《一得集》~ 卷中醫案 (8)

1. 詳論金姓喉症症脈相反終歸不治

金姓子，年二十，患時毒喉痹。初起微寒，繼即壯熱神昏，兩手搐搦。至六七日，醫用普濟消毒飲法，不效。後聞丁姓喉症為余治愈，來延余診。

脈左右六部俱渾渾然，軟而無力，至數模糊，神識不清。喉痹腫連上齶，其色鮮赤。舌苔赤而起刺。余曰：「此症甚危，恐難奏效。姑且按病施治，然或有變端，莫以余言之不預也。蓋脈本不治，閉脫之象已見。」乃處大劑清火解毒之方，如犀角、羚羊角、連翹、山梔、石膏、銀花、鮮石斛、蘆根、金汁、人中黃、元參、丹皮、紫雪丹、至寶丹之類，出入更易。服二劑而熱瘥，神識稍清，痙厥不作，群以為慶。

脈仍躁動模糊，兩尺虛軟。余曰：「外象雖瘥，脈無轉機，慮有變端。須得熱淨神清，脈象安靜，至數清楚，雖膚冷困憊，不足憂也。」仍照前法互相出入。次日果復壯熱神昏，胸間發出白㾦數點。余曰：「白㾦發而未透，汗出而熱不衰，其為危候明矣。」辭以不治。病家力懇疏方。

余見其堅信不疑，只得勉盡人力。前方分量加重。至第十三日，白㾦渾身發出，舌燥唇焦，齒縫出血，面目俱赤，煩躁狂越，汗出如浴，熱愈熾，脈洪大而數。余曰：「生死之機，只在今晚。倘得熱退，便得生機；若仍如是，恐華扁亦難挽回矣。」次日熱復不退，牙關緊急，至第七日而歿。

或問余曰：「此症始見尚輕，何君便言死候？丁姓之症，已經危險，何君力言無妨？」余曰：「見之於脈耳。外症雖險，而脈尚順，可保無虞；外症雖輕，而脈已逆，終歸不治。如丁姓之症，風火上壅，其脈浮數。浮則為風，數則為火。症脈相應，至數並分明也。此症亦屬風火，寸口之脈，

不鼓至數，渾渾不清；兩尺虛軟無力，是少陰之精血內虛。風熱之邪從口鼻吸受，伏於募原；得少陽陽熱之化，三焦遊行之火，內外充斥，不能從募原達出，而成閉脫之症。況溫病多死下元虛弱之人，少陰不藏，精血內虛，肝陽素旺，痙厥立至。葉天士論溫熱甚詳，法本《內經》。

經云：『冬不藏精，春必病溫。』溫病之脈，最忌渾渾模糊。《內經》云：『渾渾革至如湧泉，病進而色敝，是病《內經》名曰陰陽交。』《素問·評熱病論》：帝曰：『有病溫，汗出而輒復熱，而脈躁疾不為汗衰，狂言不能食，病名為何？』岐伯曰：『病名陰陽交，交者死也。』人所以汗出者，皆生於穀，穀生於精。

今邪氣交爭於骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也。精勝則當能食而不復熱；復熱者，邪氣也。汗者，精氣也。今汗出而輒復熱者，邪氣勝也；不能食者，精無俾也。病而留者，其壽可立而傾也。且《熱論》曰：『汗出而脈尚躁盛者死。』今脈不與汗相應，此不勝其病也，其死明矣。狂言者，是失志；失志者死。今見三死，雖愈必死也。是《內經》有必死之文，其能治之以生乎？」

白話文：

一位姓金的年輕人，年齡大約二十歲，患了時毒喉痹。剛開始時感到輕微寒冷，接着就出現高燒和意識模糊，雙手抽搐。到了第六七天，醫生使用了普濟消毒飲的方法治療，但沒有效果。後來他聽說同姓丁的喉嚨病症被我治癒，於是請我去爲他診斷。他的脈搏在左右六部都顯得很虛弱無力，跳動模糊，意識不清。他的喉痹腫脹連接到上顎，顏色鮮紅，舌頭表面紅色並帶有刺狀突起。我說，這個病情非常危險，恐怕難以治癒。

雖然如此，我還是按照病症進行治療。然而我必須提醒，如果病情有變化，不要說我沒提前告知。因爲從脈象來看，這病本就不容易治好，已經顯現出閉脫的症狀。於是我開了大劑量的清火解毒藥方，比如犀角、羚羊角、連翹、山梔、石膏、銀花、鮮石斛、蘆根、金汁、人中黃、元參、丹皮、紫雪丹、至寶丹等藥物，交替使用。服用兩劑後，熱度減退，意識稍微清醒，痙攣也沒有再發作，大家都覺得是好事。

然而脈搏仍然躁動模糊，兩尺脈象虛弱。我說，雖然外部症狀好轉，但是脈象沒有改善，我擔心會有變故。必須等到熱度完全退去，意識清晰，脈象穩定，跳動次數清晰，即使皮膚冰冷疲憊，也不必過於擔憂。還是按照之前的方法交替用藥。第二天，果然又出現了高熱和意識模糊，胸口出現幾個小白點。我說，這些小白點出現但未透出，出汗卻熱度不減，這是非常危險的徵兆。我告訴他們，這個病我無法治療。但是病人家人懇求我開藥方。

見他們如此堅定信任，我只好盡力而爲。之前的藥量加重，到了第十三天，全身出現小白點，舌頭乾燥，嘴脣焦裂，牙縫出血，面容通紅，煩躁不安，汗水如同沐浴一般，熱度更熾烈，脈象宏大且快。我說，生死就在今晚，如果熱度退去，就有生機，如果還這樣，恐怕即使是華佗扁鵲也難挽回。第二天熱度仍未退去，牙關緊閉，到了第七天，病人去世。

有人問我，這個病症開始看起來並不嚴重，爲何你說他會死？而姓丁的病症已經很危險，爲何你卻說無妨？我說，我是根據脈象判斷的。雖然外部症狀危險，但是脈象正常，可以保證不會有事。雖然外部症狀輕微，但是脈象已經異常，最終會無法治癒。像姓丁的病症，屬於風火上湧，脈象浮數，浮代表風，數代表火，病症與脈象相符，跳動次數也很清晰。而這位姓金的病症同樣屬於風火，但是寸口的脈象沒有明顯的跳動次數，模糊不清，兩尺脈象虛弱無力，這是少陰的精血內虛。風熱邪氣從口鼻吸入，潛伏於募原，得到少陽陽熱的轉化，三焦遊走的火氣內外充斥，無法從募原散發出來，形成閉脫病症。況且溫病大多發生在下元虛弱的人身上，少陰不能固藏，精血內虛，肝陽亢盛，痙攣立即到來。葉天士對溫熱病論述得很詳細，方法源於內經。

內經提到，冬天不藏精，春天必定會生病溫熱。溫病的脈象最忌諱模糊不清。內經說，脈象渾濁如同湧泉，病情進展而面色憔悴，這是病入膏肓，稱爲陰陽交，素問評熱病論中，皇帝問，有病發熱出汗後又再次發熱，脈象躁疾，不因出汗而減弱，狂言不能進食，這是什麼病？岐伯回答，這叫陰陽交，交則死。人體之所以會出汗，都是因爲食物產生的能量。現在邪氣在骨肉中鬥爭，出汗是因爲邪氣被驅逐而精氣佔優。精氣佔優則應當能夠進食且不會再次發熱，再次發熱是邪氣所致。汗是精氣，現在出汗後熱度仍然不減，說明邪氣佔優，不能進食是因爲精氣無從發揮。疾病如果停留，壽命就可以立刻計算。再加上熱論中提到，出汗後脈象仍然躁盛，是死亡的預兆。現在脈象與汗出情況不符，這是無法戰勝疾病的跡象，死亡是明顯的。狂言是失去意志的表現，失去意志的人會死。現在出現了三種死亡的徵兆，即使暫時好轉，最終還是會死。這就是內經中關於必然死亡的描述，怎麼可能還能治癒呢。