《葉天士醫案精華》~ 咳嗽 (1)
咳嗽 (1)
1. 咳嗽
秋令天氣下降。上焦先受燥化。其咳症最多。屢進肺藥無功。按經云。久咳不已。則三焦受之。是不專於理肺可知矣。六旬又三。形體雖充。而真氣漸衰。古人於有年久嗽。都從脾腎子母相生主治。更有咳久。氣多發泄。亦必益氣甘補斂攝。實至理也。茲議攝納下焦於早服。而純甘清燥暮進。填實在下。清肅在上。凡藥味苦辛宜忌。為傷胃泄氣預防也。
早服，水制熟地，白雲苓乳蒸，五味子，建蓮，淮山藥，車前子，淮牛膝
紫衣胡桃肉霜，上為末用蒸熟豬脊髓去膜搗丸開水送下
晚服，真北沙參，生黃耆薄皮，麥冬，生白扁豆，生甘草，南棗肉，上淡水煎汁濾清收膏臨成加真柿霜收開水化服
昨議上焦肺病。百日未痊。形肌消爍。悉由熱化。久熱無有不傷陰液。擬咸補如阿膠雞子黃。復入芩連苦寒。自上清氣熱以補下。雖為暫服之方。原非峻克之劑。細思手經之病。原無劇入足經之理。但人身氣機。合乎天地自然。肺氣從右而降。肝氣從左而升。肺病主降日遲。
肝橫司升日速。咳嗆未已。乃肝膽木反刑金之兆。試言及久寐寤醒。左常似閃爍。嘈雜如飢。及至進食。未覺胃中安適。此肝陽化風。旋擾不息。致嗆無卒期。即倏熱之來。升至左頰。其左升太過。足為明驗。倘升之不已。入春肝木司權。防有失血之累。故左右為陰陽之道路。
陰陽既造其偏以致病。所以清寒滋陰。不能奏其速功。
阿膠，雞子黃，生地，天冬，女貞實，糯稻根鬚
向來陽氣不充。得溫補每每奏效。近因勞煩。令陽氣弛張。致風溫過肺衛以擾心營。欲咳心中先癢。痰中偶帶血點。不必過投沉降清散。以辛甘涼。理上燥。清絡熱。疏食安閒。旬日可安。
冬桑葉，玉竹，大沙參，甜杏仁，生甘草，苡仁，糯米湯煎
外受風溫郁遏。內因肝膽陽升莫制。斯皆肺失清肅。咳痰不解。經月來猶覺氣壅不降。進食頗少。大便不爽。津液已久乏上供。腑中之氣亦不宣暢。議養胃陰以和陽。不得泛泛治咳。
麥冬，沙參，玉竹，生白芍，扁豆，茯苓
冬季溫邪咳嗽。是水虧熱氣內侵。交驚蟄節嗽減。用六味加阿膠麥冬秋石。金水同治。是瀉陽益陰方法。為調體治病兼方。近旬日前。咳嗽復作。納食不甘。詢知夜坐勞形。當暮春地氣主升。夜坐達旦。身中陽氣亦有升無降。最有失血之慮。況體豐肌柔。氣易泄越。當暫停誦讀。數日可愈。
桑葉，甜杏仁，大沙參，生甘草，玉竹，青蔗漿
脈右勁。因疥瘡頻以熱湯沐浴。衛疏易傷冷熱。皮毛內應乎肺。咳嗽氣塞痰多。久則食不甘。便燥結。胃津日耗。不司供肺。況秋冬天降。燥氣上加。漸至老年痰火之象。此清氣熱以潤燥。理勢宜然。倘畏虛。日投滯補。益就枯燥矣。
白話文：
咳嗽
秋天的天氣轉涼，上焦首先受到燥邪的侵襲，因此咳嗽的症狀最多。多次服用治療肺部的藥物卻沒有效果。經書上說，久咳不止，三焦也會受到影響，這就說明單純治療肺部是不夠的。病人六十三歲，身體雖然豐滿，但真氣漸漸衰弱。古人治療老年人久咳，都從脾腎的母子相生關係入手治療。另外，久咳會導致氣血大量耗散，因此也必須益氣、滋陰、收斂。這是很合理的治療方法。所以，我建議早晚服用不同藥物，早服藥物著重於滋養下焦，晚服藥物則著重於清肅上焦。凡是苦辛的藥物，都要注意忌用，以免損傷脾胃，耗散元氣。
早服藥方：水制熟地黃、白茯苓（用乳汁蒸）、五味子、建蓮子、淮山藥、車前子、淮牛膝、紫衣胡桃肉霜（研末，用蒸熟豬脊髓去膜搗成丸劑，用開水送服）。
晚服藥方：真北沙參、生黃耆（去粗皮）、麥冬、生白扁豆、生甘草、南棗肉（以上藥物用淡水煎煮，濾清後收膏，臨服用時加入真柿霜，用開水化服）。
之前治療上焦肺病，百日未癒，身體消瘦，都是由於熱邪所致。久熱不消必然會傷陰耗液，因此我考慮用阿膠、雞蛋黃等鹹味藥物滋補，再加入黃芩、黃連等苦寒藥物，從上清熱邪，從下補益陰液。雖然這是暫時的治療方法，但藥性並非峻烈，細想《傷寒論》的論述，治療手太陰肺經的病症，也不必大力治療足太陰脾經。但人體氣機的運行，應順應天地自然規律，肺氣從右而降，肝氣從左而升。肺病導致下降之氣遲緩，而肝氣則上升過速，咳嗽不止，這是肝膽木克金的徵兆。病人提到經常久睡醒來，左側身體感到閃爍疼痛，嘈雜如飢，吃飯後也感覺不到胃部舒適，這是肝陽化風，擾動不止，導致咳嗽不止，而且突然發熱，熱感升至左臉頰，左側上升過度，這已經是很明顯的徵兆了。如果肝氣繼續上升不止，等到春天肝木當令，就可能導致出血。人體左右兩側代表陰陽的運行道路，陰陽失衡就會導致疾病。所以單純清寒滋陰，效果不會很快。
藥方：阿膠、雞蛋黃、生地黃、麥門冬、女貞子、糯稻根鬚。
以前因為陽氣不足，溫補的方法往往奏效。最近因為勞累，導致陽氣虛弱，風溫之邪侵犯肺衛，擾亂心營，咳嗽前感覺胸口發癢，痰中偶爾帶有血絲。不必使用過於峻烈的清熱瀉火藥物，應當使用辛甘涼性的藥物，以滋潤燥邪，清熱解毒。飲食清淡，多加休息，十天左右就能痊癒。
藥方：冬桑葉、玉竹、大沙參、甜杏仁、生甘草、薏苡仁（用糯米湯煎）。
外感風溫，內因肝膽陽氣上升過度，無法控制，這都是因為肺氣不能清肅下降，導致咳嗽痰多，經月不愈，仍然感覺氣機壅滯，不能下降，食慾不振，大便不通暢，津液不足以供給肺部，腑中之氣也不通暢。因此我考慮滋養胃陰以調和陽氣，不能籠統地治療咳嗽。
藥方：麥門冬、沙參、玉竹、生白芍、白扁豆、茯苓。
冬季溫邪引起的咳嗽，是因體內津液虧損，熱邪內侵，驚蟄節氣咳嗽減輕，我曾經使用六味地黃丸加阿膠、麥冬、秋石，金水並治，這是瀉陽益陰的方法，也是調和體質的治療方法。但近十天咳嗽又發作，食慾不振，詢問得知是夜間久坐勞累所致。暮春季節地氣上升，夜坐到天明，體內陽氣也上升不下降，最容易出血。況且病人體格豐滿，肌膚柔軟，氣血容易耗散，應當暫時停止誦讀，幾天就能痊癒。
藥方：桑葉、甜杏仁、大沙參、生甘草、玉竹、青蔗漿。
右脈有力，因為疥瘡經常用熱水洗澡，衛氣外泄，容易感受冷熱之邪，皮膚與肺臟相通，因此咳嗽、氣喘、痰多，時間久了，食慾不振，大便秘結，胃液消耗，不能供給肺部，況且秋冬季節天氣寒冷乾燥，燥邪加重，漸漸出現老年人痰火旺盛的症狀。因此清熱潤燥是合理的治療方法，如果害怕藥物寒涼傷正，每天服用溫補藥物，反而會加重病情。