《葉天士醫案精華》~ 痢 (1)
痢 (1)
1. 痢
痢將兩月。目微黃。舌白口乾唇燥赤。腹滿。按之軟。竟日小便不通。病者自述肛門窒塞。努掙不已。僅得迸出黏積點滴。若有稀糞。自必傾腸而多。思夏秋間暑濕內著為痢。軒岐稱曰滯下。謂滯著氣血。不獨食滯一因。凡六腑屬陽。以通為用。五臟為陰。藏蓄為體。先瀉後痢。
脾傳腎則逆。即土剋水意。然必究其何以傳克之由。蓋伏邪垢滯。從中不清。因而下注矣。遷延日久。正氣因虛。仲景論列三陰。至太陰篇中。始挈出腹滿字樣。脾為柔臟。惟剛藥可以宣揚驅濁。但今二腸窒痹。氣不流行。理中等法。決難通腑。考內經二虛一實者治其實。開其一面也。
然必溫其陽。佐以導氣逐滯。欲圖扭轉機關。舍此更無他法。
製附子，生厚朴，木香，製大黃，炒黑大茴
舌白渴不欲飲。心腹熱。每痢必痛。肛墜。痢又不爽。微嘔有痰。口味有變。頭中空痛。兩頰皆赤。此穀氣蒸濕。熱鬱於腸胃。清濁交混。忽加煩躁。難鳴苦況。法當苦寒泄熱。辛香流氣。滲泄利濕。蓋積滯有形。濕與熱本無形質耳。
川連，黃芩，鬱金，厚朴，豬苓，槐米，秦皮
夏秋痢疾。固是濕熱傷氣。脾胃氣滯。後重裡急不爽。古方香連丸。取其清裡熱。必佐理氣。謂氣行斯濕熱積聚。無容留矣。知母生地。滋陰除熱。治陰分陽亢之火。與痢門濕熱大異。蓋滋則呆滯。氣鈍窒塞。宜乎欲便不出。究竟濕熱留邪仍在。附桂熱燥。又致肛墜。痛如刀割。
理中益氣。東垣成法。僅僅升舉下焦清陽。未能直透腸中。再用大黃重藥。兼知母生地等味。更令傷及下焦。書義謂諸痢久都屬腎傷。小腹墜忌冷。顯然是下症。議用升陽。亦須下治。
人參，茯苓，澤瀉，炙草，防風根，羌活，細辛，生薑，大棗
暑必挾濕。傷在氣分。古稱滯下。此滯字非停滯飲食。言暑濕內侵。腑中流行阻遏而為滯矣。消導升舉溫補。暑邪無有出路。胸痞不飢不食。黏膩未已。而肛門沉墜里結。三焦皆受邪蒸。上下渾如兩截。延為休息痢疾。纏綿展轉。豈旦晚驟愈之病。
淡乾薑，生薑，小川連，人參，枳實
瀉痢兩月。肢高浮腫。高年自屬虛象。但胸脘痞悶。納穀噁心。每利必先腹痛。是夏秋暑熱鬱滯於中。虛體挾邪。焉有補澀可去邪扶正之理。恐交節令變症。明是棘手重症矣。
人參，茯苓，川連，淡乾薑，生白芍，枳實
脈右數左細數。面垢舌燥。白苔點點。肌膚甲錯。左脅動氣。伏暑當秋涼而發。初病如瘧。當從苦辛寒法。里邪熾烈。變為下痢。胃津液劫。陰液大耗。昔賢於熱病受涸。急以救陰為務。苟胃關得蘇。漸以冀安。否則犯喻氏所指客邪內陷。液枯致危之戒矣。
人參，生地，烏梅，炙草，麥冬，木瓜
瀉痢起於長夏。醫謂時令濕熱。胃苓湯芩芍法。固非謬訛。因高年腎陽肝陰先虧。使客氣內擾。阻遏中流。乏砥柱坐鎮。致狂瀾滔天耳。病經兩旬不減。重陰無陽。驗諸神識甚清。其外邪為少。而內損為多。八脈無權。下無收攝。漏卮不已。理必生陽泄。下焦冷。此皆陰陽二氣絕微。治病則夯。治本則宜。非置之不理。實究天人而已。
白話文：
痢疾已持續兩個月。眼睛略微發黃，舌苔白膩，口乾唇燥發紅，腹部脹滿，按壓柔軟，整天小便不通。病人自述肛門阻塞，用力排便卻只能排出少量黏稠的糞便，如果排出稀便，則必定會腹瀉不止。我認為是夏秋季節暑濕內侵導致的痢疾，軒轅黃帝內經稱之為「滯下」，是指氣血運行受阻。引起此病的原因不只是飲食停滯，凡屬六腑（屬陽，以通暢為功能），五臟（屬陽，以儲藏為功能），先瀉後痢，脾臟傳病給腎臟就會逆行，也就是土克水的道理。但必須探究其傳變的原因，是因邪氣、污垢停滯，使腸道不潔，因而下注。病情拖延日久，正氣虛弱。張仲景在《傷寒論》三陰篇中，首次提到腹滿的症狀。脾臟屬陰柔之臟，需用辛溫之藥來宣通、驅除濁邪。但現在大腸小腸阻塞不通，氣機運行不暢，一般的治療方法難以通利腸腑。《內經》說：「二虛一實者治其實，開其一面也。」所以必須溫補陽氣，輔以疏通氣機、驅除停滯的藥物，才能扭轉病情，除此之外別無他法。
處方：附子、生厚朴、木香、製大黃、炒黑大茴香
舌苔白膩，口渴但不想喝水，心腹部發熱，每次腹瀉都腹痛，肛門墜脹，腹瀉不暢，輕微嘔吐，有痰，口味改變，頭部空痛，兩頰發紅。這是穀氣蒸騰與濕邪交合，熱邪鬱積於腸胃，清濁混雜，突然出現煩躁不安，難以排便。應當使用苦寒瀉熱、辛香理氣、滲濕利水的藥物。因為積滯是有形的，而濕熱則無形。
處方：川連、黃芩、鬱金、厚朴、豬苓、槐米、秦皮
夏秋痢疾，確實是濕熱傷氣，脾胃氣滯，下墜里急腹痛，古方香連丸，能清裡熱，必須佐以理氣藥物，因為氣機通暢，濕熱積聚就無處停留。知母、生地黃滋陰清熱，用於治療陰虛陽亢的火熱，與痢疾的濕熱大不相同，因為滋陰會導致呆滯，氣機遲鈍阻塞，所以才會想大便卻排不出來。根本原因是濕熱邪氣仍然存在，附子、桂枝溫熱燥烈，反而會加重肛門墜脹、疼痛如刀割。
理中湯益氣健脾，是李東垣的常用方劑，只能提升下焦清陽，不能直接作用於腸道，再用大黃等峻下之藥，加上知母生地黃等，會更傷及下焦。古籍記載，久痢都屬腎臟受損，小腹墜痛忌諱寒涼，顯然是下焦虛寒的症狀，治療應當升提陽氣，也需要從下焦治療。
處方：人參、茯苓、澤瀉、炙甘草、防風根、羌活、細辛、生薑、大棗
暑熱必定夾雜濕邪，傷及氣分，古稱「滯下」，這裡的「滯」不是指食物停滯，而是暑濕內侵，腑中氣機運行受阻。如果只消導、升舉、溫補，暑邪就無處排洩，胸部痞悶，不想吃東西，黏膩感未除，肛門沉墜，里急後重，三焦都受到邪氣的蒸灼，上下如同兩截，延誤治療就會變成慢性痢疾，反覆發作，豈是短期內就能痊癒的疾病？
處方：淡乾薑、生薑、小川連、人參、枳實
瀉痢兩個月，四肢浮腫，老年人屬於虛證，但胸脘痞悶，食慾不振，噁心，每次腹瀉前都腹痛，這是夏秋暑熱鬱滯於內，虛體夾邪，怎麼能用補澀的方法呢？恐怕是季節交替引起的變證，這是棘手的重症。
處方：人參、茯苓、川連、淡乾薑、生白芍、枳實
脈象右數左細數，面色晦暗，舌燥，白苔上有一些點狀苔，皮膚粗糙，左脅部氣機不暢，伏暑在秋涼時發作，初期症狀像瘧疾，應當使用苦辛寒涼的方法，裡熱熾盛，變成了下痢，胃液被耗傷，陰液大損，古人認為熱病耗傷津液，要緊急救治陰液，如果胃氣恢復了，病情就能逐漸好轉，否則就會應驗喻昌所說的客邪內陷、陰液枯竭致死的預警。
處方：人參、生地黃、烏梅、炙甘草、麥冬、木瓜
瀉痢發生在長夏，醫生說是時令濕熱，用胃苓湯或芩芍法，並非錯誤，但是老年人腎陽和肝陰先已虧虛，使外邪內擾，阻礙氣機運行，缺少像砥柱一樣的支撐，導致病情加重。病情持續二十天沒有減輕，陰盛陽虛，神志清楚，外邪較少，內傷較多，八脈診斷無異常，下焦無收斂功能，如同漏卮一樣不止，治療應當培補陽氣，瀉去下焦寒邪，這是因為陰陽二氣都非常虛弱，治標則用攻伐之法，治本則應調和陰陽，不可置之不理，要從天人合一的角度來治療。