《張聿青醫案》~ 卷二十 (10)
卷二十 (10)
1. 陷胸瀉心二方合論
（評門人吳玉純稿）
結胸及痞二症，前賢以結胸為實，痞為虛，註釋分明，可無疑矣。而於義尚有未盡者，則以陷胸之方，峻於承氣，而方名瀉心，亦必別有取意，不可不深思而詳辨之也。考陷胸之症曰心下硬痛，曰從心下至少腹，硬滿而痛不可近，小結胸症曰正在心下，按之痛，痞則曰心下痞，曰心下痞硬。故究其地位，實在膈膜之中，察其病源，實系痰飲與熱互結不解。
痰飲者，水類也，熱者，火象也，水之與火，相結於膈膜之中，其氣深，其道遠，其病根牢固。且痰飲之質牽膩異常，凡湯藥之輕者，非惟不能盪滌，且反與其質黏合為患。故大陷胸湯用承氣之硝黃，易枳樸以甘遂，峻烈猛厲，可以直搗水飲之巢而無抵拒。至小陷胸症其水飲之停結較輕，然水飲為熱所蒸，化而成痰。
故用黃連為君，以治熱盛蒸濕之源，半夏消痰為臣，栝蔞導痰熱下行，為之佐使。若夫痞症，雖屬無形之氣，然亦必有或濕或熱。或濕熱二者交阻於膈中。故瀉心湯以芩連為主，心屬離火，瀉心者，瀉火之謂也。離卦中虛，外陽而內陰，火中有水，熱能蒸濕，且既在膈膜，固非芩連之苦寒而燥，不足以直達病所。其痰濕盛者，必佐姜半，陽氣虛者，主以附子，中氣弱者，助以參甘，方法可謂備矣。
然則陷胸瀉心皆治膈病，而長沙不以治膈名者，何也。曰、膈內拒痛，客氣動膈，長沙亦已言之。只以膈膜之義，內難二經尚少發明，且膈者所以遮護心肺，不使濁氣上熏者也。今膈膜有病，而上焦空曠之區，悉為水飲痰熱之所佔踞，非急與掃蕩廓清，則君主宮城，岌岌乎有震動之險。譬如剿寇之道，必先除其暴，然後可以安其良也。
推此而寒實結胸之用三物白散，藏結之不可治，按之自濡為氣痞，不在瀉心例者，均可條分縷晰。其外胸痹痞氣，宜用栝蔞薤白，濕溫胸痞，宜用杏樸橘半等，臨症分辨，均在讀書者之會通耳。
白話文：
（評門人吳玉純的稿子）
結胸和痞這兩種病症，前輩醫家認為結胸是實證，痞是虛證，解釋得很清楚，應該沒有疑問了。但在道理上還有沒說完的地方，那就是陷胸湯的藥力比承氣湯還強，但方名卻叫做瀉心，一定有它特別的用意，不能不深入思考並詳細辨別。考察陷胸的症狀，會說心下部硬痛，或從心下到小腹，硬滿且痛到不能靠近；小結胸的症狀，會說疼痛的位置就在心下部，按壓會痛；而痞的症狀，會說心下部痞悶，或心下部痞悶且硬。所以究其病位，實在是膈膜之中；察其病源，實際上是痰飲和熱互相糾結而無法解除。
痰飲屬於水類，熱屬於火類，水和火在膈膜中互相糾結，病氣深入，病程久遠，病根也牢固。而且痰飲的性質黏膩異常，一般的輕藥，不但不能清除它們，反而會和它們黏合在一起加重病情。所以大陷胸湯使用承氣湯中的硝石和黃，改用甘遂來取代枳實和厚朴，藥力強烈猛烈，可以直接攻擊水飲的老巢而不受抵抗。至於小陷胸，它的水飲停結比較輕微，但水飲被熱蒸發，會化為痰。
所以用黃連作為主藥，來治療熱盛蒸發水濕的源頭；半夏化痰作為輔藥；瓜蔞引導痰熱向下走，作為佐使藥。至於痞症，雖然屬於無形之氣，但也一定有濕或熱，或者濕熱二者一起阻礙在膈中。所以瀉心湯以黃芩和黃連為主藥，心臟屬於離火，瀉心就是瀉火的意思。離卦中間是空的，外面陽剛而裡面陰柔，火中有水，熱能蒸發濕氣，而且既然病在膈膜，如果不用黃芩和黃連的苦寒來燥濕，就不足以直達病處。痰濕盛的，一定要佐以薑和半夏；陽氣虛的，主要用附子；中氣虛弱的，用人參和甘草來輔助，方法可以說是完備了。
那麼，陷胸湯和瀉心湯都是治療膈膜的疾病，但張仲景卻不以治療膈膜來命名，是為什麼呢？因為膈內疼痛，邪氣擾動膈膜，張仲景也已經說過了。只是對於膈膜的意義，內經和難經還沒有明確說明，而且膈膜是遮護心肺，不讓濁氣向上侵擾的。現在膈膜有病，而上焦空曠的部位，都被水飲痰熱所佔據，如果不趕緊清除，那麼君主所在的宮城，就岌岌可危，有震動的危險。這就像剿滅盜賊一樣，必須先除掉暴徒，然後才可以安定善良的人民。
由此推論，寒實結胸可以用三物白散，藏結這種無法治療的，按下去柔軟的氣痞，不屬於瀉心湯的治療範圍，都可以清楚地分辨出來。至於胸痹痞氣，適合使用瓜蔞和薤白；濕溫胸痞，適合使用杏仁、厚朴、橘紅和半夏等藥物，臨床診斷分辨，都在於讀書的人融會貫通。
2. 赤白痢腹痛後重在氣在血屬寒屬熱解
（評門人吳玉純稿）
痢之見證不一，有但赤者，有但白者，有赤白兼見者，而不外乎腹痛後重。其受病之始，必由於寒，當夏日酷暑熏蒸，貪涼食冷，寒氣入於腸胃，至秋陽氣內入，與之相爭，腹痛後重，氣之病也。由氣病而致血病，理之常也。寒則傷氣，熱則傷血，氣血俱傷，寒熱錯雜，則赤白互下。
此折衷之論，亦模稜之論也。河間專主濕熱，丹溪以大小腸分主氣血。然濕之與熱，本是對舉，未可言熱而忘濕。且氣壯而傷於天者，鬱熱居多，氣弱而傷於人者，陰寒為甚。石頑張氏謂血色鮮紫者，信乎屬熱，若瘀晦稀淡，或如魚腦，如紫草汁，或如瑪瑙色者，為陽虛不能制陰。此外脈症之間，辨別多端未遑枚舉。
誠因當世多以痢屬於熱，峻用苦寒，故不憚反覆詳論也。繼之曰，非溫理其氣，則血不清，理氣如爐冶分金，最為捷法。明乎氣為陽，血為陰，陽可以統陰，陰不可以兼陽，氣可以統血，血不可以包氣。故痢之始起，白多赤少，調氣為主，誤用血藥，必致引邪入於血分。其後赤多白少者，雖宜活血養血，仍宜兼理其氣，以和其血。
此外噤口五色諸痢，及婦人妊娠下痢，皆當以調氣之法，操縱而進退之。惟實系氣壯而傷於天者，其熱毒直入營分，腸胃如焚，喻氏有大黃黃連甘草法，苦寒直清其陰，不可再用芳香之品，以動其火也學者誠能於氣血之孰輕孰重，寒熱之為真為假，詳晰而明辨之，不但可以治痢，其於諸病之治法，可一以貫之矣。
白話文：
（這是吳玉純先生的醫稿評論）
痢疾的症狀表現很多，有的只拉紅色，有的只拉白色，有的紅、白夾雜，但都離不開腹痛和裡急後重（想大便卻拉不出來的感覺）。發病初期，通常是由於寒邪引起的。夏天天氣炎熱潮濕，人們貪圖涼快吃冷食，寒氣就侵入腸胃。到了秋天，陽氣內斂，寒氣與之抗爭，就會出現腹痛和裡急後重的症狀，這屬於氣的病變。由於氣病導致血病，這是常理。寒邪會損傷陽氣，熱邪會損傷陰血，如果氣血都受損，寒熱錯雜，就會出現紅、白痢交替的狀況。
這種折衷的說法，其實有些模稜兩可。劉河間認為痢疾主要是濕熱引起的，朱丹溪則以大小腸來區分氣和血的問題。然而，濕和熱本來就是相對的，不能只談熱而忽略濕。而且，體質強壯的人受外邪侵犯，多半是鬱熱，體質虛弱的人受外邪侵犯，則多半是陰寒。石頑認為血色鮮紅紫色的，確實屬於熱症，如果血色瘀暗、稀薄、像魚腦、像紫草汁、或者像瑪瑙色的，則屬於陽虛不能制約陰寒。此外，根據脈象和症狀的差異，可以辨別很多不同的情況，這裡就不一一列舉了。
我之所以反覆詳細地討論這些，是因為當時很多人都認為痢疾屬於熱症，喜歡用苦寒的藥物來治療。接著我會說，如果不用溫和的方法來調理氣機，那麼血就無法清淨。調理氣機就像冶煉金屬一樣，是最快捷的方法。要知道，氣屬於陽，血屬於陰，陽可以統領陰，陰不能統領陽，氣可以統領血，血不能包容氣。所以，痢疾剛開始時，白痢多而赤痢少，應該以調理氣機為主，如果誤用活血藥，必然會引邪進入血分。之後如果赤痢多而白痢少，雖然可以活血養血，但仍然要兼顧調理氣機，使氣血調和。
此外，像不能進食的噤口痢、五色痢以及婦女妊娠期間的痢疾，都應該以調理氣機的方法為主，靈活地運用。只有那些確實因為體質強壯受外邪侵犯，熱毒直接進入營血，導致腸胃像火燒一樣的，像喻氏提出的用大黃、黃連、甘草來清瀉陰熱的方法，才能用苦寒藥直接清除陰熱，不能再用芳香類的藥物來助長火勢。學醫的人如果能夠清楚地辨別氣血的輕重、寒熱的真假，不僅可以治療痢疾，對於其他疾病的治療也可以融會貫通。