《張聿青醫案》~ 卷二十 (11)
卷二十 (11)
1. 白喉養陰忌表論
（評門人吳玉純稿）
或問白喉一書，養陰忌表，專以大劑甘涼鎮潤，然則治喉之法，果盡於此，而從前表散之方，皆可廢棄乎。曰、治病之要，在乎辨症，辨症之道，求其精確。凡喉症之宜暫表者，必頭疼板痛，鼻塞流涕，音聲重濁，此為外寒包熱，實喉症之輕淺者，辛涼散之即愈。近人以其辛散有效，於喉症之重者，亦必用之，用而不效，以為辛涼尚輕，繼以辛溫，口耳相傳，並無他法。考之於古，無是理也。
醫書之中，傷寒金匱，最為近古，其論咽痛，獨詳於少陰之經，以少陰之脈，上循喉嚨，為津液往還之道路也。首條症見胸滿心煩，用豬膚白蜜，清潤甘養之意，畢露於此。其但咽痛而無煩滿者，少陰之熱不盛，則甘草湯平調之。挾有外感不瘥者，加桔梗為桔梗湯。必不差而始加，其慎表之意若此也。
其非少陰熾熱，而由寒熱雜沓為瘡者，方書所謂乳蛾之類，苦酒湯主之。其寒犯腎中之痛，則又有半夏散及湯之方。後賢詳其證狀，謂猝然而起，不紅不腫，但覺大痛異常，暴喑無音，脈多弦緊，或數疾無倫，此大寒犯腎也，用麻附細辛湯。然此症百不得一，姑備其法而已。
惟是豬膚湯一方，實與白喉書中養陰清肺湯後先相望，誠以白喉一症，火熱自內而發，燔灼於少陰經中，少陽之風，亦因之而動，火乘風勢，風助火威，少陰天一之源，幾乎有涸絕之勢。求其屬以濟之，非壯水之主，不足以制陽光，養陰清肺者，求其屬以濟之也。是故其初起也，咽中乾澀，咽物窒礙而痛，心中煩熱，口鼻面上，皆覺烘熱，絕無表寒之症象。然病猶在少陰本經，火未得風，勢未熾也。
至盛極而動少陽之風，則目眩昏花，胸脅不和。經絡焦灼，或作掣引之狀，而風與火相合而暴煽矣。煽及陽明，則蒸灼胃中之濁為腐，煽及肺金則熬煉陰中之液，盡化為痰。肺胃清曠之區，已成燎原之勢。肺敗而鼻塞音喑，喘逆痰升矣。胃敗而衄流臭腐，神明糊亂矣。病至此，雖有智者，不能與謀。
曰、不然。白喉之重者，其初起往往骨節疼痛，大寒大熱，狀類傷寒，苟不挾外感，何以若是。曰、白喉之外感者，感冬春溫熱之邪，鬱伏少陰而成溫毒，非風寒也。即病起之時，或觸微邪，只足以鼓動少陽之風，少陽者，人身內生之風也，內風動而外風已不知何往，而少陰之火，乃因之愈熾矣。故傷寒之寒熱，必先悽清怯冷，肢節疲倦，由寒而生熱。
白喉之寒熱，必先肢膚焦燥，肢節煩疼，熱極而生寒。曰、熱極生寒，經訓有之，然其理尚惝恍而無憑也。曰、陰陽之亢戰，觀於天地之風雷而知之矣。譬如盛夏之令，炎熇燔熱，鬱蒸不解，而後日月為之晦冥，萬竅為之怒號，雷電為之大作。人身亦猶是也，陽亢之極，一線之陰氣，欲承而不得承，乃作寒熱交戰之象。
白話文：
（評閱學生吳玉純的稿子）
有人問關於白喉這本書，主張滋養陰液、忌用發散，專用大量甘涼的藥物來鎮定滋潤。那麼治療喉嚨的方法，真的就只有這樣嗎？以前那些用發散的藥方，都可以廢棄不用了嗎？
我回答說：治療疾病的重點在於辨別病症，而辨別病症的重點在於精確。凡是喉嚨病適合暫時使用發散藥物的，必定有頭痛、脖子僵硬疼痛、鼻塞流鼻涕、聲音沙啞等症狀，這是外面的寒邪包裹著裡面的熱邪，是喉嚨病比較輕微的情況，用辛涼的藥物發散一下就能治好。現在的人看到辛散的藥物有效，就連喉嚨病比較嚴重的情況也一定要用，用了沒效，就認為辛涼的藥力不夠，接著用辛溫的藥，大家口耳相傳，沒有其他方法。但如果考究古代的醫書，根本沒有這個道理。
醫書之中，《傷寒論》和《金匱要略》是最接近古代的著作，它們討論咽喉疼痛時，特別詳細地說明了少陰經的情況，因為少陰經的脈絡上行經過喉嚨，是津液往來的地方。第一條症狀就提到胸悶心煩，用豬膚和白蜜，清熱滋潤的用意，已經很清楚地表達出來了。如果只有咽喉疼痛而沒有胸悶心煩，說明少陰的熱邪不嚴重，用甘草湯來平和調養就可以了。如果同時有外感沒有痊癒的，就加上桔梗，用桔梗湯。一定要在病情沒有好轉的情況下才使用，可以看出來古人慎用發散藥物的意思。
如果不是少陰經的熱邪過盛，而是寒熱交雜而產生瘡瘍的，像醫書中說的乳蛾之類，可以用苦酒湯來治療。如果是寒邪侵犯腎臟而引起的疼痛，則有半夏散和半夏湯這類的藥方。後人詳細描述這種症狀，說這種病突然發作，沒有紅腫，只是覺得非常疼痛，突然失聲，脈搏多半是弦而且緊，或者頻數而快速，這是大寒邪侵犯腎臟，要用麻黃附子細辛湯。但這種情況很少見，只是備用這個方法而已。
只有豬膚湯這個藥方，和白喉書中滋陰清肺湯的先後用藥順序可以相呼應，確實是因為白喉這種病，是體內的火熱從內部產生，燒灼在少陰經中，少陽的風邪也會因此而動。火藉著風勢，風助長火勢，少陰經作為人體津液的源頭，幾乎有乾涸的趨勢。要尋找藥物來救治，就必須要壯大腎水的功能，才能夠抑制陽氣，而滋陰清肺就是要尋找藥物來救治這種情況。因此，白喉剛開始發病時，咽喉乾燥澀痛，吞嚥困難而疼痛，心中煩熱，口鼻面部都覺得烘熱，完全沒有外感寒邪的症狀。這時病邪還在少陰經的本經，火邪還沒有得到風勢，所以還沒有熾盛起來。
等到病情發展到極盛，而動了少陽的風邪，就會出現頭暈眼花、胸脅不舒服的症狀。經絡被熱邪燒灼，有時會出現抽搐的樣子，這時風邪和火邪結合在一起，就像暴風一樣猛烈地燃燒。如果熱邪侵犯陽明經，就會把胃中的濁氣燒成腐敗的物質；如果熱邪侵犯肺金，就會把陰液熬煉成痰。肺和胃原本清淨的地方，已經形成燎原之勢。肺部衰敗就會導致鼻塞、失音、喘氣、痰多；胃部衰敗就會導致流鼻血、口臭腐爛、神志不清。病到了這種地步，即使是有智慧的人，也沒辦法想出好的對策。
我說：不是這樣的。嚴重的白喉，剛開始發病的時候往往會出現關節疼痛，又寒又熱，症狀像傷寒。如果不是同時有外感，怎麼會這樣？我說：白喉的外感，是感染了冬春季節的溫熱邪氣，鬱積在少陰經而形成溫毒，不是風寒邪氣。就算剛發病時，可能接觸到一些微小的邪氣，也只足以鼓動少陽的風邪，少陽是人體內生的風邪，內風一動，外風也就不知到哪裡去了。而少陰的火邪，反而會因此而更加旺盛。所以傷寒的寒熱，一定先有怕冷、四肢無力、由寒轉熱的過程。
白喉的寒熱，一定先有皮膚乾燥發熱、關節煩躁疼痛，由熱轉寒的過程。我說：熱極生寒，經典上確實有這種說法，但是其中的道理還很模糊，沒有明確的證據。我說：陰陽的激烈鬥爭，可以從天地間的風雷現象來看。比如盛夏時節，天氣炎熱，悶熱不散，然後太陽和月亮會變得黯淡，各種孔穴會發出怒吼的聲音，雷電也會大作。人體也是這樣，陽氣亢盛到極點，一絲陰氣想要承接卻無法承接，就會出現寒熱交戰的現象。
這怎麼能和傷寒的寒熱相提並論呢？那麼，喉痹和纏喉這兩種疾病，和白喉真的有不同嗎？我說：喉痹紅腫是實火，屬於厥陰經的火。纏喉腫脹閉塞是痰火，屬於陽明經的火。白喉顏色帶淡白色，剛開始發病時沒有很嚴重的紅腫疼痛，是虛火，屬於少陰經的火。本書中提到猛將之類的藥方，像是神仙活命湯，就可以治療厥陰經和陽明經的火。此外，還有爛喉丹痧這個病，痧疹還沒有發出來的時候，必須要用發散的藥物，本書的除瘟化毒湯中有葛根和薄荷，完全可以勝任。
因為少陰經潛伏的邪氣，必須要發達到少陽，然後歸於陽明，從肌肉中發散出來。所以傷寒論說，陽明就像土，萬物最終都要歸於這裡。如果用麻黃、桂枝、羌活、防風之類的藥物，一定會導致毒熱四處亂竄，無法控制。況且葛根和薄荷是辛涼甘潤的藥物，和辛溫燥烈的藥物，自然有區別。傷寒論少陰篇中，先用豬膚湯，再用桔梗湯，這本書先用生地，最後用葛根，這三個藥方就像鼎足而立，直接繼承了張仲景的醫學精髓，不能僅僅把它們看成是迷信的說法。
如果所有的醫書，都能像這樣規範統一，明確區分禁忌，那麼或許每種疾病都有固定的藥方，而不會出現隨意亂用藥的情況了。
條理清晰、分析透徹、闡述沒有遺漏，這說明你熟讀張仲景的著作，並且能夠靈活運用，不只是對白喉這個疾病有功勞。玉機微義論喉痹說：用一句話就能說明白的，就是火。又說：君火就像人身上的火，相火就像龍的火，人火燒木，火勢較慢；龍火燒木，火勢迅猛。他們都強調要趕緊治療火，這一點是相同的。