張聿青

《張聿青醫案》~ 卷十四 (8)

1. 不寐

李（左），向有肝陽，茲以情志拂逆，更兼一陽來復，肝陽上升，連宵不寐。症屬內因，急宜開展襟懷，以遂其肝木條達之性。

棗仁（炒研二錢），煅龍齒（一錢），白芍（一錢五分），石決明（四錢），夜交藤（四錢），朱茯神（三錢），甘草（三分），柏子仁（三錢去油），硃砂安神丸（三錢開水先下）

二診，上升之陽漸平，寤得成寐。然肝體已虛，再從下柔養。

龜板，白芍，生熟草，黑豆衣，夜交藤，生地，茯神，女貞子，粉丹皮，穀芽

朱（左），鹹寒育陰，苦泄降火，連宵得寐，遺泄未來。藥既應手，宜再擴充。

棗仁（膽汁炒二錢），煅龍齒（四錢），龜甲心（炙先煎六錢），珍珠母（醋煅），半夏（膽汁炒二錢），生牡蠣（四錢），丹皮（二錢），桑葉（七分），百合心（辰砂拌四錢），硃砂安神丸（二錢開水先下）

王（右），隔宿之事，尚能記憶，神不昏也。神既不昏，而終日酣眠，呼之不應，斷無如此睡狀也。面青，脈左大，舌無華。此中氣無權，陽氣盡從上冒，則腎陰不能上交，陽氣浮而少陰病矣。金匱惟少陰有但欲寐之條，茲用桂枝湯以和陽，參介類潛伏，但陰不與陽交，陽不與陰接，再進一層，即是陰陽脫離之局，可憂者在此。

桂枝（七分），杭白芍（三錢炙甘草三分煎汁拌炒），煅龍齒（三錢），左牡蠣（七錢），製半夏（二錢），老生薑（二片），大棗（二枚）

二診，矇昧稍清，面青較退，左脈稍斂，而仍神迷如睡，時帶錯語。陽氣上冒未平，煉液成痰，神機愈蔽。擬潛陽之中，參開鬱化痰，必得績效，方能許治。

桂枝（三分白芍一錢五分同炒），左牡蠣（一兩），鬱金（五分磨沖），香附（研一錢五分），炒範志曲（一錢五分），茯苓（五錢），煅龍骨（三錢），炒枳實（一錢），橘紅（一錢），淮小麥（七錢）

三診，陽氣稍潛，上則耳鳴大減，下則大便通行，坎離稍濟，矇昧略清，面色青晦稍退，舌稍華澤。惟中脘尚覺作痛，右關脈稍覺沉實。中虛宿垢未清，陰陽稍通，坎離仍未互抱。擬從陽引陰，從陰引陽，仍參磨滯之品，合於胃府以通為降之旨。

人參鬚（另煎沖四分），橘紅（一錢），鬱金（五分磨沖），炒範志曲（一錢五分），枳實（五分磨沖），生香附（一錢五分研），牡蠣（一兩），茯苓（三錢），製半夏（二錢），煅龍骨（三錢），孔聖枕中丹（三錢先服）

四診，矇混迷睡大退，目光漸覺靈動，面色青晦亦漸轉華。其為陽氣上冒，不能下交於陰，致少陰之氣不能上承，確然可見。中脘拒按已化，雖屬積滯下行，未始非土中之木得泄而然也。惟遍身作痛，良由營血失於涵養，肝風入於筋絡。再用參歸桂枝湯出入，仍參介類潛陽。

白話文：

不寐

李姓患者，素有肝火旺盛的體質，近期因情志不暢，加上陽氣回升，肝陽上亢，導致連續失眠。此乃內因所致，應當及時舒緩胸襟，使肝氣得以疏通。

處方：炒棗仁、煅龍齒、白芍、石決明、夜交藤、朱茯神、甘草、去油柏子仁、硃砂安神丸。

第二次診斷，肝陽上亢的情況有所好轉，患者已能入睡。但肝臟已虛弱，需從滋陰養肝入手。

處方：龜板、白芍、生地黃、黑豆衣、夜交藤、生地黃、茯神、女貞子、丹皮、穀芽。

朱姓患者，連續失眠，但並無其他異常。藥物見效，需加強治療。

處方：膽汁炒棗仁、煅龍齒、炙龜甲心、醋煅珍珠母、膽汁炒半夏、生牡蠣、丹皮、桑葉、辰砂拌百合心、硃砂安神丸。

王姓患者，雖能記得昨天的事，神志清醒，卻終日昏睡，叫不醒。面色青白，左脈大，舌苔薄白。此乃中氣不足，陽氣上浮，腎陰不能上濟，陽氣浮於表面，屬於少陰病證。根據《金匱要略》少陰病症“但欲寐”的記載，使用桂枝湯以溫陽，並輔以潛陽的藥物，但陰陽不相交，病情進一步發展，恐成陰陽離絕之危，令人憂慮。

處方：桂枝、炙甘草炒杭白芍、煅龍齒、牡蠣、製半夏、生薑、大棗。

第二次診斷，神志略微清醒，面色青白有所減輕，左脈略微收斂，但仍嗜睡，時有語無倫次。陽氣上浮未平，形成痰濁，阻礙神志。擬在潛陽的同時，兼顧化痰開鬱，方能奏效。

處方：桂枝、白芍、牡蠣、鬱金、香附、炒遠志、茯苓、煅龍骨、炒枳實、橘紅、淮小麥。

第三次診斷，陽氣略微下降，耳鳴減輕，大便通暢，陰陽略有平衡，神志略微清醒，面色青白有所好轉，舌苔略顯潤澤。但中脘仍覺疼痛，右關脈略沉。中氣虛弱，宿疾未清，陰陽雖略通，但仍未完全平衡。擬從引導陰陽互補入手，並加入化瘀通滯的藥物，以通降胃氣。

處方：人參鬚、橘紅、鬱金、炒遠志、枳實、生香附、牡蠣、茯苓、製半夏、煅龍骨、孔聖枕中丹。

第四次診斷，嗜睡昏迷的情況大大改善，目光漸漸靈動，面色青白也漸轉紅潤。陽氣上浮不能下交於陰，導致少陰之氣不能上承，確診無誤。中脘拒按的情況已消失，積滯下行，土中之木得以疏泄。但全身疼痛，是因營血不足，肝風侵犯筋絡所致。再次使用參歸桂枝湯加減，並輔以潛陽的藥物。