張聿青

《張聿青醫案》~ 卷十 (13)

1. 痢

沈（右），痛泄者久。今年風木在泉，秋冬以來，正當旺氣在木，痛痢日劇。自夏徂冬，泄痢輒帶鮮血，五日來腹痛尤甚，痛起之時，竟有不能支撐之勢。飲食入胃，上則痞阻，下則欲泄，心中怔悸，有難以名言之苦，其尤甚之時，似覺心神矇混，耳鳴頭暈。其痛於少腹為重。

脈細而兩關俱弦。按少腹兩旁屬肝，居中為衝脈。今沖氣不和，肝木偏亢，其橫暴之氣，鬱怒衝突於中，所以一痛而其重若此也。夫抑而下者為氣，升而上者為陽，陽氣鼓盪，則心神為之搖撼，所以有懊憹莫名之狀也。惟於夏秋之間，便中帶血，此必有濕熱參雜其間。此時痛勢劇盛若是，惟有伐肝和營，或足以制其暴戾之性。

向有喉證，藥難飛渡。仿徐氏上下分治之法，湯丸並進，冀其不致痛極發厥為幸。

杭白芍（二錢甘草三分煎收），白蒺藜（三錢），甜廣皮（一錢），炒當歸（二錢），醋炒青皮（一錢），黃柏炭（八分），川連炭（三分），上徭桂（五分後三味研細米飲為丸烘乾開水下），

二診，昨投溫臟清腑，伐肝和營，自夜間至午，痛稍和平，而不能大定。其痛甚之時，以手按之，則勢稍緩，顯不在實痛之列。大便自利，猶然帶血，心中熱辣，時有難名之苦，𩞄雜而不能食。脈兩關俱弦，左寸虛微，尺部細澀，苔白浮糙。良以血去太多，木失涵養，致虛肝肆橫，下克脾土，上撼神舍，中流漸無砥柱，木乘土位，久而不復，延致入損之症也。再擬柔肝之體，而以和胃兼之。

清阿膠（二錢），烏梅肉（五分），半夏曲（二錢），茯苓（三錢），淮小麥（五錢），生地炭（四錢），淮山藥（四錢），當歸炭（二錢），橘白（一錢），大棗（劈開四枚），川雅連（三分吳萸湯炒），杭白芍（二錢炙草三分煎汁炒）

三診，投阿膠梅連湯出入，痛勢減輕，利下較爽，圊數亦疏。苔雖稠厚，而苔上之糙盡化，脈緩熱退。其為脾陰虧損，肝木勢橫，可以概見。藥既應手，再擴充之。

清阿膠（二錢），茯苓神（各二錢），炙烏梅（五分），生熟穀芽（各一錢五分），當歸炭（二錢），川雅連（醋炒三分），炒山藥（四錢），石榴皮（炙一錢五分），煅牡蠣（三錢），澤瀉（一錢五分），龍眼肉（四枚），杭白芍（二錢炙草三分煎汁炒），橘白（一錢）

四診，投藥之後，下利已減至二次，然未及二日，圊數又至五七次之多，色仍紫赤。良以濕熱之邪，留戀於腸腑屈曲之處，不能得楚，而脾陰早已暗傷。差幸肆橫之木漸平，劇痛大定。惟心中一痛，輒下鮮赤，心脾兼虧，致營液滲溢。再參補益心脾。

吉林參（七分），廣木香（三分），半夏曲（鹽水炒二錢），鹽水炒橘白（一錢），朱茯神（三錢），炙烏梅（三分），遠志肉（甘草湯炒五分），生熟穀芽（各二錢），當歸炭（二錢），酸棗仁（二錢炒），真阿膠（一錢五分），土炒白芍（二錢）

白話文：

患者久患痢疾，腹痛下瀉，並伴隨鮮血。今年風木盛行，病情加重，腹痛日益劇烈。從夏天到冬天，大便泄瀉時常帶鮮血，近五日腹痛尤甚，痛到無法忍受。飲食入胃後，上腹痞悶，下腹想瀉，心慌心悸，痛苦難以言喻，嚴重時甚至神志不清，耳鳴頭暈，少腹疼痛最為劇烈。脈象細弱，兩關脈弦急。

醫生診斷為衝脈氣機不暢，肝氣偏亢，肝氣橫逆衝擊，導致劇烈腹痛。由於氣機下陷，陽氣上逆，陽氣衝擊心神，所以患者出現煩躁不安等症狀。夏季秋季便血，說明夾雜濕熱。治療應以瀉肝和營為主，以制其暴戾之性。

患者有喉嚨疾病史，藥物難以到達病灶，遂仿效徐氏上下分治法，湯劑丸藥並用，希望避免痛極昏厥。

第二次診脈，服用溫和清熱、瀉肝和營的藥物後，夜間至中午，疼痛略有減輕，但未完全緩解。按壓疼痛處，疼痛稍緩，並非實證疼痛。大便仍稀溏帶血，心中灼熱，痛苦難以言喻，食慾不振。脈象兩關弦急，左寸脈虛弱，尺脈細澀，舌苔白厚粗糙。分析認為，出血過多，導致肝失濡養，肝氣橫逆，下犯脾土，上擾心神，中氣不足，肝木克脾土，久治不愈，病情加重。再次調整方藥，以柔肝和胃為主。

第三次診脈，服用阿膠梅連湯後，疼痛減輕，大便較通暢，次數減少。舌苔雖厚，但粗糙感消失，脈象緩和，熱象減退。病情顯示脾陰虧損，肝木偏亢。藥效顯著，繼續加強治療。

第四次診脈，服藥後，下瀉次數減至兩次，但不到兩日，又增加至五七次，大便色澤紫赤。分析認為濕熱邪氣滯留在腸道彎曲處，難以排出，脾陰已受損傷。幸而肝氣橫逆之勢已減弱，劇烈疼痛已緩解。但只要腹痛，就便血，心脾兩虛，導致津液外滲。再次調整方藥，補益心脾。