葉天士

《葉天士醫案精華》~ 腫脹 (2)

1. 腫脹

兩年初秋發瘍。脈絡氣血。不為流行。而腹滿重墜。臥則頗安。臍左動氣。臥則尤甚。吐冷沫。常覺冷氣。身麻語塞。肝風日熾。疏泄失職。經以肝病吐涎沫。木侮土位。自多䐜脹。丹溪云。自覺冷者。非真冷也。兩次潰瘍之後。剛燥熱藥。似難進商。議以宣通肝胃為治。有年久恙。貴乎平淡矣。

雲茯苓，三角胡麻，厚橘紅，嫩鉤藤，熟半夏，白旋覆花

脈微而遲。色衰萎黃。蟹為介屬。鹹寒沉降。凡陽氣不足者。食之損陽。其致病之由。自試二次矣。久利久泄。古云無不傷腎。今浮腫漸起自下。是水失火而敗。若非暖下。徒見瀉泄有紅。為脾胃濕熱。必致中滿敗壞。

生茅朮，熟地炭，熟附子，淡乾薑，茯苓，車前子

脈左弦右浮澀。始因脘痛貫脅。繼則腹大高凸。納食減少難進。二便艱澀不爽。此乃有年操持。縈慮太甚。肝木怫鬱。脾土自困。清濁混淆。脹勢乃成。蓋臟真日納。腑陽不運。考古治脹名家。必以通陽為務。若滋陰柔藥。微加桂附。凝陰沍濁。豈是良法。議用局方禹糧丸。

暖其水臟。攻其穢濁。俟有小效。兼進通陽剛補。是為虛症內傷。脹滿治法。至於攻瀉劫奪。都為有形而設。與無形氣傷之症不同也。

禹餘糧丸

今年長夏久熱。熱勝陽氣外泄。水穀運遲。濕自內起。漸漸浮腫。自下及上至於喘咳。不能臥息。都是濁水凝痰。阻遏肺氣下降之司。但小溲不利。太陽亦不通調。此雖陽虛症若腎氣湯中萸地之酸膩。力難下行矣。

茯苓，桂枝木，杏仁，生白芍，乾薑，五味，生牡蠣，澤瀉

向有宿痞。夏至節一陰來復。連次夢遺。遂腹形堅大。二便或通或閉。是時右膝癰腫潰瘍。未必非濕熱留阻經絡所致。診脈左小弱。右緩大。面色清減。鼻準明亮。納食必腹脹愈加。四肢惡冷。熱自里升。甚則衄血牙宣。全是身中氣血交結。固非積聚停水之脹。考古人於脹症以分清氣血為主。

止痛務在宣通。要知攻下皆為通腑。溫補乃護陽以宣通。今者單單腹脹。當以脾胃為病藪。太陰不運。陽明愈鈍。議以緩攻一法。

川桂枝，熟大黃，生白芍，厚朴，枳實，淡生乾薑

患風三月。周身流走作腫。手不能握。足不能履。診其脈。浮大而數。發熱口乾。此陰虛生內熱。熱勝則風生。況風性善行。火熱得之。愈增其勢。傷於筋脈。則縱緩不收。逆於肉理。則攻腫為楚也。

生地，黃芩，黃連，紅花，羌活

左脅有形。漸次腹大。每投攻下泄奪。大便得瀉。脹必少減。繼則仍然不通。頻頻攻下。希圖暫緩。病中脹浮下部。加針刺。以扶水之出。腫消。病仍不去。病患六年。久已斷想此病之愈。要知此病初由肝氣不和。氣聚成瘕。屢發攻瀉。脾胃反傷。古云臍突傷脾。今之所苦。二便欲出。痛如刀刺。蓋氣脹。久下再奪其血。血液枯。氣愈結矣。宣通宜以利竅潤劑。

白話文：

腫脹

兩年前初秋開始長瘡。脈象顯示氣血運行不暢，並非流行性疾病。但腹部卻脹滿沉重，躺下時較為舒服，左腹部臍旁有氣體活動，躺下時更明顯。會吐出冷沫，經常感覺到冷氣，身體麻木，說話困難，肝風日盛，疏泄功能失調。根據以往治療肝病吐涎沫的經驗，肝木克脾土，所以才會出現腹部脹滿。丹溪先生說過，自覺寒冷的，並非真正的寒冷。兩次潰瘍之後，燥熱的藥物似乎難以服用。考慮以疏通肝胃氣機為治療方向，畢竟是多年的舊疾，貴在平和調理。

處方：茯苓、三角胡麻、厚樸、嫩鉤藤、熟半夏、白旋覆花

脈象微弱而遲緩，面色萎黃。螃蟹屬寒涼之物，會沉降，凡是陽氣不足的人吃了會損傷陽氣，患者已親身驗證過兩次了。長期腹瀉會傷腎，現在浮腫從下肢開始出現，這是水液失於溫煦而損壞，如果不溫暖下焦，只會看到瀉下物帶血，這是脾胃濕熱，必然導致腹部脹滿壞死。

處方：生白朮、熟地黃炭、熟附子、淡乾薑、茯苓、車前子

脈象左側弦急，右側浮滑澀滯。起初是胃脘疼痛，牽扯到脅肋，接著腹部膨大隆起，食慾減少，難以進食，大小便不暢。這是多年操勞，思慮過度，肝氣鬱結，脾土受損，清濁混淆，導致腹部脹滿。臟腑功能失調，腑陽不運化。參考古代治療脹滿的名家經驗，必然要以通暢陽氣為主。如果只用滋陰柔性的藥物，稍微加點桂枝、附子，反而會加重陰寒濕濁，豈是好的方法。考慮使用局方禹餘糧丸。

溫暖水臟，攻破穢濁之物，待見效後，再配合通陽溫補的藥物。這是虛症內傷導致的脹滿，治療脹滿，攻瀉的方法適用於有形的實證，對於無形的氣虛內傷則不適用。

處方：禹餘糧丸

今年長夏酷暑，暑熱傷陽，陽氣外泄，水穀運化遲緩，濕邪從內生長，漸漸出現浮腫，從下肢向上蔓延，甚至出現喘咳，不能平臥休息。都是濁水凝聚成痰，阻礙肺氣下降的功能。小便不利，太陽經氣也不通暢。雖然是陽虛，但如果用腎氣湯中茱萸、生地黃等酸寒之物，藥力難以下行。

處方：茯苓、桂枝、杏仁、生白芍、乾薑、五味子、生牡蠣、澤瀉

以前就有胃脘痞滿的病史，夏至節氣一陰來復，連續幾次夢遺，腹部變得堅硬腫大，大小便時通時不通。當時右膝出現癰腫潰瘍，可能就是濕熱停留在經絡所致。脈象左側細弱，右側緩大，面色清瘦，鼻尖明亮，進食後腹部脹滿加重，四肢惡冷，熱氣從內上升，嚴重時會鼻出血、牙齦腫痛，都是體內氣血瘀結所致，並非積聚停水導致的脹滿。古代醫生治療脹滿，主要區分氣血兩方面。

止痛要宣通氣機，要知道攻下法是通利腑氣，溫補是保護陽氣並宣通氣機。現在只是單純的腹部脹滿，應該以脾胃為病位，太陰經氣不運化，陽明經氣更加遲鈍，考慮用緩和攻下的方法。

處方：桂枝、熟大黃、生白芍、厚樸、枳實、淡乾薑

患風病三月，周身遊走性腫脹，手不能握拳，腳不能行走。脈象浮大而數，發熱口乾，這是陰虛生內熱，熱盛則生風，況且風性善於遊走，火熱加劇，則風勢更盛，損傷筋脈，則筋脈鬆弛，逆亂肌肉組織，則腫脹加重。

處方：生地黃、黃芩、黃連、紅花、羌活

左脅有腫塊，腹部逐漸膨大，每次用攻下瀉法的藥物，大便通暢了，脹滿會減輕一些，但接著又脹滿不通，反覆攻下，只是暫時緩解，腹部下部脹滿，加用針刺，幫助水分排出，腫脹消退，但病沒有好。患病六年，早就放棄治癒的念頭了。要知道此病最初是肝氣不和，氣機鬱結形成癥塊，多次攻瀉，反倒傷了脾胃，古人說臍部突出會傷脾，現在痛苦的是，大小便想解卻痛如刀割，這是氣脹，長期攻下又奪取了血液，血液枯竭，氣機更鬱結了。疏通氣機，應該用利竅潤澤的藥物。