、未之止也。初發時理其氣不應，溫通不應，因憶五飲中之懸飲能作痛，投以星半劫之，大便暢行，而其痛自止。此又胃病之一證矣。
又問曰、曾聞胃痛之外，大發眩暈，豈能凡有疾苦，俱得謂之痰濕乎。曰、無痰不成眩，吾以導痰湯下白金丸，如鼓應桴，非痰濕而何。或曰、吾喻之矣。子以目疾之發，非為肝虛，實因胃有濕痰，阻其膽降，而肝升之太過也。胃痛者，胃為濕痰阻其氣之通降也。眩暈者，即所謂胃痰聚而膽逆也。
其病雖殊，而其源則一。吾喻之矣。
白話文：
有人問：「《黃帝內經》說，眼睛接受血液才能看見，手掌接受血液才能握持，手指接受血液才能拿取東西。又說，眼睛是五臟六腑精華的表現。由此看來，人必須精氣充足，才能神采奕奕。先生您治療費都督的病，卻用祛風藥為主，難道沒想到祛風藥都很燥熱嗎？」
我回答：「你只知道當歸、熟地、枸杞、菊花這些藥可以補養腎陰、養血明目。難道不知道都督身處軍旅，常受風霜雨露侵襲，寒濕之氣累積在身體內外，幾年前還曾患鶴膝風（膝關節腫痛）嗎？鶴膝風，就是風寒濕邪痹阻在膝蓋。後來他雖然眼睛紅腫、流淚、怕光，發作時眉骨疼痛，看似是腎陰不足、肝火旺盛，虛火上炎，這固然有些道理。但人體臟腑互相配合，臟屬陰，腑屬陽，陽氣上升，陰氣下降。所以陽氣本來應該上升，但必須讓它下降，不下降就會有向上散越的危險；陰氣本來應該下降，但必須讓它上升，不上升就會有下陷的顧慮。因此，脾是陰土，其氣向上運行，才能使清陽之氣上升；胃是陽土，其氣向下運行，才能使濁陰之氣下降。
所以肝臟之氣與脾臟之氣合力上升，才能產生心血；膽腑之氣與胃腑之氣合力下降，才能產生命門火（腎陽）。都督每次眼病發作，脈象都會細軟而模糊，舌苔厚膩且顏色發白。結合之前鶴膝風的症狀，我知道他胃裡有濕寒，陽明經氣無法下降，膽經之氣，無法順著胃氣下行，肝木因此向上升。膽木一時失去下降的能力，只剩下肝氣上亢，肝氣的上升就無法成為化生心血的來源，反而會造成氣機上逆、擾動不安的禍害。
眼睛是肝臟的竅孔，所以要治療眼睛，必須平息肝氣。要平息肝氣，必須使膽氣下降；要使膽氣下降，必須使胃氣下降。胃氣為什麼不能下降？因為有濕邪阻擋。祛風藥可以勝濕，並能疏通氣機上逆擾動之勢。這就是我屢屢使用祛風藥有效的經驗。
又問：「病發時，沒有痞滿、嘔吐等症狀，為什麼你認為是胃病？為什麼如此肯定？」
我回答：「他的大便一定不順暢。《黃帝內經》說，九竅不通都是胃病造成的。而且病發時舌苔會變膩變濁，病好轉時濁膩的舌苔會消失，這是可以從外在觀察到的證據。陰虛的人會這樣嗎？」
又問：「藥方對症了，為什麼頻繁發作，不能徹底根除病根？」
我回答：「胃病會傳至膽，膽病會傳至肝，這並不是肝臟本身的問題。最初發病幾次，醫生用涼藥來抑制，用滋補藥來補養，導致氣機上逆的邪氣，深藏在經絡中，所以病根難除。一旦感受外風，就會再次發作，就是這個道理。」
又問：「曾聽說祛風藥效果不好，可以用柴胡治療，為什麼？」
我回答：「祛風藥只能疏散氣機上逆的趨勢，不能清除熱邪。當氣機上逆，鬱積而產生熱邪時，柴胡是疏散膽經的專藥，既能疏散鬱滯的氣機，又能解除鬱結的熱邪。鬱結中有熱，所以祛風藥不能治，而柴胡可以治療。」
又問：「曾聽說除了眼病，他還會胃痛，您用什麼方法止痛的？」
我回答：「我沒有刻意止痛。剛開始發病時，疏理氣機沒有效果，溫通經絡也沒有效果，後來想起五飲中的懸飲（胸脅積水）會造成疼痛，就給他服用星半劫（一種方劑），大便通暢後，疼痛就自然停止了。這也是胃病的一個證據。」
又問：「曾聽說胃痛之外，還會頭暈目眩，難道所有疾病都可以說是痰濕引起的嗎？」
我回答：「沒有痰就不會頭暈。我用導痰湯和白金丸治療，效果顯著。這不是痰濕引起的，那是什麼？」
有人說：「我明白了。您認為眼病的發生，不是因為肝虛，而是因為胃有濕痰，阻礙了膽氣下降，導致肝氣上升太過。胃痛，是因為胃裡有濕痰阻礙了氣機的通暢下降。頭暈目眩，就是所謂的胃中痰濁聚積而導致膽氣上逆。這些病症雖然不同，但病源卻是相同的。我明白了。」